干預前后Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防性應用分析

徐紅青，楊 燕

(南通市第一人民醫院藥劑科，江蘇 南通 224001)

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干預前后Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防性應用分析

徐紅青*，楊 燕#

(南通市第一人民醫院藥劑科，江蘇 南通 224001)

目的：探討綜合干預措施對南通市第一人民醫院(以下簡稱“我院”)Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的影響，為提高抗菌藥物合理應用水平提供參考。方法：我院于2015年第2季度開始實施等級醫院復核評審綜合干預措施。抽取我院2014年第3、4季度(干預前，851例)和2015年第3、4季度(干預后，791例)出院的甲狀腺、乳腺、腹股溝疝及白內障等4種Ⅰ類切口手術患者共1 642例的相關資料，對干預前后抗菌藥物預防性使用率、品種選擇、術前給藥時間、用藥療程等指標進行對比分析和統計學處理，綜合評價干預效果。結果：我院Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防性使用率由干預前的53.5%降至干預后的14.2%，差異有統計學意義(P<0.05)；無適應證預防性使用抗菌藥物的比例由干預前的85.9%降至干預后的72.3%，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：我院采取切實可行的行政和技術干預措施，有效降低了Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防性使用率，提高了抗菌藥物合理應用水平。

抗菌藥物； 預防性應用； Ⅰ類切口； 干預效果

2015年9月，南通市第一人民醫院(以下簡稱“我院”)迎來三級甲等醫院的復核評審。由于外科圍術期預防性應用抗菌藥物的不合理現象較為嚴重，為了以更好的成績通過等級醫院評審，我院對Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物的預防性應用進行了行政和技術干預?，F對干預前后Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的情況進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用我院信息系統，抽取2014年第3、4季度外科甲狀腺手術167例、乳腺手術127例、腹股溝疝手術148例、白內障手術409例，4 種 Ⅰ 類切口手術患者851例為干預前組，其中男性352例，女性499例。2015年第2季度，我院開始實施等級醫院復核評審綜合干預措施，抽取2015年第3、4季度甲狀腺手術124 例、乳腺手術169 例、腹股溝疝手術168例、白內障手術330例，共791例患者為干預后組，其中男性301例，女性490例。

1.2 方法

根據衛計委《抗菌藥物臨床應用指導原則》(2015年版)[1](以下簡稱“新版原則”)有關Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物的規定和《2014年江蘇省抗菌藥物臨床應用專項整治活動督查檢查評分表》(以下簡稱“評分表”)等文件，設計該類手術患者預防性應用抗菌藥物情況調查表。調查表包括3個部分信息：患者基本情況及手術情況；抗菌藥物使用情況；預防性使用抗菌藥物的合理性評價。根據衛計委“新版原則”等制定該類手術預防性使用抗菌藥物合理性評價標準，見表1。

表1 Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的合理性評價標準

綜合干預措施:(1)根據國家抗菌藥物管理規范，制訂了切合我院實際的抗菌藥物使用管理文件和標準，制成手冊分發給臨床醫師；與臨床各科室主任簽訂了抗菌藥物合理使用責任狀。(2)引進《臨床藥學管理》軟件，并嵌入臨床醫師工作站，對臨床醫師 Ⅰ 類切口預防性使用抗菌藥物進行實時監控。(3)成立抗菌藥物點評專家小組，每季度重點點評該類手術抗菌藥物預防性使用情況，并將點評結果公布于醫院《醫療信息》上。(4)邀請外院或院內抗感染專家對我院醫務人員進行抗菌藥物合理使用培訓。(5)藥劑科指定1名抗感染專職臨床藥師在外科系統參與圍術期抗菌藥物合理使用工作，深入手術室對該類手術預防性應用抗菌藥物進行管理。(6)通過對該類手術預防性應用抗菌藥物的各個環節進行反復檢查和不斷干預，持續提高該類手術預防性用藥水平，即計劃-執行-檢查-實施(plan-do-check-adapt，PDCA)循環。

1.3 成本-效果分析

采用成本-效果分析法對預防性使用抗菌藥物進行藥物經濟學評價，成本(cost，C)直接以實際使用抗菌藥物費用計，效果(effectiveness，E)即有效率，以切口甲級愈合率計。成本-效果比(C/E)表示獲得1份效果所需的凈成本，比值越小越好。增量成本-效果比(ΔC/ΔE)，即合理組與不合理組的成本差與有效率差的比值，表示不合理使用抗菌藥物產生的額外的成本-效果。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件對數據進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后各種Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的情況

持續的行政和技術干預后，我院Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防性使用率從干預前的53.5%降至14.2%，差異有統計學意義(P<0.05)；干預后，白內障、乳腺和甲狀腺等手術抗菌藥物預防性使用率均較干預前顯著下降，差異有統計學意義(P<0.05)；腹股溝疝手術抗菌藥物預防性使用率有所升高，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 干預前后各種Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的情況[例(%)]

