介入治療右側鎖骨下動脈盜血綜合征

邱偉文　蔡學禮　黃躍金　鄔至平　彭瀟　黃良通

[摘要]目的 探討介入治療右側鎖骨下動脈盜血綜合征的特點和療效。方法 回顧分析11例右側鎖骨下動脈盜血綜合征患者行血管內介入治療的臨床資料。結果 11例右側鎖骨下動脈盜血綜合征患者成功置入支架，術后鎖骨下動脈殘余狹窄小于20%，盜血現象消失，椎-基底動脈供血不足癥狀消失。隨訪1年未發現再狹窄。結論 重視右鎖骨下動脈狹窄和閉塞的特殊性和復雜性，仔細了解右側鎖骨下動脈結構特點，做好手術預案是取得介入治療成功的必要條件。

[關鍵詞]右側鎖骨下動脈盜血綜合征；狹窄；閉塞；介入治療

中圖分類號：R543.5 文獻標識碼：A 文章編號：1009-816X（2016）05-0360-04

鎖骨下動脈狹窄或閉塞是常見的顱外腦血管病，不僅可引起上肢缺血癥狀，也可致鎖骨下動脈盜血綜合征（subclavian steal syndrome，SSS），SSS是一側鎖骨下動脈或無名動脈在椎動脈近心端顯著狹窄或閉塞，由于虹吸作用使同側椎動脈血流逆流入鎖骨下動脈，也使對側椎動脈血流被部分盜取供應患肢，導致椎基底動脈供血不足癥狀。經皮血管內成型術于20世紀Rn年代被應用于SSS的治療，但由于再狹窄率高，所以復發率也較高，近年來隨著介入技術的發展，采用經皮血管內成型并支架置入術治療SSS，取得了良好的效果。但右側鎖骨下動脈狹窄或閉塞引起盜血綜合征相對少見，與左鎖骨下動脈狹窄和閉塞相比，右鎖骨下動脈狹窄和閉塞的解剖和治療有其特殊之處，我們采用支架置入術治療11例右側鎖骨下動脈盜血綜合征患者，現報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料：2009年9月至2014年9月我院收治了11例右側鎖骨下動脈盜血綜合征患者，其中男9例，女3例，年齡50～79歲，平均（69.00±12.82）歲。右側鎖骨下動脈狹窄。例，右側鎖骨下動脈閉塞，例。1例有高血壓病史，2例有糖尿病史，2例有高血壓合并糖尿病病史。SSS患者均有椎-基底動脈供血不足癥狀，表現為伴或不伴視物旋轉的頭暈、耳鳴、視物模糊、共濟失調等癥狀，多為一過性，呈反復發作；患者均有右上肢缺血癥狀，包括右上肢疲勞、乏力、發涼感、運動不適等；所有患者均有一側肢體無脈或脈弱，雙側上肢收縮壓壓力差為30～60mmHg，平均（45.82±15.02）mmHg?；颊咴谟益i骨區域可聞及血管雜音。11例患者行頭顱MRI檢查9例患者后循環區域（枕葉、腦干、小腦）有陳舊性缺血病灶。

