家庭醫生簽約服務之困

■文／陳姍　仇雨臨

家庭醫生簽約服務之困

■文／陳姍仇雨臨

2016年6月6日，國務院醫改辦發布《關于印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知》，旨在提高家庭醫生的簽約服務覆蓋面和水平；2016年7月5日，人社部發布《關于積極推動醫療、醫保、醫藥聯動改革的指導意見》，提出要以“分級診療制度建設為突破口，配合有關部門加快醫療服務體系改革，推行家庭醫生簽約服務，提升基層醫療機構服務能力，穩步推進醫療衛生資源優化配置”。家庭醫生的簽約服務與分級診療制度改革齊頭并進，成為醫療服務體系改革的重點。

試點現狀尷尬

自2011年全科醫生試點推行以來，各地展開了多種形式的簽約服務試點，北京、上海、武漢、深圳、青島等城市開展了家庭醫生簽約服務。在簽約方面，大多數試點地區采取個人自愿簽約的方式，北京地區采用社區批量簽約形式；在服務方面，家庭醫生的服務內容仍然停留在開藥等治療服務，健康管理、健康教育等預防服務較少；在組織方面，多數試點地區采用家庭醫生單獨簽約，北京、上海地區推出家庭醫生團隊，由全科醫生、社區護士、公共衛生醫師組成，分工協作，提升工作效能。目前試點地區推行家庭醫生簽約制的過程中主要存在以下問題：

家庭醫生的供給數量不足。根據國家衛生計生委統計數據顯示，截至2015年底，我國培訓合格的全科醫生共有18.9萬人，占全部醫生總數的比例僅為6.6%，與國務院下發的《關于建立全科醫生制度的指導意見》中所要求“城鄉每萬名居民有2—3名合格的全科醫生”的標準相距甚遠。家庭醫生的數量不足，直接導致服務供給缺失，家庭醫生無法提供主動就診服務或上門服務。

家庭醫生的供給結構單一。北京、上海、深圳地區的家庭醫生簽約試點均以社區衛生服務機構為依托，供給結構仍以公共部門為主，未引入其他非營利性醫療機構的參與。試點的措施僅局限在簽約服務、團隊協作等環節，沒有觸及轉診、控費等基層醫療機構改革的深層次內容。

家庭醫生的需求不高。大多數試點地區均采用自愿簽約的方式推進，居民調查的結果顯示，部分社區內每位家庭醫生負責300—500人，與英國每位家庭醫生通常負責1800—3200人的規模相距甚遠。影響居民對家庭醫生需求的因素主要包括主觀認知與經濟約束兩個方面。在主觀認知方面，居民對基層醫療機構的技術水平存在疑慮，在習慣于自由就醫的條件下，很難改為自愿到基層醫療機構首診的方式；在經濟約束方面，三級醫院頻繁推出預約門診等便民服務后，基層醫療機構差別補償的吸引力減弱。

家庭醫生的激勵約束機制是制約其發展的關鍵因素，若要在家庭醫生的試點上形成突破，必須依靠基層醫療體系的全面改革來配合，根本上還是要改善醫藥衛生市場中的信息不對稱與代理問題。

國際經驗借鑒

阿羅在1963年首次提出了衛生服務市場中的“信息的市場不完善性”，隨后衛生經濟學作為一門獨立學科廣泛探討了醫療服務提供者——患者交易中存在的信息不對稱和代理關系。信息不對稱主要體現在醫患雙方對疾病狀況、醫療服務數量及質量、醫療價格的信息存在不完全了解的情況，將會引發逆向選擇問題；代理關系的關鍵點在于委托人（患者）如何確定和保證代理人（醫生）的行為符合委托人的最大利益，風險點在于供給誘導需求的行為。

各國全科醫生的職責與管理

從負面影響考慮，信息不對稱將會影響醫療服務的可及性，代理關系則會導致醫療資源的浪費。各國政府通過家庭醫生這個媒介，引入社區覆蓋、分級診療的機制，調節醫療資源的分配布局，提升初級衛生保健的可及性；發揮家庭醫生在服務網絡方面的“守門”功能，調控醫療費用。

引入市場機制，維持家庭醫生的供求均衡。無論是施行國家衛生保健計劃的英國、社會保險體制的德國，還是實行混合體系的美國，全科醫生均在私人診所或非營利組織開業。市場機制的引入，特別是非營利性組織的參加，能夠以競爭的方式確定供求數量與供求價格的均衡點。當足夠數量的居民能夠通過家庭醫生的競爭性行為得知合理的收費標準以及合適的服務數量時，居民就成為對價格差別敏感的購買者，這將極大地緩解醫生與患者之間的信息不對稱問題，從而促使家庭醫生以市場均衡價格提供服務，推動初級衛生保健體系的良好運行。

設置轉診職能，通過健康管理控制醫療費用。英國、加拿大明確了全科醫生的守門職責，他們的工作通常是處理常見病以及將患者轉診到醫院接受更專業的治療。德國的全科醫生沒有正式的守門人作用，但在2004年，疾病保險基金被要求為其成員提供一項選擇，即加入一個“家庭醫生保健模式”，為服從收人規則的人發放獎金。美國的管理保健方案中，服務點計劃（POS）、健康維護組織（HMO）均設置守門人職責，如果未經主管醫生同意，那么管理保健方案將不為這些服務付費，參與者個人要對這些未經批準的服務付費；優惠服務提供者組織（PPO）未設置守門人，但建立一個服務網絡，對參與者選擇服務網絡內的醫療服務提供額外的財務激勵。

