腦膜癌病的磁共振成像征象分析

米芳 李小波 張紅鴨 劉鴿 田曉甲 賈宏閣

(第四軍醫大學西京醫院: 1神經內科; 2放射科, 陜西 西安 710032)

·腦腫瘤基礎與臨床研究·

腦膜癌病的磁共振成像征象分析

米芳1李小波1張紅鴨1劉鴿2田曉甲1賈宏閣1*

(第四軍醫大學西京醫院:1神經內科;2放射科, 陜西 西安 710032)

目的探討腦膜癌病的MRI表現，提高對腦膜癌病的影像學認識和診斷水平。方法對67例確診的腦膜癌病患者的MRI平掃及增強影像學資料進行回顧性分析，總結其影像學特點。結果MRI平掃腦膜均未見異常信號，間接征象包括腦轉移瘤11 例，腦室擴大、腦積水8 例；33例行增強檢查后，18例(54.5%)有不同程度的腦膜強化。按腦膜強化的部位，10例顯示軟腦膜型異常強化，5例表現為硬腦膜型強化，3例為全腦膜型強化。按腦膜強化形狀，線形強化9 例，結節型5 例，混合型4例。腦膜強化組與非腦膜強化組腦脊液比較，強化組的腦脊液蛋白和白細胞計數顯著高于非強化組，而糖含量明顯低于非強化組(Plt;0.05)。結論增強MRI在顯示本組腦膜癌病患者軟腦膜-蛛網膜強化方面較為敏感，腦膜結節型或混合型強化是其較具特征的MRI表現，對腦膜癌病有重要的臨床診斷價值。

腦膜癌病; 磁共振成像; 腦膜強化; 腦脊液細胞學

腦膜癌病(meningeal carcinomatosis, MC)亦稱癌性腦膜炎，是腫瘤細胞通過血行轉移或腦脊液播散侵潤腦膜、或鄰近腫瘤直接侵犯腦膜而發生的一種惡性病變，其在實體腫瘤患者中發生率約為4%～15%，是惡性腫瘤致死的重要原因之一[1]。隨著臨床認識和檢查水平的提高、患者存活期的延長，腦膜癌病的發病率呈上升趨勢，早期正確診斷有利于相關治療和預后。目前，腦脊液(cerebrospinal fluid, CSF)細胞學發現癌細胞是確診本病的主要依據，但陽性率較低，常需反復多次腰穿才能查到腫瘤細胞，易延誤診治[2]。近年來，通過磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)對腦膜癌病進行早期診斷具有突出的臨床價值，且無創傷，能多方位多序列成像[3]?；诖?，本研究對腦膜癌病的MRI資料進行回顧性分析，結合文獻報告如下。

對象與方法

一、一般資料

收集2008年11月至2015年5月在第四軍醫大學西京醫院神經內科住院并經腦脊液細胞學確診的MC患者67例進行總結，其中男36例，女31例；年齡15～81歲，平均53.6歲。原發腫瘤來源于肺癌29例、胃癌10例、乳腺癌4例、淋巴瘤3例、結直腸癌3例、胰腺癌2例、肝癌2例、黑色素瘤1例、卵巢癌1例；12例患者未查明原發腫瘤。多數患者臨床表現為不同程度的頭痛(74%)、惡心嘔吐等顱內高壓癥狀，腦膜刺激征陽性30例(45%)，合并顱神經損害22例(33%)，病理癥陽性19例(29%)，視乳頭水腫13例(19%)。

二、方法

使用Siemens 1.5T MRI成像系統，頭顱通道線圈，行軸位、矢狀位、冠狀位T1WI [快速自旋回波(fast spin echo, FSE)：重復時間(repetition time, TR)500 ms，回波時間(echo time, TE)15 ms)] 及T2WI(FSE：TR 3 500 ms, TE 100 ms)平掃，層厚5 mm，層間距1 mm。增強掃描對比劑為釓噴酸葡胺注射液(gadolinium diethylene triaminepenta acetate, Gd-DTPA)，劑量為0.1 mmol/kg體質量，靜脈團注，檢查序列及參數同平掃。

