189例門診藥房用藥咨詢分析

李曉蘭，司可意

(焦作市第二人民醫院藥學部，河南 焦作 454001)

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189例門診藥房用藥咨詢分析

李曉蘭*，司可意

(焦作市第二人民醫院藥學部，河南 焦作 454001)

目的：了解焦作市第二人民醫院(以下簡稱“我院”)用藥咨詢服務情況，為提高藥學服務質量、促進合理用藥提供參考。方法：采用回顧性調查方法，對我院2015年6—12月189例用藥咨詢相關資料進行統計分析。結果：189例用藥咨詢中，咨詢藥品信息者最多，共48例(占25.40%)；其次分別為藥品劑型的合理應用、藥品適宜的用藥時間與時辰藥理學、用藥方法、藥物安全性與不良反應及其防范等。結論：醫院開展用藥咨詢服務，可促進合理用藥，提高藥師專業素質，保障患者用藥安全。

用藥咨詢； 合理用藥； 分析

醫院開展藥師咨詢服務，是藥師參與醫院藥學服務的重要環節，也是醫院藥學服務的突破口，對保障藥物治療的安全性、提高臨床合理用藥水平具有重要意義[1]。為此，焦作市第二人民醫院(以下簡稱“我院”)臨床藥師在參與臨床診療的過程中，積極開展藥物咨詢服務?，F對我院臨床藥學室用藥咨詢情況進行匯總分析，報告如下。

1 資料與方法

資料來源于我院2015年6—12月臨床藥學室用藥咨詢記錄，共189例。咨詢者包括服務業人員、在校學生、企事業單位人員以及外來務工人員，學歷從碩士、大學本科到中專、小學文化不等。咨詢方式為面談、電話或信件交流。采用回顧性調查方法，利用Excel軟件對咨詢的問題類型進行分類統計分析。

2 結果

189例用藥咨詢記錄涉及藥物包括中藥注射劑、口服腸溶制劑、糖皮質激素平喘藥、化痰藥、抗高血壓藥、抗糖尿病藥等，用藥咨詢類型分布見表1。

表1 用藥咨詢類型分布

3 討論

3.1 藥品信息咨詢

(1)某老年男性患者，65歲，離休老干部，門診診斷為冠心病，處方開具活血通經藥疏血通注射液2 ml×3支、靜脈滴注、1日1次，患者訴既往有舒血寧注射液用藥史，詢問兩藥是否有相似的藥理作用。藥師解答：疏血通注射液和舒血寧注射液具有不同的適應證，前者主要用于活血化瘀、通經活絡，對于瘀血阻絡所致的中風、中經絡急性期有較好的效果；后者主要用于擴張血管、改善微循環，多用于缺血性心腦血管疾病[2]。需要注意的是，對銀杏過敏體質及乙醇過敏者不應使用舒血寧注射液；在應用疏血通注射液的過程中，應密切觀察用藥反應，特別是用藥30 min內，發現異常應立即停藥，并采取救治措施，對老年人、肝腎功能異常和初次使用的患者需加強監測。(2)某女性患者，47歲，大學教師，門診診斷為高血壓病1級(高危組)、2型糖尿病、高脂血癥，處方開具阿司匹林腸溶片100 mg、口服、1日1次預防血栓，患者詢問服用阿司匹林腸溶片時是否可以嚼碎。藥師解答：腸溶衣片可使制劑在胃液中2 h不會發生崩解或溶解，其目的為滿足藥物性質及臨床需要，如減少藥品對胃黏膜的刺激性；提高部分藥品在小腸中的吸收速率和利用度；掩蓋藥品的不良氣味；保護藥品效價，避免部分藥品在胃液酸性條件下不穩定而易分解失效，提高藥物的穩定性。如嚼碎后服用，將失去上述作用。(3)某男童，5歲，門診診斷為支氣管哮喘，處方開具丙酸倍氯米松氣霧劑，每次口腔噴入后注意淡鹽水漱口、洗臉，家屬詢問丙酸倍氯米松氣霧劑用后為何需漱口和洗臉。藥師解答：丙酸倍氯米松氣霧劑是一種含有腎上腺糖皮質激素噴霧給藥的劑型，每瓶含倍氯米松丙酸鹽10 mg，每撳50 μg。糖皮質激素長期應用，可發生口腔、咽喉、面部的念珠菌感染或全身性不良反應，如免疫功能降低、骨質疏松、面部黑斑、真菌二重感染等[3]。因此，在噴霧后，一定要漱口和洗臉，以避免殘留在口腔的藥物經過消化道進入人體。另外，用于哮喘吸入治療時，偶可感覺有聲音嘶啞，一經發現應立即停用。同時，使用劑量也不宜過大，1日內用量應≤0.8 mg(16次撳壓)。

