青島：門診統籌，邁出守門人的第一步

■文·圖／本刊記者　鄒萃

青島：門診統籌，邁出守門人的第一步

■文·圖／本刊記者鄒萃

家庭醫生簽約服務，這個被視為解決“看病難、看病貴”難題并引導就醫秩序的醫改途徑，在近幾年成為全國各地基層社區醫療實踐，被寄予厚望可反響平平。要么一度計劃卡殼，要么簽約率不高，要么管理服務跟不上，“有名無實”讓家庭醫生簽約服務屢遭社會非議。而在青島，家庭醫生簽約卻穩步推進。青島市南區，有一家名為健聯醫院的醫保社區定點醫療機構，連續幾年受到居民熱捧，簽約火爆，甚至逼近自身的最大服務負荷，很多市民慕名前去都“求而不得”，這紙合約到底有多少“含金量”？吸引老百姓前往社區醫療機構的主要原因是什么？記者帶著諸多疑問前往一探究竟。

門診統籌需簽約家庭醫生

“我已經定點簽約在這里七八年了，熟悉也信任這里的醫生，我原本也想讓全家人都簽約在這里，可是太難了，一直沒簽上?！?月6日，記者來到位于青島市燕兒島路的健聯醫院，一進門便碰上了剛看完病的張女士。

張女士家住燕兒島路22號院，與健聯醫院僅一街之隔，“為什么選擇在這里簽約，除了離家近、看病方便之外，當然更重要的原因是看病的費用可以報銷啦！我在社區醫療機構簽約家庭醫生后，就可以享受青島市社會醫療保險的門診統籌待遇，這可比去大醫院看門診劃算多了?！睆埮侩S即向記者出示了當日的門診收費發票。她掛了婦科，醫生為其診療后開了黨參、炒白術、黃芪、當歸、三七粉、仙鶴草等中藥，共6天的量，合計花費了213.7元，醫保報銷149.7元，自付僅64元。

“而且，在這里看病感覺也不一樣?！睆埮靠烊丝煺Z，說起了她前兩天看病的一番經歷。原來，幾天前，她因為需要做婦科B超檢查，跑了一趟青島大學附屬醫院，“醫院門前車水馬龍，診室間人頭攢動，嘈雜不堪，掛號、就診、檢查都要排隊，加上天氣熱的緣故，大家都很煩躁。但在這里就不同了，環境熟悉，醫生貼心，彼此還相識，感覺舒服多了。要不是這里有些檢查項目不能做，我是真不愿意跑大醫院??！”

“家庭醫生制度，也就是國外所稱全科醫生制度，實際就是居民健康的守門人制度，居民與社區醫生簽約是守門人制度的基本要求。青島市早在2007年就出臺文件試行‘家庭醫生聯系人’制度，之所以在家庭醫生后面加了‘聯系人’3個字，主要是因為具備家庭醫生資質的大夫太少，當時無論是專業技能還是服務理念，都與真正意義上的家庭醫生尚有距離?！鼻鄭u市社會保險事業局護理保險與定點社區管理處副調研員林君麗說。

為了吸引參保人員簽約，青島當時的家庭醫生聯系人制度還賦予簽約人員一系列優惠，包括去大醫院轉診優惠、社區醫療機構承擔健康管理職責、門診大病定點社區報銷優惠等等。目的就在于能通過醫保支付杠桿，引導老百姓“小病進社區”?！暗驗槲覈F行醫保制度以保大病為主，缺少定向購買初級診療服務的政策和基金，社區醫療機構尚需大力扶持?！绷志惛嬖V記者。

據了解，青島市自2006年起，便通過政策引導逐步將門診大病、家庭病床、老年醫療護理等醫保業務向社區醫療機構分流，向社區注入醫?；?。2007年起又先后實施了居民醫保門診統籌和職工醫保門診統籌試點，門診統籌基金開始定向注入社區定點醫保機構。2014年青島出臺的《關于進一步完善青島市基本醫療保險門診統籌經辦管理有關問題的通知》，進一步強調了門診統籌須與社區醫療機構的家庭醫生實行定點簽約管理，同時將簽約機制由城鎮推廣到廣大農村。通過這些措施，醫保為社區醫療機構帶來的業務收入由最初的每年幾百萬元逐步增加到十多億元，大大促進了社區醫療機構的發展。

