3 033張血液科門診處方超說明書用藥調查與分析

周 鵬，張秀琳，鄒 順

(1.昆明醫科大學第二附屬醫院藥學部，云南 昆明 650101； 2.昆明醫科大學藥學院，云南 昆明 650500)

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3 033張血液科門診處方超說明書用藥調查與分析

周 鵬1*，張秀琳2，鄒 順1#

(1.昆明醫科大學第二附屬醫院藥學部，云南 昆明 650101； 2.昆明醫科大學藥學院，云南 昆明 650500)

目的：了解昆明醫科大學第二附屬醫院(以下簡稱“我院”)血液科門診超說明書用藥情況，為促進臨床合理規范用藥提供參考。方法：抽取2014年6月—2015年6月我院血液科門診處方3 033張，參考藥品說明書，對處方中藥物的適應證、給藥頻次、給藥劑量、年齡、禁忌證和給藥途徑等進行逐一核對，判斷并分析超說明書用藥情況。結果：抽取的3 033張處方中，共3 229條用藥記錄，其中超說明書用藥2 012條(占62.31%)。超說明書用藥中，超說明書適應證用藥最為常見，占超說明書用藥記錄總數的98.61%(1 984條)，其次分別為超說明書給藥頻次用藥、超說明書劑量用藥。結論：我院血液科門診處方超說明書用藥現象較普遍，應對其進行密切監測和適當干預，使用藥盡快規范化。

超說明書用藥； 血液科； 門診； 調查分析

超說明書用藥也稱為藥品未注冊用法，是指藥品使用的適應證、給藥方法或劑量不在藥品監督管理部門批準的說明書之內的用法。藥品未注冊用法的具體含義包括給藥劑量、適應人群、適應證或給藥途徑等與藥品說明書不同的用法[1]。由于藥品說明書更新滯后，同時因個體的差異性與疾病的復雜性，超說明書現象在實際臨床治療行為中普遍存在，部分藥品超說明書使用已成為某些特殊人群或疾病有效治療的重要手段。資料顯示，在血液和造血系統用藥中，超說明書用藥占79.27%[2]。目前，我國對超說明書用藥問題尚無明確的法律法規等相應規范，但因臨床治療的需要，超說明書用藥呈逐年增加趨勢，同時增加了醫務人員的職業風險?，F對昆明醫科大學第二附屬醫院(以下簡稱“我院”)血液科門診超說明書用藥情況進行調查分析，以期引起同行和國家相關部門對血液系統疾病超說明書用藥的關注。

1 資料與方法

收集2014年6月—2015年6月我院血液科門診處方3 033張，采用Excel表格對其進行整理和分析。參照藥品說明書、《醫院處方點評管理規范(試行)》《新編藥物學》(17版)、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》、中華醫學會《臨床診療指南·血液學分冊》，對處方用藥的適應證、給藥頻次、給藥劑量、患者年齡、禁忌證和給藥途徑等情況進行匯總分析。

2 結果

2.1 超說明書用藥情況

3 033張處方中，共3 229條用藥記錄，處方平均用藥品種數為1.06種，共涉及藥品145種。其中，1 843張處方存在超說明書用藥情況，占抽查處方總數的60.76%；用藥記錄方面，有2 012條存在超說明書用藥的記錄，占抽樣用藥記錄總數的62.31%；藥品種類方面，有133種藥品存在超說明書用藥情況，占抽樣藥品種類數的91.72%，見表1。

表1 3 033張血液科門診超說明書用藥情況

2.2 超說明書用藥類型

超說明書適應證用藥最為常見，占超說明書用藥記錄總數的98.61%(1 984/2 012)，超說明書給藥頻次(27條，占1.34%)、超說明書給藥劑量用藥較少(1條，占0.05%)，沒有出現年齡、禁忌證、給藥途徑等超說明書用藥情況。

2.3 超說明書適應證用藥記錄數排序居前8位的藥品

超說明書適應證用藥記錄數排序居前8位的藥品見表2。

表2 超說明書適應證用藥記錄數排序居前8位的藥品

2.4 超說明書給藥頻次用藥的情況

超說明書給藥頻次用藥的情況見表3。

表3 超說明書給藥頻次用藥的情況

2.5 超說明書給藥劑量用藥的情況

超說明書劑量用藥1例，涉及藥品為多糖鐵復合物膠囊(150 mg×10粒)，其說明書用藥劑量為1日1次、1次1～2粒，但臨床用藥劑量為1日4粒。

3 討論

本調查結果顯示，3 229條用藥記錄中，2 012條存在超說明書用藥，其中超說明書適應證用藥所占比例最大，達98.61%。雖然超說明書適應證用藥的比例較大，但經檢索相關文獻發現，血液科超適應證用藥已有大量文獻依據，存在一定的合理性。下面根據相關文獻及臨床實際使用情況，進一步對其中超說明書適應證用藥記錄數排序居前8位的藥品、超說明書給藥劑量和超說明書給藥頻次用藥進行分析。