2.2 干預前后Ⅰ類切口手術圍術期預防性使用抗菌藥物的給藥時間

Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物正確給藥時間為術前0.5～2.0 h，干預前合理率為27.0%，干預后升為61.6%，差異有統計學意義(P<0.05)；術前>2 h及術后不合理用藥率明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 干預前后Ⅰ類切口手術圍術期預防性使用抗菌藥物的給藥時間[例(%)]

2.3 干預前后Ⅰ類切口手術圍術期預防性使用抗菌藥物的療程

干預后，≤24 h及>24～48 h抗菌藥物預防性使用率均較干預前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 干預前后Ⅰ類切口手術圍術期預防性使用抗菌藥物的療程[例(%)]

2.4 干預前后Ⅰ類切口手術圍術期預防性使用抗菌藥物的品種選擇

干預前后，頭孢唑林注射液、頭孢硫脒注射液和左氧氟沙星滴眼液的預防性使用率分別為13.8%、13.2%、4.2%和36.6%、17.9%、26.8%，差異有統計學意義(P<0.05)；干預后，不合理預防性用藥品種數由干預前的7種減至1種，表明干預具有顯著成效，見表5。

表5 干預前后Ⅰ類切口手術圍術期預防性使用抗菌藥物的品種選擇[例(%)]

2.5 干預前后Ⅰ類切口手術圍術期不合理預防性使用抗菌藥物的類型分布

干預后，除不合理聯合用藥外，抗菌藥物選擇不合理、給藥時間不合理、療程不合理、無適應證用藥、用法與用量不合理等均較干預前明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 干預前后Ⅰ類切口手術圍術期不合理預防性使用抗菌藥物的類型分布[例(%)]

2.6 預防性使用抗菌藥物的經濟學評價

干預前，我院Ⅰ類切口手術合理應用抗菌藥物患者的C/E為35.95，增量分析顯示，每增加1個療效單位，用藥合理的患者較不合理用藥的費用節省6 763.45元，見表7。

表7 干預前后Ⅰ類切口手術圍術期預防性使用抗菌藥物的成本-效果分析

3 討論

3.1 干預后預防性使用抗菌藥物水平明顯提高

2014年江蘇省的“評分表”明確要求綜合醫院7類Ⅰ類切口手術抗菌藥物實際預防性使用率應≤5%，若>10%即為不合格。本調查中可見，采取綜合干預措施后，我院Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性使用率明顯降底，從干預前的53.5%降為14.2%，差異有統計學意義(P<0.05)；干預后，白內障、乳腺和甲狀腺等手術抗菌藥物預防性使用率均較干預前顯著下降，差異有統計學意義(P<0.05)，說明干預卓有成效，該類手術抗菌藥物預防性使用率基本符合國家規范要求。

“新版原則”規定Ⅰ類切口手術如需預防性使用抗菌藥物，應選擇第1代頭孢菌素。采取綜合干預措施后，我院Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物的品種選擇更加合理。預防性使用抗菌藥物品種明顯減少，不合理預防性應用品種數由干預前的7種減至干預后的1種；合理使用的抗菌藥物主要為頭孢唑林注射液、頭孢硫脒注射液和左氧氟沙星滴眼液，其干預后合理使用率較干預前明顯增高?！靶掳嬖瓌t”規定白內障手術預防使用抗菌藥物應局部給予妥布霉素或左氧氟沙星等，本次調查發現，干預前我院白內障手術主要選擇頭孢尼西注射液靜脈滴注，干預后主要為左氧氟沙星滴眼液局部應用，符合規范要求；干預前，我院第3代頭孢菌素和頭霉素類抗菌藥物使用較多，干預后以上藥物的使用率和品種數明顯下降；干預前，有0.7%的患者使用左氧氟沙星預防感染，干預后未再使用，表明我院臨床醫師能認真執行《衛生部辦公廳關于加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》中關于“除泌尿系統外，氟喹諾酮類抗菌藥物不得作為其他系統的外科圍手術期預防用藥”的指示精神[2-3]。

在合適的時間給予正確的抗菌藥物是預防手術部位感染的關鍵[4-5]。本次調查結果顯示，干預前給藥時間合理率為27.0%，干預后升至61.6%，差異有統計學意義(P<0.05)；不合理的術后給藥率由干預前的73.0%降至干預后的38.4%，差異有統計學意義(P<0.05)。但給藥時間合理率與國家規定還有差距，有待今后進一步調查研究并完善干預措施，以逐步提高給藥時間合理率[6-8]。

