盆腹腔手術史對腹腔鏡手術質量以及盆腹腔粘連的影響

袁浩鑫，張三元

1.山西醫科大學第一臨床醫學院，山西太原 030001；2.山西醫科大學第一醫院婦科，山西太原 030001

盆腹腔手術史對腹腔鏡手術質量以及盆腹腔粘連的影響

袁浩鑫1，張三元2

1.山西醫科大學第一臨床醫學院，山西太原 030001；2.山西醫科大學第一醫院婦科，山西太原 030001

目的 探究有盆腹腔手術史的患者對再次腹腔鏡手術的影響。方法 整群選取并回顧分析2014年1月—2015年12月期間在該院行腹腔鏡手術的患者1 843例，其中420例(22.79%)患者既往有盆腹腔手術史(研究組)，1 423例(77.21%)患者無盆腹腔手術史(對照組)。比較兩組患者腹腔鏡手術情況。 結果 研究組粘連發生率為71.9%，明顯高于對照組的7.52%，組間比較差異有統計學意義（P＜0.01）；既往盆腹腔手術類型、次數及手術方式對盆腹腔粘連的發生率及粘連程度有明顯的影響；研究組臍上穿刺發生率和中轉開腹率分別為22.86%和0.71%，明顯高于對照組的3.3%和0.14%，組間比較均差異有統計學意義（P＜0.01）；研究組患者并發癥發生率、手術時間、術中出血量及住院時間分別為0.71%、（90.52±8.74）min、（117.38±14.65）mL和（8.14±2.57）d，與對照組0.63%、（89.78±8.52）min、（115.84±15.27）mL和（7.93±2.48）d比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 有既往盆腹腔手術史者再次行腹腔鏡手術是可行的，但術中需要積極預防臍上穿刺及中轉開腹情況的發生。

腹腔鏡；盆腹腔粘連；盆腹腔手術史

盆腔開腹手術損傷大，術后恢復較慢且住院時間長，增加了患者痛苦時程，而腹腔鏡大大改善了這一系列情況，能夠使患者早日康復回歸健康生活[1]。以前的盆腹腔手術會引發盆腹腔粘連從而使得盆腔解剖結構改變，導致下次手術增加器官暴露的困難性，以及在粘連分解時發生傷害。經過醫學的發展，當下有盆腹腔手術史已經不能夠對腹腔鏡手術造成較大影響，腹腔鏡可以安全、有效的給予有盆腹腔手術史的患者進行手術。該文回顧分析2014年1月—2015年12月期間在該院行腹腔鏡手術的患者1 843例的資料及手術情況，有盆腹腔手術史的患者對該次腹腔鏡手術的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選擇2014年1月—2015年12月期間在該院行腹腔鏡手術的患者1 843例為研究對象，所有患者均滿足相應的婦科疾病診斷標準，且具有腹腔鏡手術指征，均有性生活史，患者知情同意進行腹腔鏡手術治療。根據有無盆腹腔手術史進行分組，有盆腹腔手術史的420例歸為研究組，均為女性，年齡22～50歲，平均（38.76±6.42）歲；既往手術類型：婦科80例，產科206例，外科17例，混合117例；既往手術方式：開腹手術373例，腹腔鏡手術47例；該次手術原因：卵巢囊腫197例，子宮肌瘤63例，異位妊娠141例，卵巢破裂19例；該次手術距原手術（多次手術者以最近一次手術的時間計算）時間6個月～12年，平均（4.78±1.06）年；既往手術次數：單次304例，多次116例。無盆腹腔手術史的1423例歸為對照組，均為女性，年齡21～49歲，平均（38.14±6.07）歲；手術原因：卵巢囊腫667例，子宮肌瘤213例，異位妊娠447例，卵巢破裂96例。兩組患者的平均年齡、手術原因（及疾病類型）比較差異無統計學意義（P＞0.05），滿足本實驗設計的要求。該研究經該院倫理委員會批準。

表2 既往手術情況情況對腹腔鏡手術盆腹腔粘連的影響[n(%)]

1.2 手術方法

所有患者進行腹腔鏡手術時均取膀胱截石位，于患者的臍空上緣做 一切口進行穿刺，建立人工氣腹（氣壓為12～13 mmHg），采用10 mm的套管置入腹腔，探查盆腹腔粘連情況，無粘連的常規進行腹腔鏡手術，有盆腹腔粘連的首先分離粘連 （分離的原則根據手術的需要而定，如果粘連不影響手術操作，可不做分離），再進行腹腔鏡手術。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者該次手術盆腹腔粘連的發生率和粘連程度，粘連程度根據美國生育協會簡化版粘連評分標準進行評分，分為無粘連(0分)、輕度(1～2分)、中度(3～4分)和重度(5～6分)4級。②分析研究組患者既往手術原因、手術次數、手術方式對盆腹腔粘連的出現率、粘連評分和粘連程度的影響。③手術一般情況：比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間、主套管針(Trocar)臍上穿刺發生情況、中轉開腹率、并發癥的發生率（腸管及輸尿管損傷、切口疝、麻痹性腸梗阻以及盆腔感染等)情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件對所有數據進行統計處理，計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較u檢驗；計數資料采取χ2檢驗；粘連程度以頻數資料表示用采列變量為無序分類的2×C表的Pearson χ2檢驗；檢驗標準α取值0.05，當P＜0.05時認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者盆腹腔粘連情況的比較