三、分組

選擇我院符合腦膜異常強化判斷標準的住院患者18例歸為腦膜強化組，未見腦膜異常強化的15例歸為非腦膜強化組。

四、 腦膜異常強化類型的判斷標準[4]

1.根據腦膜強化的部位分為3型：①硬腦膜-蛛網膜型，表現為顱骨內板下、大腦鐮或小腦幕線條狀或結節狀強化，不深入腦溝；②軟腦膜-蛛網膜下腔型，表現為腦表面彎曲細線條狀強化，可深入腦溝裂和基底部腦池；③同時有上述兩種強化特征者歸類為全腦膜型。

2.按腦膜強化的形狀也分為3型：①線樣強化，表現為腦膜彌漫或局限性線樣強化，可同時累及硬腦膜、軟腦膜或室管膜；②結節樣強化，即腦膜呈圓形結節樣局灶強化，常位于腦膜表面、蛛網膜下腔或室管膜下；③混合型強化，同時具有上述兩型的表現。

結 果

一、MRI平掃表現

67例患者均未發現腦膜異常信號，其中發現腦實質內異常占位11例(16.4%)，T1WI多為低或略低信號，當由于腫瘤發生出血時，病灶可呈高信號；T2WI呈高信號或與灰質信號相仿，8例有不同程度的腦室擴大、交通性腦積水表現，24例表現為不同程度的腦脫髓鞘病變，19例表現為腦梗塞，余5例未見明顯異常。

二、MRI增強表現

33例行頭顱增強MR檢查的患者中，18例(54.5%)有不同程度的腦膜異常強化(圖1)。①按腦膜強化的部位分：18例腦膜強化患者中10例表現為軟腦膜型強化，占56%；5例表現為硬腦膜型強化，占28%；3例為全腦膜型強化。②按腦膜強化的形態分：線性強化9例，結節型強化5例，混合型強化4例。其中9例線樣增厚型MC 中，有5例合并腦實質內強化病灶，表現為腦實質內結節狀或環狀增強信號，且病灶還可向周圍腦膜延伸呈短條狀腦膜增厚、強化，似“鼠尾”狀。

三、腦膜強化組與非腦膜強化組腦脊液結果比較

強化組腦脊液蛋白含量明顯高于非強化組，而糖含量明顯低于非強化組，兩組間差異有統計學意義(Plt;0.05)，而腦脊液壓力與氯無顯著差異(表1)；腦膜強化組白細胞計數較非強化組高(Plt;0.05)，并且強化組單核細胞比例較高，而淋巴細胞比例較低，但兩組間沒有統計學意義(表2)。

圖1 腦膜癌病的異常腦膜強化表現
Fig 1 Abnormal meningeal reinforcement features of meningeal carcinomatosis
A,B: T1WI enhanced scanning showed continuous, thin, and lineal high signal intensity on the cerebellum and cerebrum surface that could descend into the sulci (arrow); C,D: Abnormal dura-arachnoid enhancement was seen in T1WI enhanced scanni, showing as the continuous, thick, and lineal or diffuse high signal intensity in the cerebral falx, tentorium, sella turcica or skull base without extension into the cortical sulci (arrow); E: Nodular pattern of meningeal reinforcement; F: Meningeal associatied with the brain parenchymal reinforcement as "rat tail sign".

GroupnPressure(mmHg)Protein(g/L)Glu(mmol/L)Cl(mmol/L) Meningealenhancementgroup18245±451．5±0．5a2．0±0．5a109．6±12．4 Meningealunenhancementgroup15256±370．7±0．22．8±0．2115．3±3．4

aPlt;0.05,vsmeningeal unenhancement group.

GroupnCSFWBC(/mm3)ClassificationLymphocyte(%)Monocytes(%)Tumourcells(%) Meningealenhancementgroup1835±26b34．9±13．547．5±13．49．5±6．4 Meningealunenhancementgroup1527±1548．6±17．132．7±13．79．1±9．5

bPlt;0.05,vsmeningeal unenhancement group.