本調查結果顯示，預防性應用抗菌藥物在24 h內停藥率由干預前的15.6%升至干預后的45.5%，差異有統計學意義(P<0.05)；>24～48 h預防性用藥率由干預前的49.2%降至干預后的22.3%，差異有統計學意義(P<0.05)；>48 h預防性用藥率由干預前的35.2%降至干預后的32.1%，說明采取綜合干預措施后，預防性用藥療程明顯縮短，但效果不明顯，有待進一步改進。

3.2 干預前后預防性應用抗菌藥物的成本-效果分析

本調查采用成本-效果分析對 Ⅰ 類切口手術預防性應用抗菌藥物進行經濟學評價[9-10]。結果顯示，干預前后未使用抗菌藥物的切口甲級愈合率為100%，C/E為零，表明不應用抗菌藥物即能取得同樣的效果。干預前后合理使用抗菌藥物患者的C/E明顯低于不合理使用者，干預后使用抗菌藥物物患者的C/E和ΔC/ΔE較干預前明顯下降。

3.3 干預前后不合理預防性應用抗菌藥物原因分析

本調查中可見，我院通過采取一系列綜合干預措施，取得了較好的效果，但仍存在一些不合理用藥情況，距國家規定的標準仍有一定距離。如腹股溝疝手術抗菌藥物預防性使用率由干預前的23.0%升至干預后的29.2%。究其原因，可能與泌尿外科手術特點有關，腹股溝疝手術部位比較靠近泌尿系統和生殖系統，手術部位易感染[11]，也有可能緣于手術醫師為保證手術效果、減少醫療糾紛而人為地提高抗菌藥物預防性使用率；醫師出于無奈而接受醫院管理，但自身固有的用藥習慣和當前的用藥環境不能立即改變，導致干預效果有限。今后仍需進一步加強宣教和培訓，以鞏固干預成果。

3.4 改進措施

上述綜合干預措施仍需持之以恒地貫徹執行，有些措施尚需根據臨床情況加以修訂和完善：(1)利用我院《臨床藥學管理》軟件，通過信息科設定臨床醫師對Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物的權限。(2)通過醫院信息系統軟件，對預防性用藥率控制在5%以下的醫師給予物質獎勵，超標者視情節嚴重程度與績效考核掛鉤并給予相應行政處罰。(3)對于個別科室，如泌尿外科腹股溝疝手術可針對性委派臨床藥師參與?？婆R床查房，開展醫囑審核和抗菌藥物處方點評，為減少術后感染提供技術支撐和保障[12-13]。(4)保證基本抗菌藥物滿足臨床需要，保障臨床醫師可選擇到符合要求的抗菌藥物品種[14]，避免其因信息渠道不通暢而違規使用抗菌藥物。

總之，只有依據臨床用藥實際，了解和掌握臨床用藥流程和環節，采取有效的行政和技術干預措施，以調查數據為決策基礎，注重 “事前事中管理和處置，事后點評和反饋，以及反復干預”，才能使綜合干預措施更具有實踐性、可行性和持續性[15]。

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Analysis on Prophylactic Application of Antibiotics in Type Ⅰ Incision During Perioperative Period Before and After Intervention

XU Hongqing, YANG Yan

(Dept.of Pharmacy, Nantong the First People’s Hospital, Jiangsu Nantong 224001, China)

OBJECTIVE：To investigate the effects of comprehensive intervention on prophylactic application of antibiotics in type Ⅰ incision during perioperative period in Nantong the First People’s Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to provide reference for the improvement of level of rational drug application in clinic. METHODS: Comprehensive intervention in graded hospital was implemented from the 2nd quarter of 2015.1 642 cases with type Ⅰ incision as thyroid surgery, breast surgery,inguinal hernia surgery and cataract surgery during the 3rd (before intervention, 851 cases)and 4th(after intervention, 791 cases)quarter of 2014 and 2015 were extracted. Statistical analysis and comparison were conducted on the prophylactic application rate and categories selection of antibiotics, administration time before surgery, treatment course, the intervention effects were comprehensively evaluated. RESULTS: The prophylactic application rate of antibiotics in type Ⅰ incision decreased from 53.5%before intervention to 14.2% after intervention, with statistical significance(P<0.05). The ratio of no indication of prophylactic application of antibiotics decreased from 85.9% before intervention to 72.3% after intervention, with statistical significance(P<0.05). CONCLUSIONS: The feasible administrative and technical interventions adopted by hospital can effectively decrease the prophylactic application rate of antibiotics in type Ⅰ incision, and improve the level of rational application of antibiotics.

Antibiotics; Prophylactic application; Type Ⅰ incision; Intervention effect

R978.1

A

1672-2124(2016)10-1397-04

2016-06-28)

*主管藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail: xuhongqing000@126.com

#通信作者：主任藥師。研究方向：藥事管理。E-mail：498260797@qq.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2016.10.036