制度可持續才是支付改革的目標

■文／黃國武　劉青

制度可持續才是支付改革的目標

■文／黃國武劉青

醫療保險支付制度是醫保制度的核心內容之一，它作為“貨幣選票”具有資源配置、利益調節、行為引導、主體激勵等多項功能，是關系各方利益最直接、最敏感的環節。近年來國家發布的與醫改相關的文件幾乎都會提到醫保支付制度的改革，支付制度改革已經成為新醫改進入深水區后亟待解決的關鍵問題。隨著我國人口老齡化、疾病譜轉變、健康需求增長、先進醫療技術廣泛運用、醫療費用持續快速上漲，我國醫保支付制度改革面臨更加復雜、嚴峻的外部環境；同時醫保制度的內在發展又賦予其新的任務。醫生是醫保支付方式改革中關鍵利益相關體，因為醫生既是醫療服務供給方，又是需求方的委托者，是決定患者滿意和新醫改走出深水區的關鍵因素。

各地對支付方式改革的探索

隨著國企改革的推進，原有支付方式難以適應新的發展需要，因此上個世紀90年代開始，我國便開始了關于支付方式改革的探索。

“兩江試點”先行。江西省九江市1996年采用按住院日付費，2001年選擇按人頭付費的方式。江蘇省鎮江市從1995年開始建立統籌醫療基金與個人醫療賬戶相結合的社會醫療保險制度，采取總量控制和定額結算相結合的醫療費用支付方式。定額結算改變了傳統的按服務項目付費的方式，采取按每門急診平均人次費用、住院平均床日費用、平均住院天數標準定額結算。1997年使用了總額控制，在2001年開始試用診斷相關組（DRGs）付費方式?！皟山圏c”開醫改的先河，證實了控制醫療保險基金平衡的關鍵是供方的支付方式。在“兩江試點”取得初步經驗后，1996年開始在40多個城市擴大試點。

各地探索紛呈。海南1997年引入預付費制，基本上是總額預算制加上與質量和服務量相關的小額獎勵。1998年上海對公費醫療支付方式進行改革，對門診項目實行按人頭付費。此后，部分醫保管理經驗較豐富的省市根據當地實際情況，積極探索適合本地的支付方式，并不斷調整完善，形成了各具特色的支付方式典型。如：江蘇省淮安市的“病種分值結算”，湖南省株洲市的“總額控制管理”等，這些探索都取得了較好的效果。城市醫保的支付方式改革也為新農合的支付方式改革提供了經驗支持。如：陜西眉縣和鎮安、云南祿豐、江蘇連云港等在新農合制度建立初期即著手探索新農合單病種付費、按床日付費及混合使用多種支付方式。

對比各地的探索經驗，我們發現以控費為主的支付方式，是醫生和患者滿意度最低的。新醫改2009年—2015年全國各級財政醫療衛生支出達5.6萬億，但是看病難、看病貴的問題沒有得到根本解決，醫生和患者的獲得感不明顯。

支付方式理念本末倒置。把控費、基金收支平衡作為目標，忽視了醫保真正目標是化解國民疾病風險和提高國民健康，而基金平衡只是制度可持續和實現醫保目標的手段。長期以來地方實踐往往把手段當作目標，造成制度價值的偏離，從而導致供給和需求雙方的不滿意。

支付標準缺乏多元性。醫療服務價格由各地發改委確定，醫療機構和醫師沒有充分參與，導致醫療服務價格低于醫師的勞務價值。另一方面缺乏有效的動態調節機制，在醫療衛生事業快速發展的背景下，醫療服務價格反應較滯后，有些甚至參照10多年前的標準，從而導致醫保支付對醫生的有效傳導機制受阻，弱化支付制度對資源配置的作用及對主體的激勵功能。

支付過程和結果監督不足。不管是按服務項目或病種付費，還是總額預算，在基金支付的過程和結果方面缺乏監督，使支付效果即支付對行為的引導長期斷裂。醫、患、保三方的互動較少，各方的利益需求沒有得到合理平衡，從而造成各方面滿意度不高。目前的各種支付方式都存在缺陷，如按服務項目付費導致過度醫療；總額預算導致推諉病人，按人頭付費帶來服務質量下降等。單一的付費方式難以滿足控費與質量提升的多重要求。

支付制度改革對醫生的影響

從整體上看，醫療費用支付方式改革呈現出以下三大發展趨勢：第一，由后付制向預付制，由單一的支付方式向混合型支付方式轉變的發展趨勢 。其中DRGs越來越受到各地的重視；第二，保持基本醫療保險費用支付方式與標準相對穩定的前提下,不斷地進行動態調整；第三，把費用控制與有關各方的經濟利益結合起來,使被控客體變成了自我控制的控制主體,逐步將醫、保、患三方利益統一，達到三方共贏的局面。