3.2 藥品劑型的合理應用咨詢

某男性患者，72歲，診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并高血壓病，門診醫師給予口服乙酰半胱氨酸泡騰片化痰止咳、硝苯地平緩釋片降壓治療，患者詢問乙酰半胱氨酸泡騰片的服用方法，是否可以直接口服。藥師解答：泡騰片是指藥物與輔料制成，溶于水中可產生大量CO2而成泡騰狀的片劑，多用于可溶性藥物的制備；一般宜用100～150 ml涼開水或溫水浸泡，可迅速崩解和釋放藥物，應待其完全溶解或氣泡消失后再飲用，嚴禁直接服用或口含[4]。該患者平時血壓控制欠佳，最高可高達130/100 mg(收縮壓/舒張壓，1 mmHg=0.133 kPa)，藥師告知患者硝苯地平緩釋片因在藥片外部包有一層半透膜，口服后胃液可通過半透膜進入硝苯地平緩釋片內溶解部分藥物，形成一定的滲透壓，使飽和藥物溶液通過膜上的微孔，在一定時間內非恒速地緩慢釋放。服用這類藥物應注意溫水整片送服，不宜嚼碎后服用。另外，控釋或速釋劑型由于在制備工藝上具有特殊的滲透膜、骨架或滲透泵等結構，若嚼碎后服用，會破壞上述結構，失去延緩、控制或加速藥品釋放的作用，亦不宜嚼碎。

3.3 藥品適宜的給藥時間與時辰藥理學咨詢

給藥時間是根據藥物在機體的吸收、藥品不良反應及藥物治療效果等多種因素來決定的[5]。如人的血壓在1日的24 h中呈“兩峰一谷波動”，因而抗高血壓藥宜在早晨7：00左右服用，因為血壓在早晨及下午會各出現1次高峰，每日僅服用1次的長效抗高血壓藥在晨時服用可有效控制血壓，而每日服用2次的抗高血壓藥宜在16：00補服1次。糖皮質激素宜在清晨服用，因為人體內激素的分泌高峰期在早晨7：00—8：00，此時服用可避免藥物對激素分泌的反射性抑制作用，減少不良反應?？固悄虿∷幦绺窳忻离迤渲饕饔脵C制是刺激胰島β細胞分泌胰島素，部分提高周圍組織對胰島素的敏感性，應在早餐時或第1次主餐時服用。

3.4 用藥方法咨詢

(1)某男性患者，31歲，外來務工者，自述既往有急性心肌梗死病史，門診醫師給予阿司匹林預防心肌梗死，患者詢問具體服用劑量應如何控制。藥師解答：小劑量阿司匹林可預防心肌梗死、心源性猝死。阿司匹林對心肌梗死晝夜節律影響的研究結果表明，隔日服用對6：00—9：00時的心肌梗死發作有明顯療效，而對其他時段心肌梗死發作的效果弱。(2)護士咨詢在使用多西他賽時專用溶劑破損，可否換成其他溶劑代替。藥師解答：依據藥品說明書，多西他賽臨用前在配置藥液時需先用乙醇水溶液稀釋后再加入5%葡萄糖溶液或0.9%氯化鈉注射液250 ml，如果換用其他溶劑，藥物無法得到溶解，會影響藥物的穩定性[6]。

3.5 藥物安全性與不良反應及其防范咨詢

如，多數高脂血癥患者對于服用調節血脂藥關注最多的是長期服用此類藥物是否會引起肝、肌肉毒性。藥師解答：在對高脂血癥的治療中，他汀類和貝丁酸類藥物的聯合應用是推薦的首選，雖然可提高降脂效果，同時會增加發生肌病和肌肉痛的危險，所以聯合應用時必須監測肝毒性和肌肉毒性，定期監測肝功能(丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶)、血清鈣離子濃度、堿性磷酸酶、肌磷酸激酶、肌紅蛋白水平[5]。另外，兩藥合用時不宜在同一時間服用(相互間隔2～3個半衰期)，或于晨起服用貝丁酸類藥物而夜間服用他汀類藥物[7]。氟喹諾酮類藥物作為廣譜抗菌藥物，在臨床的應用日益增多，其引起的藥品不良反應也不容忽視。如長期應用左氧氟沙星引起跟腱炎的處理也是臨床醫師關注的問題。有報道，氟喹諾酮類抗菌藥物引起的結締組織毒性可能與其能對抗鎂的作用密切相關?；颊咴谑褂米笱醴承菚r如發生跟腱炎，建議立即停藥，同時補充鎂離子。

