1 548張處方有毒中藥飲片應用分析

谷瑞紅，杜 鵑，紀曉芳，劉建華

(北京市昌平區中醫醫院藥學部，北京 102200)

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1 548張處方有毒中藥飲片應用分析

谷瑞紅*，杜 鵑，紀曉芳，劉建華#

(北京市昌平區中醫醫院藥學部，北京 102200)

目的：尋找北京市昌平區中醫醫院(以下簡稱“我院”)有毒中藥飲片的使用規律，為中醫臨床合理用藥提供有益的參考。方法：隨機抽取我院4 581張門診中藥飲片處方，參照《中華人民共和國藥典》(2015年版)規定的中藥飲片用量范圍，對處方中出現的23種有毒中藥飲片的實際用量及相關情況進行調查與分析。結果：在調查的4 581張中藥處方中，涉及有毒中藥飲片的處方1 548張。使用有毒中藥飲片的1 548例患者中，女性953例，男性595例，女性明顯多于男性；肺病科有毒中藥飲片處方所占比例最高，其次為皮膚科、婦產科、兒科等；單張處方多使用1味有毒中藥飲片，其次為使用2味有毒中藥飲片，也存在使用3味及以上有毒中藥飲片的現象；使用頻次排序居前5位的有毒中藥飲片分別為苦杏仁、蛇床子、艾葉、蒺藜、淡附片；制川烏、制草烏、大皂角超劑量使用率較高，>50%有毒中藥飲片的平均用量高于《中華人民共和國藥典》(2015年版)用量最大值。結論：有毒中藥飲片在我院的臨床應用基本合理。應研究并掌握有毒中藥的毒性成分和作用機制，總結減毒方法，避免不良反應的發生，確保安全、有效地使用有毒中藥。

有毒中藥飲片； 用量； 調查分析

“藥以治病，因毒為能，所謂毒者，因氣味之偏也?！蠓部杀傩鞍舱?，均可稱為毒藥，故曰毒藥攻邪也?！边@是古代人們對于藥物的總稱，廣義上的毒藥泛指一切中藥或中藥的偏性；而現代對于毒藥的概念，大多是指使用不當可對人體產生損害，引起功能障礙、中毒疾病發生，甚至導致死亡的藥物?！夺t療用毒性藥品管理辦法》中毒性中藥的概念是指毒性劇烈、治療劑量與中毒劑量相近，使用不當會致人中毒或死亡的藥品。近年來，對于中藥不良反應的報道呈上升趨勢，其中部分就是由于有毒中藥飲片使用不當導致的[1-4]。但是，對于有毒中藥飲片的應用自古有之，并且在臨床上取得了一定效果[5-8]。伴隨臨床用藥經驗的積累，對于中藥的毒性有了不同程度的分級，如《神農本草經》分為“有毒”“無毒”兩類；《本草綱目》分為“大毒”“有毒”“小毒”“微毒”四類；《中華人民共和國藥典》(以下簡稱《藥典》，2015年版)采用的是“有大毒”“有毒”“有小毒”的三類分類法[9]?，F根據《藥典》(2015年版)有毒中藥飲片規定的劑量，對北京市昌平區中醫醫院(以下簡稱“我院”)有毒中藥飲片的劑量使用情況進行調查與分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機抽取我院2015年門診開具的中藥飲片處方4 581張，對處方中含“有大毒”“有毒”或“有小毒”中藥的1 548張處方進行統計、分析，其中涉及的毒性中藥飲片23種。處方樣本基本覆蓋門診各科室，涉及初、中、高級醫師，具有一定的代表性。

1.2 方法

(1)根據3歲以下嬰幼兒期、3～14歲兒童期、60歲以上老年期的年齡段以及性別分布，統計有毒中藥飲片的使用頻率。(2)根據兒科、婦產科、外科、骨傷科、肺病科、皮膚科、脾胃病科等?？品植?，統計有毒中藥飲片的使用頻率。(3)將1 548張有毒中藥飲片處方中出現的23種有毒中藥飲片的使用劑量與《藥典》(2015年版)規定的劑量進行比較，計算出超劑量處方所占的比例，以及超劑量出現頻率最高的2種有毒中藥飲片的用量。

2 結果

2.1 患者年齡與性別分布

1 548張使用有毒中藥飲片處方的患者年齡為24 d～92歲；其中，兒童及嬰幼兒所占比例較小，≤3歲者24例(占1.55%)，3～14歲者173例(占11.18%)；≥60歲患者占有一定比例，共354例，占22.87%。女性患者953例，占61.56%；男性患者595例，占38.44%，女性明顯多于男性。

