子宮腺肌病分型治療的探討

張信美

子宮腺肌病是以痛經和月經過多為主要癥狀的一種婦科常見良性疾病，由于其病因及發病機理不清，導致目前臨床治療困惑。傳統的子宮切除作為治療子宮腺肌病的方法，目前大多不為患者所接受，而保守性手術切除子宮腺肌病病灶又常存在病灶殘留與術后復發率高以及妊娠子宮破裂等風險[1]。就目前子宮腺肌病藥物治療而言，促性腺激素釋放激素類似物(gonadotrophin releasing hormone analogue，GnRHa)雖可有效控制患者的臨床癥狀，但卻存在療程短與藥物嚴重副作用的問題[2]；曼月樂雖能有較高的臨床癥狀改善率，但由于其不規則陰道出血時間長和宮內節育器脫落等副作用也常使患者難以接受[3]。因此，如何選擇合適的藥物以及選擇合適的保守性病灶切除術式使其長期有效治療子宮腺肌病伴痛經患者是目前臨床婦科的緊迫任務。

隨著影像學診斷技術的進展，核磁共振成像不僅能準確定位子宮腺肌病病灶部位與范圍，而且還能對子宮腺肌病進行分型。Kishi等[4]按子宮腺肌病病灶的分布范圍與位置將其分成四型，即Ⅰ型為內在型，Ⅱ型為外在型，Ⅲ型為局灶型(包括腺肌瘤與囊性子宮腺肌病)，Ⅳ型為混合型。浙江大學醫學院附屬婦產科醫院婦產科從2012年開始按其分型進行驗證，發現總體的分型比例與Kishi等[4]報道相一致。也即Ⅰ型與Ⅱ型分別占30%～40%，Ⅲ與Ⅳ型分別占10%～20%。自此之后本科室在總的子宮腺肌病診治指南指導下同時按照子宮腺肌病分型對子宮腺肌病進行相應的選擇治療。

一、子宮腺肌病的診斷

雖然有超聲檢查、超聲宮腔造影、子宮肌層活檢以及計算機斷層掃描(computed tomography,CT)等檢查均能用以診斷子宮腺肌病，特別是陰道三維超聲檢查更能準確做出子宮腺肌病的術前診斷，但磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)由于能準確定位子宮腺肌病病灶、圖像清晰，同時能進行腺肌病的分型，因此，有條件的單位首選應用MRI檢查并進行分型。關于子宮腺肌病的詳細診斷內容可參考2015年第七期子宮內膜異位癥的診治指南[5]。

二、藥物治療

子宮腺肌病藥物治療可選的藥物種類基本上與子宮內膜異位癥相同，因此這里就不再敘述。我在這里只敘述一些注意點。如子宮腺肌病合并不孕患者，則首先選擇GnRHa進行藥物治療后行體外受精-胚胎移植(in-vitro fertilization embyo-transfer，IVF-ET)治療，除非存在明顯的局限性病灶(Ⅲ型)，則行子宮腺肌病病灶切除后行GnRHa藥物治療，再行選擇IVF-ET。如子宮腺肌病不合并不孕癥患者，則首先選擇曼月樂治療。雖然各型均可放置曼月樂治療，但I型的子宮腺肌病患者應優先考慮。如子宮腔深度≤8cm，則可以直接放置曼月樂；如子宮腔深度>8cm，則優先考慮應用GnRHa預處理后再放置曼月樂。另外，對于I型子宮腺肌病患者還可行子宮內膜去除聯合放置曼月樂治療。

三、保守性手術治療

傳統的保守性手術治療子宮腺肌病往往是指局限性病灶(即子宮腺肌瘤，Ⅲ型)的切除手術，而對于彌漫性的子宮腺肌病往往不建議行保守性手術治療。近年來，隨著婦科內鏡技術的發展與提高，腹腔鏡下子宮腺肌病保守性病灶切除手術方式也有了新的改善與提高。雖然目前III型子宮腺肌病(即子宮腺肌瘤與囊性子宮腺肌病)的腹腔鏡下病灶切除術已無爭論，但腹腔鏡下彌漫性子宮腺肌病(主要為Ⅱ型與Ⅳ型)病灶切除術仍然存在手術術式、療效以及術后妊娠等問題。綜述文獻后發現，“U”字形病灶切除只適合宮底部病灶[6]，而折疊法則只適合前后壁病灶[7]，只有三瓣法才是真正的完全病灶切除方法[8]。但三瓣法很難進行腹腔鏡手術。我們在三瓣法基礎上采用雙瓣法更適合于腹腔鏡下手術，結果發現，使用雙瓣法療效顯著優于傳統病灶切除方法，獲得的療效與三瓣法相同[9]，目前術后妊娠率達20%以上，足月妊娠無破裂發生。誠然，雙瓣法術式是否可成為彌漫性子宮腺肌病的首選方案仍然需要進一步擴大樣本進行研究。盡管如此，彌漫性子宮腺肌病病灶切除仍然存在病灶不能完全切凈導致未控與術后復發以及術后妊娠破裂的問題。因此，子宮腺肌病保守性手術術后仍然需要藥物(如曼月樂)長期管理。

四、非手術切除技術

除了手術切除子宮腺肌病病灶外，近年來發展的非手術技術(方法)包括子宮動脈阻斷術、宮腔鏡子宮內膜去除術(前已敘述)、射頻、高頻超聲聚焦以及介入治療(子宮動脈栓塞)等技術單獨或聯合治療子宮腺肌病均報道有一定的療效，但這些技術均有一定的適應證與局限性，因此，應用這些技術需要指證明確[10-11]。涉及有關這些技術治療的相關內容這里不詳細敘述。

五、小結

總之，子宮腺肌病合并不孕首選GnRHa治療后選擇IVF-ET。子宮腺肌病不合并不孕癥患者，如子宮腔≤8cm，則直接放置曼月樂；如子宮腔>8cm，則行GnRHa預處理后放置曼月樂。上述無效，則按分型方案處理，如子宮腺肌瘤或囊性子宮腺肌病(Ⅲ型)，則行局部切除，Ⅱ型子宮腺肌病可選擇腹腔鏡下病灶切除。Ⅳ型子宮腺肌病則在行腹腔鏡手術后需要直接或術后放置曼月樂。

子宮腺肌病由于病變類型多樣以及病灶廣泛浸潤子宮肌層成為婦科的難點與熱點，MRI是診斷子宮腺肌病非常有用的診斷手段，它可以進行分型指導臨床治療并可進行療效評估。保留子宮手術方法，特別是完全性子宮腺肌病病灶切除是一種療效較好的治療措施，但生育結局以及比較性研究仍然有待探索。

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[11]Huang X, Huang Q, Chen S, et al.Efficacy of laparoscopic adenomyomectomy using double-flap method for diffuse uterine adenomyosis [J].BMC Womens Health,2015,15:24.