影響的維度和內容。大部分學者認為支付制度改革將影響醫生行為，達到控制醫藥費用的目的。也有一小部分學者認為醫生行為并不受支付方式影響。從誘導需求理論、委托代理理論和預期收入理論等方面，如果支付制度不能充分實現醫生勞動價值與收入的匹配，醫生會主動或者被動采取行動，轉嫁成本，彌補收入損失。實證研究顯示我國目前存在的“過度醫療”導致的衛生費用激增與傳統的“按項目收費”有著密不可分的關系。當然也有一些學者，如哈欽森（Hutchinson）等發現從按人次收費到按人頭支付轉變后對醫院的使用率并沒有影響；格里騰（Grytten）研究發現當控制了醫生和病人的一般特征后，支付系統對醫生的影響很小。因此需要分析支付制度對醫生的影響方向及其傳導機制。

影響醫生的主要方面：收入、個人發展、安全、社交。首先，從目前來看對支付制度呼聲最高莫過于強調要實現醫生勞動價值與收入的匹配。因此，從支付制度改革的出發點來看，提高醫生合理收入成為支付標準確立的重要內容。其次，支付制度改革對作為醫療服務供給基本要素的醫生群體的影響，表現為減少對醫生行政約束、充分發揮市場在資源配置中決定性作用的前提下，在支付制度改革需側重支持醫生在遵守基本法律法規的條件下多點執業、自由執業。支付制度對促進分級診療和醫療資源下沉具有經濟激勵的效果。第三，建立更加和諧醫患關系。醫生從事后被動接受，到事前利益訴求的主動表達，并且在支付標準中體現醫生利益，使醫患雙方形成契約合作關系，營造更加安全的工作環境。第四，社交方面，支付制度改革與醫院的法人治理同步，醫生的參與增強，醫院與醫生的關系從管理為主向服務為主發展，醫院氛圍更加融洽。

影響的傳導機制。支付制度對醫生影響的傳導機制主要有兩種，一種是直接影響,另一種是間接影響。直接影響是指醫生作為獨立個體直接與醫保支付發生聯系,例如家庭醫生；間接影響是指醫生作為單位人依附于醫療機構，醫保支付通過醫療機構影響醫生。從目前來看我國絕大部分的醫生都是通過間接的關系和醫?；鹬Ц斗绞浇⒙撓?。因為我國醫生身份具有較大的從屬性，即在傳統人事編制管理方式下，醫生的單位人屬性遠遠超越個體屬性，依附性較強，外界對個體的評價也往往建立在個體所屬的單位信譽基礎上。其次，醫院科層管理也決定了醫生群體在組織內的被動角色。因此從目前的體系來看，我國支付制度改革的影響主要通過醫療機構內部的運行機制傳導到醫生個體，而醫生在這個過程中是被動和消極的接受者。但是并不意味著醫生處于絕對弱勢，相反醫生會從自身利益出發根據內部的薪酬制度調整其服務供給數量和質量，從而迎合外部環境醫保支付制度對醫院的要求。

支付制度改革的理念與途徑。支付方式改革不僅僅是醫療費用、補償標準和方式的確定，更重要是建立符合醫療衛生行業和醫生職業特點，適應社會未來發展要求的醫保支付新機制。即體現公平、公正、多元參與、決策、協商的社會治理模式，從事后的“潛規則”，變成事前“明規則”，改善整個醫療衛生體系，推進新醫改進程。首先，使醫生與支付制度建立直接聯系，如鼓勵職稱較高、經驗豐富的醫生開辦診所，就近提供醫療服務，促使醫師的單位屬性向社會屬性、行業屬性轉變。其次，明確成本分擔和界限?？茖W核算醫療機構的成本，明確區分服務成本和社會責任成本，政府財政應該承擔公立醫院的社會成本，推進公立醫療機構公益性回歸；而醫療服務的正常成本由醫保支付制度補償，實現醫生收入的保障與基金收支平衡。再次，多元參與，協同治理。醫生群體代表應該參與支付制度改革的整個過程，費用支付標準、支付方式、評估和監督應該建立在多方參與、協商的基礎上，并形成社會治理新機制。醫生、醫保需從被動接受角色變為主動參與主體，進而為建立合理、高效的費用支付方式奠定基礎?！?/p>

作者單位：四川大學公共管理學院