2.2 ?？品植?/p>

肺病科使用有毒中藥飲片的比例最高(18.41%)，其次為皮膚科(13.05%)、婦產科(12.66%)和兒科(12.08%)，見表1。

表1 有毒中藥飲片處方所占比例排序居前10位的科室

2.3 有毒中藥飲片使用情況

1 548張有毒中藥飲片處方中，單張處方使用1味有毒中藥飲片者1 286張，占83.07%；2味230張，占14.86%；3味30張，占1.94%；4味2張，占0.13%。療程1～3 d者占12.47%，4～7 d者占84.75%，8～14 d者占2.78%。使用頻次排序居前5位的有毒中藥飲片分別為苦杏仁、蛇床子、艾葉、蒺藜、淡附片；超量處方比例最大的為制川烏、制草烏、大皂角(均為100%)，比例最小的為蜈蚣、制天南星、朱砂(均為0%)；與《藥典》規定劑量相差最大的為艾葉(300 g)；52.17%的有毒中藥飲片平均用量高于《藥典》(2015年版)規定用量的最大值，見表2。

表2 使用頻次排序居前10位的有毒中藥飲片及其超量使用情況

注：包括使用2種或2種以上有毒中藥飲片的處方；劑量1為出現頻次最高的劑量，劑量2為出現頻次第二高的劑量

Note：including two or more kinds of toxic pieces of Chinese medicine; dosage 1 is the most usage of frequency, dosage 2 is the second usage of frequency

3 討論

《藥典》(2015年版)收載有毒中藥飲片83種，此次調查涉及23種，占27.71%；有毒中藥飲片處方數占調查總處方數的33.79%，有毒中藥飲片超劑量處方數占有毒中藥飲片處方數的27.71%，占調查總處方數的9.36%，說明有毒中藥飲片在臨床的應用比較廣泛。

不同疾病患者治療時所選用的藥物品種及用量都應差別對待，使用有毒中藥飲片則應更加注意。嬰幼兒的臟腑器官發育尚未成熟，老年人的肝、腎功能隨著年齡的增長也普遍減退，婦女處于在妊娠、哺乳期等，這些生理因素都會影響藥物在體內的代謝及排泄，大劑量使用有毒中藥飲片更易引起中毒。我院兒科有毒中藥飲片的使用率較高，可見，建立明確的用藥劑量是非常重要的[10-11]。如“白果、杏仁不可多用，小兒尤其注意”，因為兒童的耐受性差，較成人更易中毒[12-13]，而其在我院兒科的使用率較高(分別為70.21%、30.86%)，這樣增加了不良反應發生的風險，應引起重視。有毒中藥飲片苦杏仁、蛇床子、艾葉、制川烏等在治療咳嗽、帶下病、痹證、濕熱證等方面為常用藥，這也是我院兒科、肺病科、婦科、外科、骨傷科、皮膚科使用有毒中藥飲片頻率較高的原因。

有毒中藥飲片超劑量使用的主要原因有：(1)質量的不可控性：《藥典》(2015年版)規定的中藥飲片使用劑量是根據古籍記載的野生中藥材或各地道地藥材的標準制定的，現在臨床使用的中藥飲片大多為人工栽培，而且各地的采收、加工方法各有不同，導致中藥飲片中有效成分的含量不固定[14-15]。雖然這些含量都能達到《藥典》(2015年版)的檢測標準要求，但其藥效還是有差別的，為了滿足臨床療效，醫師往往就會加大劑量使用。其次，個別中藥飲片的規定劑量不準確，如蜈蚣在我院是以條入藥，但每條蜈蚣的大小是有差別的，這就使同一患者不同劑藥的劑量出現差別，從而導致臨床療效的差別。(2)科室的特殊性：不同科室都會有自己的常用藥，如婦科多用蛇床子，外科多用艾葉、制川烏、制草烏，這些有毒中藥飲片多為外用，為了臨床治療的需要，需加大使用劑量。我院婦科使用艾葉的最大劑量為300 g，使用方法為外用，雖然通過透皮吸收的藥物劑量較小，但超過最高限量33倍，外用被人體吸收后是否超量，臨床有待深入研究。(3)習慣用藥：中藥飲片的常用劑量多為10 g，而因為用藥習慣的問題，會使《藥典》(2015年版)中最高限量為9 g的有毒中藥飲片超劑量使用的概率增加。(4)對有毒中藥的長時間使用，可能會出現患者耐藥情況發生[16]，而為了滿足臨床療效，再次使用時會加大劑量。(5)我院西醫師由于對中藥飲片的使用劑量不熟悉，對于有毒中藥飲片的了解不夠深入，其所開具的中藥處方易出現超量現象。