“可以說，推行門診統籌為家庭醫生簽約提供了條件，當然也成為居民與家庭醫生最好的簽約契機?！鼻鄭u市社保局醫療保險門診與慢性病管理處處長馬青認為。

根據規定，參保人與社區醫療機構的家庭醫生簽訂“門診統籌醫療服務協議”后，可享受門診統籌支付待遇。職工醫保參保人員，基金支付比例為60%，一個年度內最高支付1120元；居民醫保參保人員，一檔繳費的成年居民支付比例為50%，一個年度內最高支付720元；二檔繳費的成年居民及少年兒童支付比例為40%，一個年度內最高支付300元；大學生支付比例為70%，暫不設最高支付限額。職工和居民醫保參保人使用基本藥物發生的醫療費用，支付比例提高10個百分點。

同時，青島對社區定點醫療機構實行按人頭限額包干、超支不補的結算管理辦法。目前包干標準為：退休人員每人每年420元，在職職工每人每年260元，一檔繳費居民每人每年150元，二檔繳費居民、少年兒童、大學生每人每年50元。對社區醫療機構而言，簽約越多，獲得的醫?；鸢深~度越高，調劑空間也就越大。社區醫療機構需要在總的包干額度內，主動控費，合理診療，使得醫?；鹬Ц缎б孀畲蠡?。

在青島市社會保險事業局原調研員姜日進看來，醫保按社區醫療機構定點人數包干支付基金，能夠避免所謂“漏斗”和“蟻穴”的問題，還能夠革除醫療機構通過過度醫療來增加收入的痼疾，促使其通過提高醫療質量和服務水平來吸引參保人定點簽約，增加包干總量；通過加強對參保人的疾病預防、慢性病干預等健康管理減少疾病發生和費用支出，節省包干資金。

“開放式”的守門人制度

“目前，青島對社區定點醫療機構有著一個完全開放的進入機制，引進社會力量，公立民營一視同仁，充分競爭，提供社區醫療服務，吸引更多的人簽約社區家庭醫生?！瘪R青說。

據了解，2006年之前，青島市區只有幾十家社區醫療機構，大部分是公立醫院的門診部，目前已有890家社區醫療機構，其中500多家都是由社會力量舉辦的，已初步形成了覆蓋各居民區的社區醫療服務網絡。

在6月底剛剛印發的《青島市人力資源和社會保障局社會醫療保險社區定點醫療機構協議管理辦法(試行)》中，記者便從中讀出以上深意，“社區定點醫療機構協議管理堅持以下原則：方便就醫、滿足需要；公平公正、公開透明；市場競爭、誠實守信；強化監管、能進能出?！?/p>

林君麗告訴記者，申請定點的醫療機構只需要滿足取得衛計、工商等部門相關證照，業務用房建筑面積不少于200平方米，至少配備2名家庭醫生、2名執業護士等條件，便可簽訂定點醫療服務協議。

而要成為社區家庭醫生，需具備三項條件：取得執業醫師資格，從業經歷5年以上；取得臨床醫學碩士和博士學位的，執業應滿2年。執業范圍為內科專業、中醫專業、全科醫學專業，或經全科醫師培訓合格的其他專業。年齡在70周歲以下。而且為保證服務質量，社區家庭醫生只能在備案醫療機構從事醫保服務。每名家庭醫生簽約人數不得超過3000人。

因此，要取得居民信賴，吸引他們前來簽約，各個社區醫療機構都會使出“看家本領”，想方設法勸說居民簽約。但這其中，醫療服務質量是“制勝關鍵”。

“我們是一家民營醫療機構，目前有近1.3萬人在這里簽約就診，日均門診量200多人次，醫院共有38名醫務人員，其中9名是家庭醫生?！苯÷撫t院院長于真告訴記者?！凹彝メt生服務簽約機制讓我們看到了社區醫療機構的發展希望，我們也想法設法提高技術和服務，留住病人。一方面，我們聘請了青島三級醫院的各科著名專家定期輪流坐診，醫療水平有了保證；另一方面我們一直秉持開設醫療機構并不是單純的商業經營的信念，要求醫務工作者醫術與醫德兼備，要有親和力，主動去了解老百姓的需求，做他們的醫療服務貼心人?！睆那鄭u市市立醫院退休，現在健聯醫院內分泌科坐診的李華醫生告訴記者：“我來這里4年了，管理規范、立足長遠是健聯的理念，我干得順心，患者也舒心?！?/p>

