家庭醫生簽約為何“雷聲大雨點小”？

■文／何繼明

家庭醫生簽約為何“雷聲大雨點小”？

■文／何繼明

國際上大多數國家都實行家庭醫生簽約服務制度，居民務必簽約選擇某個家庭醫生團隊才能獲得有針對性的基本醫療服務和健康管理服務，才能獲取醫療保險基金的費用報銷。為簽約居民提供個性化的綜合健康管理和醫療服務，是家庭醫生的基本服務模式。

然而，這種被世界經驗廣泛證明行之有效的健康醫療基本服務模式，在中國卻被長期冷落。歷經反復試錯以后，似乎開始形成共識：家庭醫生簽約制度是人類健康醫療事業運行的基本規律之一，中國也是繞不開躲不過！建立家庭醫生簽約制度，實現分級診療，是我國走出醫改誤區的必由之路。

“兩頭熱、中間冷”

最近幾年，家庭醫生簽約服務制度被各級政府領導反復強調，一些地方紛紛啟動試點，民眾和專家學者們翹首企盼?？墒?，現實的情況還是“兩頭熱、中間冷”。

眾所周知，關于家庭醫生簽約制度，從2011年頒布《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發〔2011〕23號）開始，國家層面便密集出臺了一系列文件，特別是2015年以來，《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發〔2015〕70號)明確規定：“建立基層簽約服務制度。通過政策引導，推進居民或家庭自愿與醫生團隊簽訂服務協議……”。今年6月6日，國務院醫改辦、國家衛計委、發改委、民政部、財政部、人社部和國家中醫藥管理局發布《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，明確了主要任務目標：“2016年，在200個公立醫院綜合改革試點城市開展家庭醫生簽約服務，鼓勵其他有條件的地區積極開展試點。重點在簽約服務的方式、內容、收付費、考核、激勵機制等方面實現突破，優先覆蓋老年人、孕產婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等。到2017年，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，形成長期穩定的契約服務關系，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋?！?/p>

把家庭醫生簽約服務上升到國家戰略層面，可見“上頭熱”是到頂了。

所謂“下頭熱”，是指廣大群眾熱切期待。多年來困擾全社會的“看病貴、看病難”問題，相當一部分人已經覺得“忍無可忍”，不斷激化和惡化的醫患矛盾和接連不斷的傷醫事件，都在不斷地沖擊著社會公眾的心理底線。高樓聳立的城市大醫院到處可見，但群眾覺得醫院越來越高不可攀；互聯網上各種各樣掛號系統里羅列著千萬名醫生專家的詳細介紹，可病人們覺得醫生形象越來越模糊；掛號廳里人山人海、診室門外排成長龍、口罩后面擠出幾句冷若冰霜的問話、幾分鐘就趕人走的專家門診，這樣的就醫場景，不知讓多少人心生恐懼和憂怨。醫院怎么啦？醫生怎么啦？醫療制度怎么啦？相比國外醫院里人來人往井然有序，醫患之間親切和諧，當下中國人民漸漸明白：建立家庭醫生制度，醫改才有出路，醫患之間簽約長期服務，居民健康才有保障。

這從中國青年報近日通過問卷網對2002人關于“家庭醫生簽約服務”的一份問卷調查中可見一斑，83.6%的受訪者期待有自己的家庭醫生，其中認為最需要家庭醫生的是老人(85.8%)，其次是孩子(72.6%)和孕產婦(52.3%)，36.1%的受訪者認為殘障人士也很需要家庭醫生。

然而，上下“兩頭”再熱也不能真正解決醫療服務的實際問題，健康醫療服務必須靠基層政府部門和廣大基層醫療機構有關醫護人員，切實采取具體行動，才能使國家民生政策變為廣大民眾的真實獲得?？墒?，幾年過去了，“中間冷”的格局一直沒有根本變化。大多數地方還沒有制定具體的實施方案，沒有具體的工作日程表，沒有相應的操作流程，甚至思想理念都還沒有真正轉變，其實際行動還在舊習慣路徑上亦步亦趨。

四大癥結待解

原因在哪里？主要癥結有以下四個方面。

管理角色“隔位”?；鶎俞t院的全科醫生是家庭醫生簽約服務的第一責任人，基層醫院是家庭醫生制度建立和運行的第一載體?；鶎俞t院，包括城市社區衛生中心和衛生站、農村地區鄉鎮衛生院和村衛生室，按我國當前的衛生行政管理體制，前者由區衛計局管轄，后者歸由縣衛計局管轄，可見，區縣衛計部門才是家庭醫生制度的“直接操盤手”，各地家庭醫生制度實施責任目標的擔子最終無疑要聚焦到區縣衛計部門?？上^級和縣級衛計部門基本上沒有醫改政策創新的決策權，如果市級或省級衛計部門有關新政策沒有出臺，區縣衛生部門只能干著急。面對國家確定的這兩年家庭醫生服務簽約任務總目標，一些省市還在此基礎上“加了碼”，將完成期限提前，可是，省以下的地市幾乎都還沒有具體行動來承接有關任務指標，等到時間過了大半，最基層才接到任務目標，基層怎么趕？前些年公共衛生服務簽約任務目標緊迫，政府考核各基層醫院完成“居民健康檔案建檔率”的過程中，一些基層醫療機構采用“變通”手段，失真數據泛濫，造成管理部門尷尬、基層醫療機構內疚?；鶎俞t院和基層衛生管理部門心里明白，這回的定量指標考核，可不能再故伎重演，否則，基層將聲譽掃地。