3.1 超適應證用藥

3.1.1 環孢素軟膠囊：環孢素為強效免疫抑制劑，能選擇性阻斷T淋巴細胞增殖，抑制T淋巴細胞功能，具有較強的免疫抑制作用。研究結果顯示，環孢素軟膠囊對治療再生障礙性貧血有顯著的臨床療效，且無嚴重的不良反應[3]；臨床也常用環孢素與沙利度胺聯合治療骨髓增生異常綜合征[4-5]；中華醫學會《臨床診療指南·血液學分冊》將環孢素作為治療再生障礙性貧血、純紅細胞再生障礙、骨髓增生異常綜合征、特發性血小板減少性紫癜的藥物之一[6]。

3.1.2 重組人干擾素α-2b注射液：中華醫學會《臨床診療指南·血液學分冊》選擇α-干擾素作為真性紅細胞增多癥的治療藥物；選擇干擾素用于原發性血小板增多癥的維持治療，且多采用α-干擾素。一項初步研究結果表明，原發性血小板增多癥患者皮下注射干擾素α-2A，可減少血小板數量，并減輕臨床癥狀[7-8]。靳凱宇等[9]采用干擾素α-2b治療JAK2V617F基因陽性的真性紅細胞增多癥和原發性血小板增多癥，發現干擾素α-2b可以提高患者血液學緩解率，降低患者JAK2V617F基因負荷，使患者達到分子學緩解。

3.1.3 多烯磷脂酰膽堿膠囊：當患肝臟疾病時，肝臟的代謝活力受到嚴重損傷。多烯磷脂酰膽堿膠囊可提供高劑量、易吸收利用的高能多烯磷脂酰膽堿，這些多烯磷脂酰膽堿在化學結構上與重要的內源性磷脂一致。倪燕等[10]報道，病毒通過對造血干細胞、造血微環境的損害，病毒導致凋亡相關基因的激活以及肝臟功能降低對骨髓功能的抑制等機制，可引發肝炎病毒相關性再生障礙性貧血。而治療肝炎病毒相關性再生障礙性貧血應重視保肝治療，保肝治療能有效防治肝衰竭所引起的各種并發癥，減慢病情的進展和惡化，對疾病的治愈起到積極作用。

3.1.4 十一酸睪酮膠丸：《馬丁代爾藥物大典》[11]指出，激素類藥物可以用于治療以紅細胞生成障礙為特點的難治性貧血，如再生障礙性貧血。郭志雄[12]對38例再生障礙性貧血患者的臨床資料進行回顧性分析，發現環孢素與十一酸睪酮聯合治療重型再生障礙性貧血的總有效率為83.3%，單用十一酸睪酮治療的總有效率為50.0%，可見十一酸睪酮對再生障礙性貧血的治療是有效的。

3.1.5 沙利度胺片：沙利度胺與人體微粒體溫孵后可明顯抑制多發性骨髓瘤細胞活力，對治療多發性骨髓瘤具有肯定的療效，且不良反應可耐受[13]。另外，也有研究發現沙利度胺是治療多發性骨髓瘤的有效藥物，其聯合化療具有有效率高、不良反應小、耐受性好、給藥方便的優點，值得臨床深入研究和推廣[14-15]。中華醫學會《臨床診療指南·血液學分冊》中也將沙利度胺作為治療多發性骨髓瘤的藥物之一[6]。

3.1.6 水飛薊賓膠囊：研究結果顯示，水飛薊素不僅能使肝功能得到明顯改善，也使血清鐵蛋白、血清鐵、總鐵結合力、鐵調素、可溶性轉鐵蛋白受體水平明顯降低，顯示水飛薊素聯合去鐵胺能改善β珠蛋白合成障礙性貧血患者輸血后的鐵負荷狀態[16]。