設計費用補償，合理控制醫生代理行為。英國、美國對于全科醫生的支付均采用按人頭付費的方式，德國的門診醫生是按照每個時間段的費用以及每個醫療程序的費用加總后支付的。為了控制費用，疾病保險基金每年與各地的醫生協會談判磋商以確定支付總額。加拿大的醫生收費是根據醫生組織與省級政府協商而定的，同時附有對總費用的限制措施。上述費用補償方式，能夠消除傳統的按服務項目付費體系中醫生慣于提供的不合理的醫護行為，能夠改善醫生不正當的代理問題。

英國、加拿大在初級衛生保健領域進行資源傾斜，患者獲得基本衛生服務和急診服務相對容易，但?？品談t不然，需要排長隊，等候時間很長，同時對新技術的利用也進行限制。相比較而言，美國、德國的衛生總費用攀升則更令人擔憂。各國實踐比較后可以得出的結論是：以強大的初級醫療 ( 包括家庭醫療服務) 為基礎的醫療系統是最具效率、最公平、成本效益比最優的醫療模式。

政府在干預衛生領域時首先必須明確政策目標，若以初級衛生保健為政策重點，全科醫生的引入對于增加基本衛生服務的可及性以及控制衛生服務費用具有明顯的潛力。

如何破題

國家衛計委網站公布數據顯示，截至2015年9月，全國2032家三級醫院接待門診1.19億人次；與此形成鮮明反差的是，34522家社區衛生服務中心僅接待5602萬人次。家庭醫生的試點，并未改變居民前往三級醫院門診的就醫習慣。

家庭醫生制度的破題，要以提升初級醫療的利用率為首要目標，以城鄉居民的基本醫療需求為出發點，綜合運用競爭、轉診、認證等手段，優化以家庭醫生為主的基層醫療服務供給的數量和質量。

根據上海市就醫居民簽約家庭醫生意愿的調查結果，影響居民需求的首要因素是簽約之后的收益如何，其次是在簽約社區醫療機構就醫的擔心、在家庭醫生處就醫的擔心、對家庭醫生信任度較低三項。在初級衛生體系方面，居民的醫療需求可以歸納為兩個方面：一是對優秀家庭醫生的需要；二是良好的簽約服務性價比。

為滿足居民的需求，應多策并舉改善家庭醫生的數量與服務供給。一是引入市場競爭機制增加家庭醫生的數量。囿于人員編制、薪酬激勵、職業發展等原因，目前社區衛生醫療機構內能夠轉型為家庭醫生的醫務人員總數嚴重不足。經驗表明，增加市場競爭，可以促進家庭醫生的供求形成均衡點：打破身份限制，引入非營利性組織，增加家庭醫生的供給數量；推動公共社區服務中心與非營利性基層衛生機構的發展，給家庭醫生創造良好的執業場所；加強醫師資源培養，通過鼓勵返聘退休專家基層帶隊等舉措，切實培養優質的家庭醫生資源，讓其能擔當居民“健康守門人”的重任；運用合理的支付手段提高家庭醫生薪酬待遇，使高素質人才愿意從事這項工作。

二是瞄準高發病與預防措施整合家庭醫生服務團隊。根據我國慢性病、心腦血管疾病、老年病高發的特征，建立以全科醫生、注冊護士、公共衛生醫師為主的團隊，既提供長期跟蹤的醫療服務，又采用健康管理、健康教育的預防性輔助措施，提高初級衛生保健的利用率。

三是推動重點覆蓋與廣泛覆蓋相結合的服務供給。家庭醫生的配置應重點考慮城鄉居民醫保一體化后的農村地區需求，以及老年、兒童等重點人群特殊需求。以家庭醫生的簽約服務為突破口，農村地區亟需資源的相應傾斜，團體簽約的費率優惠、服務價格補貼、城鄉醫療團隊對接等舉措都將提升農村居民享用初級衛生服務的可及性。

居民需要良好的簽約服務性價比?？删唧w劃分為醫療便利與價格合理兩個主要方面：一是引入健康保健信息系統（EHR）切實提升居民的醫療便利程度。家庭醫生的入戶服務為EHR系統的搭建提供了可能，使得基礎信息搜集、醫療信息共享、大數據分析挖掘等服務可以逐步深入，微觀上促進居民醫療轉診的信息共享，避免重復檢查，就醫更加簡單便捷；宏觀上促進對居民健康狀況的全面掌握，預測高發病趨勢，為提出可行的預防方案奠定基礎。

二是改革付費制度促進費用控制。國際經驗表明，家庭醫生付費制度需要進行合理的設計，以促進其在衛生費用控制方面的主觀能動性。按人頭支付的預付費制具有較為廣泛的適用性，為防范家庭醫生只選擇身體健康的居民簽約的道德風險，引入以家庭為單位的團隊費率將有效抑制初級衛生保健的費用攀升。

除此之外，推動家庭醫生簽約制發展，重要的是妥善處理初級衛生體系與醫院體系之間的銜接關系?！熬逕o霸式”擴張的三級醫院，將是阻礙衛生資源向初級部門合理分流的障礙。探索雙向轉診的激勵約束機制，既是醫療衛生資源分配制度改革的關節點，也是家庭醫生簽約制切實落地的關鍵所在。建議初期可借鑒德國經驗，實施家庭醫生轉診激勵措施，鼓勵患者進行初級診療；隨著家庭醫生隊伍的成長，逐步實施部門間差異化的費用補償方案，以費用約束推動醫院將初篩門診、預后恢復、慢性病管理讓渡到初級部門?！?/p>

作者單位： 福州大學經濟與管理學院
中國人民大學勞動人事學院