研究組患者盆腹腔粘連的發生率明顯高于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.01）；研究組患者盆腹腔粘連程度重于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者盆腹腔粘連情況的比較[n(%)]

2.2 既往手術情況情況對腹腔鏡手術盆腹腔粘連的影響

研究組既往手術原因比較，混合、婦科疾病導致手術的患者盆腹腔粘連發生率顯著高于產科及外科疾病手術患者(P＜0.01)；多次盆腹腔手術史再次腹腔鏡手術盆腹腔粘連的發生率明顯高于單次盆腹腔手術史者(P＜0.01)；既往開腹手術史者再次腹腔鏡手術盆腹腔粘連的發生率明顯高于既往腹腔鏡手術史者(P＜0.01)。見表2。

2.3 兩組患者該次婦科腹腔鏡手術一般情況的比較

根據主Trocar臍上穿刺的比例和中轉開腹率將兩組患者進行對比，差異均有統計學意義(P＜0.01)；手術時間、術中出血量、住院時間及并發癥的發生率組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3和表4。

表3 兩組患者臍上穿刺、中轉開腹及并發癥情況比較[n(%)]

表4 兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間比較（）

表4 兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間比較（）

組別手術時間（min）術中出血量（mL） 住院時間（d）研究組（n=420）對照組（n=1423）tP 90.52±8.74 89.78±8.52 0.426 0.853 117.38±14.65 115.84±15.27 0.744 0.679 8.14±2.57 7.93±2.48 0.841 0.615

3 討論

近年來，隨著婦科疾病發病率的增加以及剖宮產率的上升，有既往盆腹腔手術室的婦女越來越多。由于有既往盆腹腔手術史者存在術后盆腹腔粘連情況，再次手術時由于視野暴露困難的原因，容易發生穿刺損傷，所以過去的時期內一度將既往盆腹腔手術史作為腹腔鏡手術的相對禁忌征[2-3]。近年來，隨著腹腔鏡技術的發展及臨床醫師經驗的積累，盆腹腔手術史作為腹腔鏡手術的相對禁忌癥這里觀點被多數學者所質疑[4-5]。對有既往盆腹腔手術史者是否可以進行再次腹腔鏡手術這一問題，成為目前臨床研究的一個重點課題。該文回顧分析行腹腔鏡手術的患者1 843例的資料，評價盆腹腔手術史對再次腹腔鏡手術的影響。

該研究結果顯示：①研究組患者盆腹腔粘連的發生率為71.9%，明顯高于對照組患者的7.52%，研究組患者盆腹腔粘連程度重于對照組，且組間比較有明顯的統計學差異。這一數據提示：有既往盆腹腔手術史者盆腹腔粘連的發生率高，增加了再次進行腹腔鏡手術時的操作難度。靳浩然和史偉[6]、吳定會[7]的報道顯示：“有盆腹腔手術史的盆腹腔粘連的發生率為51.2%～70%，沒有盆腹腔手術史的盆腹腔粘連的發生率僅為6.4%～8.2%，比較差異有統計學意義?！迸c該文的研究結果具有一致性。②混合、婦科疾病導致既往手術史者的盆腹腔粘連發生率高于產科及外科疾病手術史者，多次手術史盆腹腔粘連的發生率高于單次盆腹腔手術史者，既往開腹手術史者盆腹腔粘連的發生率高于既往腹腔鏡手術史者，并影響粘連嚴重程度，且組間比較存在明顯的統計學差異。提示：既往盆腹腔手術原因、次數及方式對盆腹腔粘連有明顯的影響。而劉戰培[8]的研究認為：“既往盆腹腔手術原因、次數及方式對盆腹腔粘連的發生率有明顯的影響，但粘連程度的影響不明顯”。該研究的這一結論與其存在一定的差異，其原因可能是受既往手術操作水平及術后處理技術的影響。③研究組患者臍上穿刺率和中轉開腹率分別為22.86%和0.71%，明顯高于對照組的3.3%和0.14%，組間比較有明顯的統計學差異；手術時間、術中出血量、住院時間及并發癥的發生率組間比較無明顯的統計學差異。尹強和周小漁等[9]、汪志榮[10]的研究顯示，腹腔鏡手術的平均手術時間約100 min，平均術中出血量約120 mL，住院時間6～10 d，并發癥在0.62～0.84之間，有無盆腹腔手術史者的手術時間、術中出血量、住院時間及并發癥的發生率比較差異無統計學意義，與該文研究結果基本一致。這一結果說明：有既往盆腹腔手術史者再次進行腹腔鏡手術是可行的，但術中需要注意預防臍上穿刺情況的發生，需要注意操作技術，避免腹腔鏡手術失敗而中轉開腹。