1.2方法：

1.2.1術前造影：先行全腦血管造影，采用Seldinger技術行股動脈穿刺，置入5F導管鞘。用5F豬尾導管、單彎導管行主動脈弓及全腦血管造影，明確病變血管的部位、形態、范圍、側支循環等腦血管情況，行主動脈弓造影及左側椎動脈造影時可觀察整個盜血過程。對右側鎖骨下動脈狹窄段行多角度造影，明確狹窄段長度及與右側椎動脈及右側頸總動脈關系。122手術經過：常規于術前3～5d起，口服阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d及阿托伐他汀40mg/d。以Seldinger技術行股動脈穿刺，其中2例右側鎖骨下動脈閉塞患者經股動脈和橈動脈雙向入路。置入8F動脈鞘，將導引管置于病變鎖骨下動脈近端，其造影時選擇正位和病變側斜位，必要時多角度造影。選擇鎖骨下動脈造影準確測量鎖骨下動脈狹窄段的長度、程度及同側椎動脈血流情況等數據后，利用導絲試探性通過動脈狹窄或閉塞段至遠端，選擇合適球囊沿導絲送入狹窄段，用壓力泵在6～12atm行狹窄段局部球囊擴張術，一般擴張1～2次，每次30s左右，間隔1～2min，若病變部位較長可用球囊自遠而近分次擴張，若球囊導管難以通過狹窄段，可先以3mm小球囊擴張。擴張后撤出球囊導管，將支架遞送系統沿導絲送入狹窄段，路圖下確定支架兩端的標記準確覆蓋狹窄段，支架必須橫跨整個斑塊，要確保鎖骨下動脈支架不會壓縮右椎動脈管腔及右側頸總動脈管腔，固定導管后撤外鞘管，支架自動膨開后撤出導管、導絲，再次造影觀察狹窄段擴張情況。對于鎖骨下動脈閉塞患者，將8F導引管置于閉塞鎖骨下動脈近端，用泥鰍導絲小心反復試探至通過閉塞段，若導絲始終不能通過閉塞段，再行橈動脈逆行穿刺，置入4F動脈鞘，逆行送入泥鰍導絲在單彎導管配合下小心反復試探閉塞段開通血管，然后經股動脈入路送入0.014微導絲至鎖骨下動脈遠端，再導入球囊及支架，若0.014微導絲支撐力不夠，可換支撐力較好的V18導絲（Boston Scientific，美國）。造影復查如支架殘余狹窄大于20%，可用球囊行后擴張。對于右側鎖骨下動脈狹窄段較短且離椎動脈或頸總動脈距離近時，支架定位及選擇困難，選擇植入球囊擴張支架。對于狹窄病變離右側頸總動脈開口相鄰或非常接近患者，在右側頸內動脈放置保護裝置預防栓塞，術后回收保護裝置。5例患者采用了保護裝置。11例患者使用VIATRAC球囊（ABBOTT），美國）8個，使用Submarine Rapido球囊（INIVATEC，意大利）5個；使用了2種類型的自膨支架，有Acculink（ABBOTT，美國）5枚，Protege（EV3，美國）4枚；使用了球囊擴張支架Omnillink（ABBOTT，美國）2枚，使用了5個頸動脈保護裝置Emboshield NAV6（ABBOTt，美國）。術中全身肝素化（根據體重給予肝素30～50mg）。

1.2.3術后處理：術后自然中和肝素，留置股動脈鞘回病房，一般4h后拔除動脈鞘。術后口服阿司匹林100mg/d或波立維75mg/d，3個月。長期服用阿托伐他汀20mg/d，術后3個月、6個月、12個月行頸部動脈超聲、TCD、血脂、肝功能、肌酶等隨訪，必要時CT血管成像（CTA）及全腦血管造影。

2結果

11例右側鎖骨下動脈狹窄或閉塞病變成功置入支架，病變血管術前狹窄率均大于70%（圖1、2），有明顯盜血現象。術后鎖骨下動脈狹窄減少到20%以下（圖3），椎基底動脈供血不足癥狀消失。術前術后患肢平均收縮壓差由（45.82±15.02）mmHg降到（12.02±6.12）mmHg。其中5例患者在右側頸內動脈放置了采用了保護裝置，未發生栓塞事件。其中2例右側鎖骨下動脈閉塞患者，行橈動脈及股動脈穿刺雙向開通血管。全部患者圍手術期未見明確并發癥。隨訪12月未發現再狹窄（圖4）。同一患者的三維模擬彩圖見封三圖5、圖6。