討 論

腦膜癌病在沒有合并腦實質轉移時，主要沿腦膜血管侵潤，呈彌漫性分布，且病變組織與鄰近腦脊液無明顯對比，因此MRI平掃很難發現腦膜異常。文獻報道[5,6]，MC在MRI平掃上陽性征象并不多，主要表現為腦溝消失、側腦室增大、交通性腦積水等間接征象。由于癌細胞及癌組織在腦和脊髓的蛛網膜下腔呈彌漫性侵潤，轉移到腦膜后可引發局部炎性反應，影響腦脊液循環，導致顱高壓綜合癥，腦室系統可輕度或中度擴大[7]。本組67例患者常規MRI 掃描中的T1WI、T2WI 均未發現腦膜異常信號，11例(16.4%)患者發現腦轉移瘤，僅在8例(11.9%)患者中見到雙側腦室增大、交通性腦積水等非特異性表現。

MRI平掃常常不能發現腦膜病變的存在而易漏診，或僅見腦膜增厚而未予以重視，而通過MR增強掃描可以發現腦膜改變，對MC的診斷具有突出的臨床價值。Mateo等[8]報道 ，經病理證實的腦膜癌病患者中，有2/3頭顱MRI增強有陽性發現。腦膜癌病可以單獨累及硬腦膜-蛛網膜或軟腦膜-蛛網膜，也可兩者同時受累。國外文獻報道[4]，大部分MC主要表現為硬腦膜-蛛網膜廣泛強化，大腦鐮和小腦幕常明顯強化，小部分表現為軟腦膜-蛛網膜下腔強化，而全腦膜強化較少。但本組18例強化患者中，軟腦膜型強化較多，占1/2，只有5例表現為硬腦膜型強化。軟腦膜型強化的機制可能為腫瘤細胞主要通過“脈絡膜叢-腦脊液”途經播散，或由硬腦膜直接侵犯軟腦膜所致[9]。軟腦膜緊貼腦表面，并深入腦溝、腦池 ，腦實質或蛛網膜下腔發生病變，均可能導致軟腦膜的異常強化。而往往由于軟腦膜較薄、強化部位沒有硬腦膜那么明顯，更容易被我們忽略或漏診，因此，我們在診斷MC時，應更加重視分析軟腦膜的強化特征對MC的重要診斷價值。

增強掃描不僅能區分腦膜受累的類型，還能檢出腦實質內有無病灶，按腦膜強化的形狀，本組18例增強患者中結節型強化5例、線狀增厚型9例、混合型4例，同時9例線樣增厚型MC中，有5例合并腦實質內強化病灶，表現為結節狀或環行強化。本研究中腦膜結節型或混合型強化是MC患者較具特征性的表現，國內李軍東等[10]也強調了此種強化對診斷MC有重要價值。

MC這種特有的腦膜強化表現可以與顱內的其他疾病相鑒別。結核性腦膜炎的腦膜強化主要顯示腦池、腦溝、腦血管周圍的彌漫性線樣強化影，尤以基底池及環池周圍異常強化，一般不會出現結節型強化，雖然結核桿菌有時可以在顱底形成結核球而出現類似結節型強化，但這種結核瘤一般只出現在顱底而不會出現在腦凸面腦膜或室管膜下，結合實驗室檢查及有無發熱病史則更利于鑒別[11]；其他疾病如顱內感染(細菌、真菌及腦膿腫等)、結節病、低顱壓、頭顱外傷、顱腦術后等，腦膜也均出現線樣增厚型強化，無結節型強化出現。故有無結節型強化是區分MC與其他疾病的重要標志。

腫瘤侵犯腦膜后可能通過若干途徑進入腦脊液，包括經腦膜小血管直接轉移到腦脊液，先侵犯硬腦膜后再逐漸生長進入腦脊液，自腦表面的轉移病灶上脫落到腦脊液，以及沿神經根生長進入腦脊液等[12]。腦膜癌病時，腦脊液壓力常增高，外觀多呈清亮，常規生化多數異常，蛋白含量輕、中度升高，葡萄糖多降低。白細胞計數多呈輕度升高，細胞分類以單核細胞為主。本組患者的CSF結果基本符合上述特征，且腦膜強化組的CSF蛋白含量與白細胞計數量更更高，糖含低，提示其炎性反應可能更嚴重，是否影響MC患者的臨床癥狀、對治療的反應及預后，尚需我們進一步的研究。

