食管固有肌層腫瘤經內鏡行粘膜下隧道腫瘤切除術的護理

金春燕

摘要：目的 探討內鏡下粘膜隧道腫瘤切除術（STER，submucosal tunnel endoscopic resection）治療食管固有基層腫瘤的護理。方法 分析2013年6月～2014年10月在我科行STER術的25例患者的臨床資料，總結其護理方法及要點。結果 術后24例無術后并發癥，僅1例出現了皮下氣腫，經過及時治療，全部順利出院。結論 充分的術前準備及精心的術后護理對STER術的順利進行及術后恢復有著重要的作用。

關鍵詞：固有肌層腫瘤；內鏡粘膜下隧道切除術；護理

食管固有肌層黏膜下腫瘤（Submucosal Tumors，SMTs）包括間質瘤和平滑肌瘤，因腫瘤其位置較深，常采用外科手術切除，但創傷大，費用高，恢復期長。隨著內鏡技術的發展，上消化道粘膜下腫瘤的治療有了進一步的提高。粘膜下隧道內鏡切除術（STER，submucosal tunnel endoscopic resection）[1]，適用于上消化道的黏膜下腫瘤的切除，使粘膜的破損口與瘤體創面造成錯位，防止瘤體基底創面穿孔后引起腔外感染。手術創傷小、恢復快、住院時間短，體現了微創治療的優越性。我科25例食管SMTs患者行了STER術，現將護理進行總結。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年6月～2014年10月我科行STER術的25例患者，男性16例，女性9例，年齡38～65歲；14例間質瘤，11例平滑肌瘤。行超聲內鏡和CT檢查診斷為食管SMT患者，在全麻下行STER術。術前常規檢查，做好術前宣教及指導工作，擇期手術。

1.2方法 操作前做好病情評估及內鏡器械的準備，患者取左側臥位。①內鏡尋找到腫瘤并準確定位；②在距腫瘤口側約3～5 cm建立黏膜下隧道，顯露腫瘤；③內鏡直視下完整分離并切除腫瘤，用熱鉗處理瘤體創面及隧道內血管；④觀察5～10 min后確認隧道內沒有活動性出血，取出瘤體， 用止血夾由遠至近逐步完全封閉隧道口。

2 結果

25例患者均順利完成STER術，一次性切除率達到100%，僅1例患者發生皮下氣腫，經過中濃度吸氧1 d后，皮下氣腫消失。手術過程為30～65 min，住院天數為6～9 d。

3 圍術期護理

3.1術前護理

3.1.1心理護理 患者易出現焦慮、緊張、抑郁、恐懼等心理反應[2]，擔心手術的治療效果及術后并發癥的發生。護理人員要理解患者及家屬的心理反應，詳細介紹STER術的注意事項，和患者及家屬進行有效的溝通[3]，講解手術的安全性、操作過程及成功案例，消除緊張不安的心理。

3.1.2術前準備

3.1.2.1患者準備 行超聲內鏡和胸部CT檢查確診為食管固有肌層的腫瘤，確定手術后向患者及家屬講解手術的利弊，待同意后簽定手術同意書。了解患者既往重要病史及藥物過敏史，完善常規術前檢查，排除手術禁忌癥。

3.1.2.2護士準備 術前1 d向患者行宣教及指導：①憑手術通知單核對患者信息及手術名稱；②囑患者禁食8 h禁飲4 h，如長期服用高血壓藥物，囑術晨常規執行；③貼身穿患者服，去除身上所有飾品；④告之術后注意事項及臥床休息的重要性，備床上大小便用具；⑤術晨于患者右手置留置針一枚，以便術中麻醉用藥及術后治療用藥。

3.2術中護理 2名護理人員，1名直接與手術醫生配合，另1名負責器械傳送、清理及病情觀察?；颊呷∽髠任?，保持呼吸道通暢，手術過程中要做好監護及病情觀察，密切觀察患者面色、生命體征及有無頭頸部皮下氣腫，檢查靜脈通路是否通暢，電極板接觸是否良好。

3.3術后護理

3.3.1一般護理 術畢回病房后，抬高床頭20°～30°取半臥位，減少胃食管反流引起的傷口處的刺激[4]。囑患者臥床休息24 h，督促床上翻身。囑其禁飲禁食，禁食期間，協助患者做好口腔的清潔與護理工作。