補償機制“偏位”。家庭醫生服務簽約是手段，不是目的。居民簽約的目的是希望醫生履約；醫生為了有效履約，應該進行精細化的簽約，務必認真收集簽約居民的健康信息和服務需求，需要作出科學的健康情況評估和疾病狀態評判，需要拿出切實可行的健康管理方案和疾病干預預案，讓患者參與健康醫療決策，達成醫患共識，形成合理的服務效果預期和公平合理的服務價格，和諧醫患關系才有堅實的感情基礎和技術保障。而這個健康醫療服務模式過程需要醫生團隊付出比傳統模式更多的勞動、耗費更大的成本?？墒?，就現有的醫療服務價格規范而言，這些新服務模式的勞動，特別是其中的健康信息采集、健康基線評估和慢病管理等非醫療項目，還沒有在醫療服務定價和項目收費中體現出來，醫生團隊當事人勞動報酬大受影響。雖然通過簽約為醫院吸引和穩住了更多患者，在后續的醫療服務中醫院可以獲得相應的補償，但是，多數基層醫療機構工作量統計方法和內部分配機制還沒有適當照顧新模式簽約服務項目，補償時間滯后和補償對象偏離會嚴重壓抑家庭醫生的積極性。

醫保結算制度掣肘。家庭醫生服務范圍主要對象是慢性病患者、主要服務范圍是門診；大多數地區社會醫療保險基金對慢性病門診的結算支付采用年度人均門診醫藥費用平均限額，慢病參保人選點基層醫療機構的同時可選點“大醫院（二級以上醫院）”。醫保對患者月度基本醫療費有確定的限額標準，一般每人每月100—300元，醫保有對基層醫院和大醫院分別按選點人數確定年度人均限額，基層醫院門診慢病選點醫保年度人頭費400—500元，大醫院600—800元，年度清算時，超額者會受經濟懲罰。在這樣的醫保結算支付格局中，基層醫院對病情比較嚴重的慢病患者以及累計醫療費開支達到限額標準的選點參保人，會找理由減少服務或拒絕提供服務，結果使更多病人離開基層醫院。如果實施家庭醫生簽約服務，最有積極性簽約的正是病情比較嚴重的慢性病人，這恰恰受到醫保慢病門診結算支付機制的直接制約。

實施工具缺位。家庭醫生服務簽約，提倡全民、全人、全生命過程、全方位服務有機整合?；谌駞⑴c簽約，醫生團隊直接面對每一個具體的居民個體和家庭，需要把簽約登記、履約過程一體化管理，需要將公共衛生服務、慢病管理、基本醫療服務、健康管理等業務全方位融合，需要建立活用的可遠程查詢的健康檔案，需要高度的移動性簽約以適應在院診療服務和社區家庭隨訪并行，還需要與醫保支付和監管銜接起來，所以，必須有功能強大的信息系統平臺工具。而以往的基本公共衛生服務簽約，多數醫院主要靠手工加紙張的“土辦法”對付。那時候的簽約率和居民健康檔案建檔率“失真”，讓很多有良知的基層醫生和基層衛生管理者長期內心糾結，他們在年度考核評比壓力下所做的那些“業績”經不起搬到信息系統平臺上來“曬一曬”。因此，一些地方即使有了技術成熟的家庭醫生服務簽約系統平臺，某些人還是不敢真心實意地推廣應用。

種種復雜因素，導致被政府高度重視、被公眾普遍看好的家庭醫生簽約制度，幾度春秋，依然是說的多、做的少，看的多、干的少。

中國大地，真的非常需要來一場家庭醫生簽約制度的“豪雨”澆個透徹，才能滋潤出醫改成功的希望之花。但愿“雷聲大、雨點小”是起始階段的一過性氣候，讓我們期待“雷雨交加”快快來到，我們更愿相信“雨后彩虹”就在不久的未來！■

作者單位：清華大學中國醫療服務治理研究中心

醫?？傤~控制一方面對醫院過度醫療、分解住院等行為有進一步約束作用，從而促使醫院不斷加強精細化管理、優化業務流程、控制費用不合理上漲，以化解總額控制的壓力。另一方面，在總額控制的醫療環境下，醫務人員容易出現推諉參?；颊叩惹闆r。因此有作者在對比各統籌地區醫保支付制度改革后得出結論：控費只是手段，制度可持續才是醫保支付改革目標。換言之，支付方式改革不僅僅是醫療費用、補償標準和方式的確定，更重要是建立符合醫療衛生行業和醫生職業特點，并適應社會未來發展要求的醫保支付新機制。

這不禁讓編者想起在前不久舉辦的中歐國際工商學院2016第十二屆中國健康產業高峰論壇上，中國醫療保險研究會會長、原勞動保障部副部長王東進與上海市衛計委主任鄔驚雷共同表示：醫保與醫療沒有沖突。作為醫療服務提供方，鄔驚雷表示對醫保的存在感到慶幸，因為醫保的約束，醫院強化了成本概念，同時醫院的服務更加規范、管理更加精細。王東進也認為，醫保在醫改中發揮的是基礎性作用，即醫保作為醫療服務的最大購買者，是醫生收入和醫院事業發展的基礎。因此醫保要找到一個利益平衡點，既讓醫療服務的提供方能夠得到合理的利益，也讓患者在經濟上可以承受。從事物對立統一的哲學觀看，醫保和醫療機構的共同目標是保障人民健康?！?/p>

——編者