現代研究結果顯示，“十八反”與“十九畏”的使用在臨床上有一定療效[17-18]。本次調查的1 548張有毒中藥飲片處方中，“十八反”處方5張(占0.32%)，均為半夏與淡附片配伍治療脾腎兩虛及喘證。對于“十八反”中配伍藥物的使用，應密切關注患者的用藥反應，隨時調整用藥劑量及藥物品種，以防發生藥物中毒現象。

4 建議

(1)由于現代中醫和中藥臨床研究的迅速發展，以及中藥飲片的大量使用，《藥典》(2015年版)中關于有毒中藥飲片的劑量已經不能滿足臨床治療的需要。修定《藥典》時，應適當調整常用量的設置，明確中藥用法劑量及毒性范圍，如制定外用藥物是否與口服藥物同樣劑量的管理條款，使臨床醫師在開具處方時更有據可依，從實際出發，有效地指導和監督臨床醫師合理用藥。(2)應改變“中藥無毒”的觀念，開展對合理用藥的宣傳，使人們清楚毒性中藥存在潛在的危險性。不同專業學科的臨床醫師及藥劑人員應加強對有毒中藥的認知，清楚常用有毒中藥的成分及毒副作用，合理使用有毒中藥飲片，在超劑量用藥時，應告知患者。(3)促進有毒中藥飲片的臨床研究，進一步開展有毒中藥藥動學研究?；颊呤褂糜卸局兴幍寞煶踢^長，會加大中毒的風險，應開展相關監測工作，其中也應包括對含有毒中藥飲片的中成藥的監測和合理用藥，明確有毒中藥飲片及相應中成藥能夠連續使用的最長期限。(4)認真貫徹并執行有毒中藥飲片的分級管理制度，嚴格執行《藥典》(2015年版)中的最高限量。

目前而言，中藥憑借其安全、低毒的優勢，越來越受到全世界的青睞，而作為中藥中重要組成部分的有毒中藥飲片，其也是中醫藥治療疾病中不可或缺的一部分。應重視有毒中藥的不良反應，正確對待有毒中藥并合理使用，使有毒中藥飲片更好地服務于疾病的治療。

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Analysis on Application of Toxic Pieces of Chinese Medicine in 1 548 Prescriptions

GU Ruihong, DU Juan, JI Xiaofang, LIU Jianhua

(Dept.of Pharmacy, Beijing Changping District Traditional Chinese Medicine Hospital, Beijing 102200, China)

OBJECTIVE：To search for the application regularity of application regularity in Beijing Changping District Traditional Chinese Medicine Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to provide reference for the rational application of drugs in clinic of Chinese medicine. METHODS: 4 581 outpatient prescriptions of pieces of Chinese medicine were randomly extracted, with reference to the provisions of the 2015 edition of “Pharmacopoeia of the People’s Republic of China” pieces of Chinese medicine dosage range, investigation and analysis was conducted on the actual usage amount and the related status of 23 kinds of toxic pieces of Chinese medicine. RESULTS: Of the investigated 4 581 prescriptions of traditional Chinese medicine, 1 548 prescriptions were toxic pieces of Chinese medicine. Of the 1 548 patients, females were 953 cases and males were 595 cases, female patients were obviously more than male ones. The application rate of toxic pieces of Chinese medicine in department of pulmonary disease took the lead, followed by department of dermatologist, obstetrics and gynecology and pediatrics. Single prescription often used one kind of toxic pieces of Chinese medicine, followed by two kinds and three kinds or more of toxic pieces of Chinese medicine. The top five toxic pieces of Chinese medicine ranked by frequency of usage were respectively apricot kernel, fructus cnidii, folium artemisiae argyi, tribulus terrestris and Danfu tablets. The overdosage application rates of radix aconiti preparata, radix aconiti kusnezoffi preparata and fructus gleditsiae sinensis were relatively high, the average usage of >50% toxic pieces of Chinese medicine was higher than the maximum of the provisions of the 2015 edition of "Pharmacopoeia of the People’s Republic of China" pieces of Chinese medicine dosage range. CONCLUSIONS: The clinical application of toxic pieces of Chinese medicine in our hospital was basically rational. It is necessary to study and master the toxic ingredient and mechanism of action of toxic pieces of Chinese medicine, summarize the attenuated method and avoid the occurrence of adverse drug reactions, so as to ensure the safety and effective application of toxic pieces of Chinese medicine.

Toxic pieces of Chinese medicine; Usage; Investigation and analysis

R932

A

1672-2124(2016)10-1401-03

2016-07-15)

*主管中藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：hendry_ren@sina.com

#通信作者：副主任中藥師。研究方向：醫院藥學、藥事管理。E-mail：cpzyy1486@sina.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2016.10.037