3.3.2生命體征的觀察 做好周密的病情觀察與護理，觀察生命體征的變化，有無嘔血黑便、痰中帶血現象，觸摸頸胸部有無皮下氣腫的發生。遵醫囑予雙鼻式吸氧2～3 L/min，予質子泵抑制劑、止血藥物及營養支持治療。

3.3.3并發癥的觀察與護理

3.3.3.1皮下氣腫 本組出現1例，皮下和縱膈氣腫是內鏡隧道手術的最常見并發癥[5]。主要表現為面部、頸部、胸壁等氣腫，應密切觀察患者頸胸部有無捻發音，如患者呼吸平穩，血氧飽和度>95%，無需特殊處理，2～3 d后氣腫自行消失。

3.3.3.2疼痛 8例患者出現了胸骨后疼痛，3例疼痛評分均為1分能忍受；5例評分為3分，使用了鹽酸曲馬多止痛藥后緩解。觀察疼痛的部位、性質及程度，告知疼痛的原因，囑患者半臥位，利于膈肌下降，減輕傷口的張力，減少胃食管的反流，盡量采取腹式呼吸，降低胸廓活動牽拉食管。

3.3.3.3氣胸 無氣胸發生。如發生氣胸，應立即在超聲引導下行胸腔閉式引流，監測血氧飽和度，觀察引流管的通暢情況及引流液的情況。

3.3.3.4穿孔和出血 用專用刀切開組織時，刀和組織受患者的心跳、呼吸等自然運動的影響，不能絕對固定，可能會導致穿孔和出血。食管黏膜下血管比較豐富，隧道建立后可見少量滲血，應隨時沖洗創面，對于創面出血點，要及時予電凝止血。術后若患者有嘔血，應考慮創面出血的可能，要及時予鏡下止血治療。此組中無穿孔及出血的發生。

3.3.3.5感染 術前準備不充分，術中不注意無菌操作均會引起術后的感染。如術前殘留食物較多，可行胃腸減壓。術中注意無菌操作，術后觀察體溫的變化。本組中有1例體溫為38.4℃，予抗感染治療后體溫正常。

3.4健康宣教 術后指導患者禁食1 d，告知其重要性。第2 d如無出血及胸悶不適，可給予溫涼無刺激性流質，慢慢過渡到半流飲食，如稀飯、爛面條易消化飲食，2 w后可進普通軟食，避免辛辣、刺激、過燙及粗纖維食物。避免劇烈運動，近期避免雙上肢過渡外展、頭過伸等大幅度活動，避免牽拉食管而引起鈦夾脫落、食管穿孔等并發癥發生。指導患者出院后按醫囑服藥，如有嘔血黑便等不適癥狀及時到醫院就診。

4 體會

STER術是一種新型的內鏡技術，對醫生及護士的要求高，術前應加強手術相關方面知識的宣教，講解成功患者的例子，加強患者的術前準備及術中配合，術后密切觀察病情變化，認真聽取患者的不適主訴，及時發現并發癥的先兆，提高治療效果。良好的護理方法可以提高護理服務質量，從而提高護理滿意度。

參考文獻：

[1]徐美東，姚禮慶，周平紅，等.經黏膜下隧道內鏡腫瘤切除術治療源于固有肌層的上消化道黏膜下腫瘤初探[J].中華消化內鏡雜志，2011，28（11）：606-610.

[2]肖世莉.經口內鏡下肌切開術患者心理狀況分析與護理對策[J]. 現代醫藥衛生，2014，30（4）：600-601.

[3]邱曉玨，桂春偉，李建.經口內鏡下食管環形肌切開術治療賁門失遲緩癥患者的圍術期護理[J].中華現代護理雜志，2012，18（33）：4024-4026.

[4]石秀菊，路英菊，劉國榮.內鏡經黏膜下隧道腫瘤切除術治療食管固有肌層腫瘤并發癥的觀察及護理[J].護士進修雜志，2014（14）：1286-1288.

[5]任重，鐘蕓詩，周平紅，等.經口內鏡肌切開術治療賁門失遲緩癥并發癥的及其防范探討[J].中華消化內鏡雜志，2011，28（11）：615-618.

編輯/蔡睿琳