總之，增強MRI檢查增加了MC的診斷陽性率，MC患者軟腦膜-蛛網膜型強化可能更多見，腦膜結節型或混合性強化是MC患者較具特征性的表現，且有腦膜強化的患者其CSF蛋白含量及白細胞計數較高、糖較低。因此臨床上出現高顱壓癥狀的患者，在行腦脊液檢查之前，MRI上出現結節型或混合型腦膜強化或線樣增厚型腦膜強化合并腦實質內強化病灶時，尤其是有腫瘤病史患者，高度提示MC的發生。在確診腦膜癌病后，MR增強掃描不僅可以為治療提供準確的病變范圍,也可以評估對治療的反應和作為治療后的隨訪手段[13]。

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3Chamberlain MC, Johnston SK. Neoplastic meningitis: survival as a function of cerebrospinal fluid cytology [J]. Cancer, 2009, 115(9): 1941-1946.

4Meltzer CC, Fukui MB, Kanal E, et al. MR imaging of the meninges. Part I: Normal anatomic features and nonneoplastic disease [J]. Radiology, 1996, 201(2): 297-308.

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8Mateo I, Lorenzo V, Mufioz A, et a1. Meningeal carcinomatosis in a dog: magnetic resonance imaging features and pathological correlation [J]. J Small Anim Pract, 2010, 51(1): 43-48.

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10 李軍東, 張輝, 徐成, 等. 腦膜癌病的磁共振成像征象分析 [J]. 中國藥物與臨床, 2013, 13(8): 1048-1049.

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13 Clarke MD JL, Perez HR, Jacks LM, et al. Leptomeningeal metastases in the MRI era [J]. Neurology, 2010, 74(18): 1449-1454.

MRimagingfeaturesofmeningealcarcinomatosis

MIFang1,LIXiaobo1,ZHANGHongya1,LIUGe2,TIANXiaojia1,JIAHongge1

1DepartmentofNeurology;2DepartmentofRadiology,XijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi'an710032, China

ObjectiveTo investigate the MR imaging features of meningeal carcinomatosis, and to improve the ability in understanding and diagnosing meningeal carcinomatosis in MR findings.MethodsThe MRI data of 67 patients with meningeal carcinomatosis confirmed were analyzed retrospectively.ResultsConventional imaging showed no evident meningeal abnormalites.The indirect signs included intracranial metastatic tumor (n=11), ventriculomegaly and hydrocephalus (n=8). After enhancement scanning of 33 patients, 18 cases (54.5%) showed different degrees of meningeal reinforcement.The abnormal meningeal enhancement was seen at pia-subarachnoid space in 10 cases, at abnormal dura-arachnoid in 5 cases and all sides in 3 cases. The enhancement took the form of linear pattern in 9 cases, nodular pattern in 5 cases and mixed pattern in 4 cases.The group of meningeal enhancement had a significantly higher cerebrospinal fluid protein and white blood cell count compared with the group of meningeal unenhancement, and the sugar content was lower than that of the group of unenhancement (Plt;0.05).ConclusionEnhanced MRI is very sensitive to detect pia-subarachnoid space.It can well demonstrate the morphological and pathological evidence of abnormal enhanced meninges. The abnormal meningeal nodular pattern or mixed pattern is the characteristic imaging for the diagnosis of MC, which has an important clinical diagnostic value for meningeal carcinomatosis.

Meningeal carcinomatosis; Magnetic resonance imaging; Meningeal enhancement; Cerebrospinal fluid cytology

1671-2897(2016)15-017-04

R 739.45

A

國家自然科學基金資助項目(81171181)

米芳，碩士研究生，E-mail：mifang1228@163.com

*通訊作者：賈宏閣，教授、主任醫師，碩士生導師，E-mail：jiahg@fmmu.edu.cn

2015-10-25；

2015-12-20)