3討論

鎖骨下動脈狹窄或閉塞是鎖骨下動脈盜血綜合征的發病基礎，SSS確診主要靠腦血管造影，血管造影是診斷鎖骨下動脈狹窄的金標準，不但可以明確診斷，還可為治療的選擇提供重要的參考依據。血管造影可以確定病變部位、狹窄程度、對側椎動脈狀況、以及動脈盜血逆流及側支循環代償情況。

現一般認為鎖骨下動脈狹窄或閉塞同時伴有椎

基底動脈供血不足癥狀和（或）同側上肢缺血癥狀為手術指征。介入方法治療鎖骨下動脈狹窄或閉塞性病變具有創傷小、術后恢復快、臨床療效滿意等優點，已逐步取代動脈旁路移植術，成為首選的治療手段，但當閉塞段血管大于2cm時仍以外科手術為主，但當介入方法未能成功時須依靠外科手術。

因右側鎖骨下動脈與右側頸總動脈一同起始于無名動脈，與左側鎖骨下動脈直接起自主動脈弓不同，與左側鎖骨下動脈相比右鎖骨下動脈病變的介入治療需注意與之相鄰的頸總動脈開，治療難度及風險較大。動脈硬化所致的右鎖骨下動脈狹窄和閉塞的病變位置絕大部分接近右鎖骨下動脈和右頸總動脈分叉處，治療過程中因考慮支架覆蓋可能壓迫頸總動脈，故手術要求能準確定位支架。而且，操作過程中右側鎖骨下動脈病變周圍斑塊可能脫落引起頸內動脈系統栓塞導致卒中，故對于狹窄段離頸動脈開口較近者，可考慮應用頸動脈保護裝置下完成鎖骨下動脈支架置入，有利于減少栓塞事件，本組有5例右鎖骨下動脈狹窄支架術采用了保護裝置，未發生栓塞事件。

本組11例患者采用股動脈入路鎖骨下動脈支架置入，一般鎖骨下動脈內支架置入的最好入路是經股動脈入路，股動脈入路的優點是股動脈易穿刺，操作方便，并發癥發生率低，可以置入8F或以上的導引導管操作。缺點是當鎖骨下動脈閉塞或重度狹窄時，導絲難以通過閉塞或狹窄段血管，另外，若導絲穿出血管，由于閉塞近端的血壓較高，可能引起嚴重并發癥。對于簡單的鎖骨下動脈狹窄性病變，導絲容易通過，單用股動脈入路成功率可達100%。但鎖骨下動脈開口嚴重狹窄和閉塞時，導絲難以通過，其成功率低。如順行入路無法開通閉塞段血管，此時可采用股動脈及同側橈動脈逆行雙側入路開通血管，即經病變側橈動脈或朧動脈穿刺，逆行送入導絲、導管至閉塞段血管的遠端，再以導絲進行探查。本組2例右側鎖骨下動脈閉塞順行入路無法開通閉塞段血管，經右側橈動脈穿刺置入4F動脈鞘，逆行送入導絲反復探查閉塞段開通血管，然后經股動脈入路送入導絲致鎖骨下動脈遠端，再導入球囊及支架。逆行入路開通的優點是導管在腋動脈內，固定較好，能為導絲提供較好的支撐力和方向性，閉塞血管的開通率較高，本組2例患者證實此觀點。

應用介入血管內支架治療鎖骨下動脈盜血綜合征成功率高，并發癥少，短、中期通暢率高，是一種微創、安全、有效的治療方法，長期臨床隨訪顯示支架置入術治療鎖骨下動脈狹窄或閉塞的長期療效是可靠、安全的。相對于左鎖骨下動脈狹窄和閉塞病變，右鎖骨下動脈狹窄和閉塞由于解剖結構不同，介入治療相對復雜和困難。須高度重視右鎖骨下動脈狹窄和閉塞的特殊性和復雜性，避免出現嚴重并發癥。要取得右鎖骨下動脈狹窄和閉塞較高的手術成功率需仔細了解其右側鎖骨下動脈結構特點，細致做好手術預案。