3.6 藥物相互作用咨詢

藥物相互作用是指2種或2種以上的藥物同時應用時所發生的藥效變化。合理的藥物相互作用可以增強療效或減少藥品不良反應[8]。特別是心腦血管疾病、呼吸系統疾病等，聯合用藥現象普遍，患者常擔心藥物相互作用是否會影響治療效果和產生不良反應。(1)某女性患者，80歲，既往有高血壓病病史11年，門診診斷為高血壓病合并高脂血癥，血生化檢查結果顯示，總膽固醇4.72 mmol/L，三酰甘油2.26 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.07 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.86 mmol/L。門診醫師開具辛伐他汀片降脂治療，患者既往自行長期口服抗高血壓藥胺碘酮片，詢問在服用胺碘酮片時可否同時服用辛伐他汀片。藥師解答：患者服用辛伐他汀20 mg以上同時應用胺碘酮可增加一種罕見的損傷性疾病橫紋肌溶解綜合征的發生[9]，進而導致腎衰竭甚至死亡，兩藥合用會發生嚴重的藥品不良反應，因此不建議同時服用。(2)某老年冠心病伴急性胃炎患者，咨詢在應用硫酸氫氯吡格雷片75 mg、口服、1日1次時，是否可靜脈滴注注射用奧美拉唑。藥師解答：氯吡格雷為無活性的前體藥物，需在肝臟中被轉化為活性代謝物氯吡格雷硫醇衍生物來發揮藥效，在這一過程中肝藥酶CYP2C19起主要作用[10]。由于質子泵抑制劑競爭性抑制肝藥酶CYP2C19活性，使氯吡格雷的活化受到影響，故可降低氯吡格雷的藥理作用，用藥患者發生血栓的風險加大。由于不同種類質子泵抑制劑的肝藥酶抑制作用有所差異，其與氯吡格雷相互作用的發生率也不相同，奧美拉唑的發生率最高。故建議選用泮托拉唑較為合適。

3.7 藥物配伍禁忌咨詢

(1)某男性患者，53歲，門診診斷為腦干出血合并心律失常，患者咨詢靜脈注射奧美拉唑40 mg、每12 h給藥1次的同時是否可口服苯妥英鈉片。藥師解答：注射用奧美拉唑會抑制肝藥酶CYP2C19活性，因此可增加其他通過該酶代謝藥物的血藥濃度[11]，如苯妥英鈉。對正在接受苯妥英鈉治療的患者，開始或停用奧美拉唑前應監測苯妥英鈉的血藥濃度。因我院未開展血藥濃度監測，建議聯合用藥時苯妥英鈉從小劑量開始。(2)腎病綜合征腎衰竭代謝性酸中毒合并高血壓病患者咨詢是否可口服鹽酸曲美他嗪片。藥師解答：國家食品藥品監督管理總局藥品不良反應信息通報指出，嚴重腎損害(肌酐清除率<30 ml/min)者禁止使用曲美他嗪[12]。該患者肌酐396 μmol/L，計算肌酐清除率為9.05 ml/min，不建議使用曲美他嗪。

3.8 其他咨詢

有患者咨詢在使用抗病毒藥膦甲酸鈉時需要注意什么。藥師解答：膦甲酸鈉為無機焦磷酸鹽的有機類似物，在體外試驗中可抑制包括巨細胞病毒、單純皰疹病毒1型和2型等皰疹病毒的復制[13]，臨床上用于治療獲得性免疫缺陷綜合征患者巨細胞病毒性視網膜炎和免疫功能損害患者耐阿昔洛韋單純皰疹病毒性皮膚黏膜感染。近期有文獻報道，應用膦甲酸鈉氯化鈉治療人乳頭狀瘤病毒感染宮頸炎，因該藥有一定腎毒性，可引起血清肌酐水平升高，肌酐清除率降低，建議使用前及使用期間患者應處于水化狀態，靜脈輸液(5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液)量為2.5 L/d，并可適當使用噻嗪類利尿藥，且使用期間必須密切監測腎功能，根據腎功能情況調整劑量，做到個體化給藥。

綜上所述，醫院開展用藥咨詢服務，可以為患者提供正確的藥品信息和基礎理論，指導患者合理用藥；提高患者用藥的依從性，幫助患者了解藥品使用的基本知識，如向患者說明藥品的給藥時間、用法、使用注意事項及不良反應等，從而增強患者戰勝疾病的信心。同時，藥師通過與患者的交流，及時得到患者用藥不良反應和藥物相互作用的信息，對更好地開展臨床藥學和不良反應監測工作具有重要意義。

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Analysis on 189 Cases of Drug Consultation in Outpatient Pharmacy

LI Xiaolan， SI Keyi

(Dept.of Pharmacy, Jiaozuo the Second People’s Hospital, Henan Jiaozuo 454000, China)

OBJECTIVE：To investigate the drug consultation status in Jiaozuo the Second People’s Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”), so a to provide reference for the improvement of quality of pharmaceutical care and promotion of rational application of drugs. METHODS: Retrospective investigation method was adopted, statistical analysis was conducted on the data of 189 cases of drug consultation fro Jun. to Dec. 2015. RESULTS: Of the 189 cases, drug information took the lead, totally 48 cases(25.40%); followed by rational application of dosage, proper administration time and chronopharmacology, administration method, drug safety, adverse drug reactions and the prevention, etc.. CONCLUSIONS: Carrying out drug consultation has great significance for improving pharmacists’ professional skills, promoting clinical rational application of drugs and ensuring patients ’medication safety.

Drug consultation; Rational application of drugs; Analysis

R97

A

1672-2124(2016)10-1419-03

2016-06-11)

*主管藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：627825976@qq.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2016.10.043