綜合分析該研究結果認為：急慢性盆腔炎、內異癥等是引起以往沒有進行過手術史的患者盆腹腔粘連的主要因素；因創傷后愈合引起的感染以及腹膜的細胞外基質間的效應是引起手術后粘連的主要原因。根據以前的研究可以看出，無手術史患者盆腹腔粘連的發生率明顯低于有手術史的患者，故而多次手術是引發盆腹腔粘連的主要因素之一。復雜手術、多次手術以及婦科手術易引發患者術后盆腹腔嚴重粘連，在行此類手術時應注意預防粘連形成，包含止血時要仔細、無損傷牽拉組織、對腹腔內異物要著重制止、徹底切除病變組織、防止組織的不必要缺血、精確對合組織層次、仔細識別解剖關系、沖洗組織以及使組織保持濕潤、同時使用適當的防粘連試劑等，對再次行腹腔鏡手術的患者時應格外重視，避免損傷。

綜上所述，有既往盆腹腔手術史者再次行腹腔鏡手術是可行的，但術中需要遵從微創手術原則，積極預防臍上穿刺及中轉開腹情況的發生。

[1]胡友斌,何文聰.腹腔鏡手術治療盆腔炎性包塊對T細胞免疫功能及術后恢復的影響[J].中國實用婦科與產科雜志, 2015,31(1):82-86.

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[3]程虹,黃守國,林衛瓊,等.盆腹腔手術史對婦科微創手術治療效果的影響[J].中國內鏡雜志,2015,21(9):943-947.

[4]孫亞鋒,池畔.既往腹部手術史對腹腔鏡輔助直腸癌根治術患者近期療效的影響[J].中華胃腸外科雜志,2014,17(8): 791-795.

[5]詹峰,張云,楊曉俊,等.既往膽道手術史患者腹腔鏡膽總管探查取石術后膽總管一期縫合31例[J].中華普通外科雜志,2014,29(10):756-759.

[6]靳浩然,史偉,周應芳,等.盆腹腔手術史對婦科腹腔鏡手術的影響[J].中華婦產科雜志,2014,49(9):685-689.

[7]吳定會.盆腹腔手術史對再次腹腔鏡手術質量及盆腹腔粘連的影響[J].山西醫藥雜志,2015,44(23):2804-2806.

[8]劉戰培.57例有手術史膽管結石患者行腹腔鏡膽道手術的臨床分析[J].第三軍醫大學學報,2014,36(8):838-841.

[9]尹強,周小漁,劉朝陽,等.有上腹部手術史的患兒行腹腔鏡膽總管囊腫根治術的體會[J].中華小兒外科雜志,2015,36 (11):860-862.

[10]汪志榮.有腹部手術史的患者行腹腔鏡膽囊切除術的臨床體會[J].臨床外科雜志,2015,23(7):533-535.

The Influence of Pelvic Operation History to the Quality of Laparoscopic Operation and Pelvic Adhesions

YUAN Hao-xin1,ZHANG San-yuan2
1.The First Clinical Medical College,Shanxi Medical University,Taiyuan,Shanxi Province,030001 China;2.Department of Gynecology,The First Hospital,Shanxi Medical University,Taiyuan,Shanxi Province,030001 China

Objective Study the influence of pelvic operation history to the quality of Laparoscopic operation and pelvic adhesions.Methods Group selection retrospective analysis from January 2014 to December 2014 line in our hospital during laparoscopic surgery in patients 1843 cases,420 cases(22.79%),the patient has a history of abdominal surgery(group), 1423(77.21%)patients with no history of basin of laparoscopic surgery(control group).Compare two groups of patients with laparoscopic surgery.Results The research group conglutination was 71.9%,significantly higher than the control group of 7.52%,comparison between groups，the difference was statically signifccant(P<0.01);Always basin celiac surgery type,number and operation method of basin to the incidence of abdominal adhesions,and has distinct effect on the adhesion degree; The research group on the navel puncture and transfer laparotomy incidence rate were 22.86%and 0.71%,significantly higher than the control group were 3.3%and 0.14%,comparison between groups，the difference was statically signifccant(P< 0.01);The research group in patients with complications,operation time,intraoperative blood loss,hospital stay were 0.71%, (90.52±8.74)min,(117.38±14.65)mL and(8.14±2.57)d,and compare with the control group of 0.63%,(89.78±8.52)min and (115.84±15.27)ml and (7.93±2.48)d,the difference wasn't Statically Signifccfant(P>0.05).Conclusion Person who has a history of basin celiac surgery again line of laparoscopic surgery is feasible,but in need to actively prevent navel puncture and transfer laparotomy.

Laparoscope;Pelvic adhesions;Pelvic peritoneal operation history

R713

A

1674-0742（2016）06（b）－0082-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.17.082

2016-03-21)

袁浩鑫（1983.6-），女，山西靈丘縣人，本科，主治醫師，主要從事婦科醫生方面的工作。