3.1.7 復方谷氨酰胺顆粒：研究結果顯示，谷氨酰胺產生的人類血小板抗原-10bw特異性，在血小板同種免疫引起的新生兒同種免疫血小板減少癥、輸血后紫癜癥以及血小板輸注無效癥的診斷中具有臨床意義[17]。

3.1.8 羥基脲片：宋通徽等[18]研究結果顯示，羥基脲聯合干擾素治療血小板增多癥的緩解率高于單獨應用這2種藥物。中華醫學會《臨床診療指南·血液學分冊》中也將羥基脲作為治療原發性血小板增多癥的藥物之一[6]。

3.2 超劑量用藥和超頻次用藥

多糖鐵復合物膠囊的用藥劑量和給藥頻次，羥基脲片、注射用鹽酸柔紅霉素的用藥頻次超出了說明書規定范圍，經檢索相關文獻，并未找到用藥依據，判定為不合理用藥。

3.3 對策

通過對以上超說明書適應證用藥、超劑量給藥和超頻次給藥的藥品進行分析，發現超說明書適應證用藥的藥品有一定的文獻報道、循證醫學研究結果和臨床實驗研究結果作為用藥依據，也具有一定的治療效果，但藥品說明書作為一份具有法律效應的文件，卻并未有此用法。而超劑量給藥和超頻次給藥的藥品并未找到用藥依據，屬于不合理用藥，患者用藥存在風險。目前，我國尚無明確立法來管理超說明書用藥行為，僅廣東省藥學會發布了《超藥品說明書用藥目錄(2016年版)》，但學會發布的專家共識或治療指南仍不具備法律效力。建議主管部門制定超說明書用藥相關的指導原則或指南，規范醫師的超說明書用藥行為，減少或避免不合理的超說明書用藥。對于已有充分循證醫學證據，但衛生行政主管部門還沒有印發認可的診療標準或規范的超說明書用藥，醫院管理部門應制定相應的規章制度，對超說明書用藥進行備案，定期交醫院藥事管理委員會討論，通過后方可使用，使用時應征得患者或其代理人簽字同意。同時，應進一步強化臨床藥師在臨床治療中的監督和指導作用，加大對超說明書用藥的監控力度，從整體上減少不合理用藥。

綜上所述，血液科門診處方超說明書用藥現象較普遍，這部分用藥有其合理性和循證證據，而我國對超說明書用藥尚無明確立法，使超說明書用藥存在一定風險。為保障患者用藥安全和規避醫療機構、醫務人員的執業風險，建議相關部門盡快建立健全的超說明書用藥法規，嚴格規范超說明書用藥行為；同時，臨床醫師應嚴格遵守醫院管理規定，謹慎超說明書用藥，確?；颊叩挠盟幇踩?。

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Investigation and Analysis on Off-label Drug Use in 3 033 Outpatient Prescriptions of Internal Hematology

ZHOU Peng1, ZHANG Xiulin2, ZOU Shun1

(1.Dept.of Pharmacy, the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Yunnan Kunming 650101, China; 2.School of Pharmaceutical Science of Kunming Medical University,Yunnan Kunming 650500, China)

OBJECTIVE：To investigate the off-label drug use in outpatient prescriptions of internal hematology in the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to provide reference for the rational standard drug use in clinic. METHODS: 3 033 outpatient prescriptions of internal hematology from Jun. 2014 to Jun. 2015 were extracted, and prescriptions for indications, administration frequency, administration doses, age, contraindications and route of administration were analyzed one by one about off-label drug use according to drug instructions. RESULTS: Of the 3 033 prescriptions, a total of 3 229 drug prescriptions in the outpatient prescriptions of internal hematology were selected, among which off-label drug use was 2 012 cases(62.31%). Of the off-label drug use cases, off-label drug use indications was the most common, accounting for 98.61%(1 984 cases) of the total off-label drug use outpatient prescriptions, followed by medication for over-frequency and over-dosage. CONCLUSIONS: Off-label drug use in outpatient prescriptions is a common phenomenon our hospital; therefore, it is necessary to attach more importance to the phenomenon by the close monitoring and proper intervention, so as to promote the standardization of drug use.

Off-label drug use; Internal hematology; Outpatient; Investigation and analysis

R97

A

1672-2124(2016)10-1422-03

2016-07-14)

*藥師。研究方向：醫院藥學。E-mail：zp198852209@sina.com

#通信作者：副主任藥師。研究方向：醫院藥學。E-mail：zoushun2008@sina.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2016.10.044