那社區醫療機構會不會為賺錢減少服務？記者提出疑問，馬青說，這就是青島為何允許參保人自由選擇社區定點機構和簽約醫生的原因，一旦社區醫療機構服務不好，參保人就可以選擇不簽約，這種以市場需求為導向的機制，可以有效提高社區醫療機構的服務效率，也能使其成為保障參保人初級醫療并擔負起參保人健康管理責任的守門人。當然，自由選擇的前提是只能選擇一家社區醫療機構作為本人的普通門診定點，這不僅是為了規范就醫秩序，為首診和轉診制度打好基礎，同時也為了能提供連續的就醫診療服務。

簽約服務內涵尚需拓展

根據青島市社保局的統計，截至2016年6月末，青島在職職工和退休人員的參保人數共322.2萬人，簽約人數為185.5萬，簽約率達到57.5%。城鄉居民的參保人數共478.9萬，簽約人數為342萬，簽約率為71.4%。

馬青告訴記者：“這些年來，為了提高社區基層醫療機構的診療服務水平，我們還探索建立了集中檢驗中心，定點社區可以將簽約參保人的化驗檢查由區域檢驗中心完成，方便了居民，減輕了社區的壓力，保證了檢驗的準確性。下一步還準備建立慢性病會診中心、影像中心等。我們目前只是通過簽約家庭醫生享受門診統籌待遇這項政策，將居民引導到社區，實現了參保人員在基層的門診醫療費用即時結算，可以保證居民門診的基本醫療需求，但是距離真正意義上的守門人制度還有很大差距?！?/p>

“舉例說，家庭醫生首先要把簽約人的基本情況摸清楚，根據疾病的輕重緩急將人群進行分類，區分健康、慢性病高危、慢性病、重大疾病等等，并分門別類制定健康管理規劃，有針對性地開展預防和治療工作，提高健康管理的效率。健康人群只需做一般查體即可，慢性病高危人群即父母有家族遺傳史的，就得及時進行生活方式和體育鍛煉方面的健康教育，而已經確診為高血壓、高血脂等慢性病的，除了必要的藥物治療，還需要健康生活指導，定期隨訪?！?/p>

但馬青也表示，這些醫療服務內容的制定需要衛計部門的支持，包括建立慢性病的診療規范以及對服務內容的后續考核。醫保要考慮的則是如何支付這些醫療服務內容，如何促進自身從病后的治療支付向病前的健康管理服務與治療支付并重轉型發展。因此，簽約服務費內涵究竟是什么，簽約服務包應該包括什么內容，社區醫療機構是否服務到位，服務如何考核，這是未來需要醫保和衛計部門聯合起來做的事情。

不過記者了解到，青島已經逐步對此有了考慮。5月31日，青島市人社局和衛計委聯合下發了《青島市高血壓醫保慢病管理試點方案》，旨在依托基層衛生服務機構，對高血壓患者進行分級分類健康管理，提高干預效果，降低腦卒中發生率。同時，根據試點開展情況，積極推進社區定點醫療機構醫保慢病支付制度改革，逐步建立按人頭、病種相結合的復合付費機制和有信息化支撐的簽約服務考核激勵機制。而且還將利用基本公共衛生考核成果，將高血壓知曉率、控制率、達標率納入績效考核，并將績效考核結果與醫保資金撥付掛鉤。

“未來青島的理念是，要以基層醫療機構為管理平臺，以普通門診醫療保障為依托，堅持醫療保障與社區公共衛生相結合，實行定點簽約管理辦法，為參保人提供基本醫療服務，逐步建立起包括家庭醫生、社區首診、雙向轉診、健康與慢性病管理等內容的守門人制度?！瘪R青最后說?！?/p>