生命倫理視域下人類輔助生殖技術臨床管理問題探析

【摘要】本文就人類輔助生殖技術臨床管理存在的諸多問題進行了詳細的梳理。由于該技術在具體實踐中的臨床管理缺乏有效性，導致了患者逆向選擇、醫方誘導需求、道德風險以及市場異化四方面的嚴重缺陷。因此從生命倫理視域審視人類輔助生殖技術的臨床管理問題具有十分重要的意義。

【關鍵詞】逆向選擇;誘導需求;道德風險;市場異化;生命倫理視域

由于受到生物、心理、環境等諸多因素的影響，人類的不孕癥發病率呈現逐年上升的趨勢。不孕癥不僅嚴重影響到個人及家庭的正常生育問題，繼而會對生育關涉的所有方面產生影響，比如生育技術、生育文化、生育倫理、生育法律乃至社會的和諧安定等。當代生命科學技術的發展使得人類輔助生殖技術（ART）在生物和社會各個層面都逐漸走向成熟，為解決具有社會意義的生育問題提供了重要選項，人類輔助生殖技術被譽為是“20世紀發展起來的最為激動人心的技術之一”。但由于ART具有科技含量高、投入成本大、手術風險高、倫理問題敏感等特點，使其在生命、社會、道德、法律、醫院管理等多維度引發了一系列的復雜問題。尤其是該技術在具體應用中臨床管理缺乏有效性，導致了多個層面的管理難題和缺陷。具體分析如下：

首先、逆向選擇——患者的利益嚴重受損。ART市場的“逆向選擇”問題是較為嚴重的。根據中國衛計委《人類輔助生殖技術管理辦法》和《人類精子庫管理辦法》的相關規定，ART行業的準入門檻非常高，這讓很多技術實力、資金實力差的醫院望而卻步。然而不孕癥在我國的發病率約為10%左右，據不完全統計，約有超過一千萬對夫婦存在生殖障礙，其中近百萬對夫婦愿意借助試管嬰兒等技術實現生子夢想。我國不孕不育市場的總利潤超過兩千億。如此利潤巨大的市場，致使很多沒有資質的醫院因利驅使違規進入，競相瓜分利潤。近年來媒體相繼報道的醫療糾紛事件顯示，由于醫患雙方信息不對稱，加之一些醫院隱瞞真相，虛假宣傳，導致很多患者選擇了沒有資質的醫院接受治療，不但損害健康，而且在經濟和精神上遭到雙重打擊，如新聞：《女子兩次人工授精失敗告醫院經查醫院無資質》中反映的情況。在多家違規開展輔助生殖該技術的醫院被嚴肅處理后，新近披露的一些事件表明，這種違法違規操作又有了新的變化，2013年3月一條名為《美容診所違法違規跨界開展輔助生殖技術被查處》的新聞相繼被各大網站轉載，引發熱議。這種非醫療機構跨界違法開展ART的行為更是給整個行業帶來了無數隱患，加之醫療行業信息不對稱的特性以及患者分辨能力低的特點，虛假廣告和不實信息得到了巨大生存空間。最終受損的必然是處于弱勢的患者群體，而且這種臨床管理困境給患者帶來的消極影響是深遠的。

其次、誘導需求——醫院的道德風險問題嚴重?！罢T導需求”是在醫療信息不對稱、醫院運營的自身目標與社會目標相矛盾等因素共同作用下的結果。很多資料顯示醫療行業中誘導需求現象明顯，尤其是在與高額醫療費用相關聯的環節中，往往會發生誘導需求，ART領域也不例外。ART各類的醫療費用都相對昂貴，決定了該領域誘導需求的空間巨大。首先是促排卵藥物價格不菲。進口和國產藥物的不同，致使藥價在幾千至數萬元不等。其次是手術及實驗室操作費用昂貴。一般來講，做一次常規的試管嬰兒（IVF-ET）要花費三萬元左右，做一次胚胎植入前產前診斷（PGD）則需要花費約五萬元。醫生本應根據患者的病情制定合理的醫療方案，但在強大的利潤導向下，有些職業精神薄弱的醫院或醫生對利潤的考慮遠遠超出對患者病情的關切，因此，那些與患者病情相關但又可有可無的檢查被過度應用成為常態。信息不對稱使專業知識匱乏的患者常被醫生以病情的不確定性為由，增加檢查項目，在ART治療中，PGD并不是針對普通遺傳病的診療手段，但醫生會利用患者的謹慎心理，誘導其使用。另外存在一些醫療機構為獲取利益不負責任地開展ART，誘導不符合適應癥的患者采用ART生育后代，甚至是誘導正常人群采用ART生育雙胞胎的現象，造成該技術的濫用，這種行為無異于一場人類和上帝的游戲，長期下去，必然會帶來民族素質、遺傳疾病、社會倫理等一系列復雜問題。

第三、道德風險——臨床管理結構性問題突顯。2014年3月的新聞：《33歲單身女人工授精當媽媽》報道了因找不到合適對象，又不想勉強嫁人的大齡單身女性，擔心老無所依，用人工受精懷孕的事件?！丁敖杈印北澈蟮膫惱砝Ь场分械那闆r類似但更為復雜，患者竟然使用偽造的結婚證在某醫院人工受精成功，順利產女。該醫院依據偽造的結婚證在未加核實的情況下，實質上是為單身女性做了人工授精，而這恰恰是衛生部嚴令禁止的。上述案例，顯現出臨床管理存在結構性漏洞，衛計委出臺的《人類輔助生殖技術規范》中明確規定，禁止給單身婦女實施ART技術。因此不孕癥患者在就醫時，按規定必須要身份證、結婚證、生育證三證齊全，經審查核準通過后才能實施ART。然而醫療機構的主要職責是開展醫療服務，對于患者證件的真偽缺乏甄別能力。且因利驅動，有醫院對此審并不負責，致使這類問題頻發，產生一系列倫理法律難題。

第四、市場變異——代孕現象屢禁不止。中國法律對于代孕的規定比較復雜，2015年12月第十二屆全國人大常委會第十八次會議表決通過了新版《人口與計劃生育法》，雖然新版刪除了此前討論稿中“禁止買賣精子、卵子、受精卵和胚胎;禁止以任何形式實施代孕”的內容。但對于代孕技術并沒有做出任何支持的傾向。而《人類輔助生殖技術管理辦法》及《人類輔助生殖技術規范》對于代孕仍然明令禁止。尤其是2015年4月，國家衛計委等12部委聯合印發《關于印發開展打擊代孕專項行動工作方案的通知》，再度將打擊非法代孕行為列為專項打擊行動，在全國范圍對開展代孕行為的醫療機構、醫護人員、社會中介機構等進行查處。在如此強力的打擊下，仍有一些不法人員因利驅使，專門從事代孕及相關行業的工作，以此牟利。此類現象在2016年8月的一篇名為：《上海地下代孕調查：68萬包成功手術民宅里完成》的報道中可見一斑。自這類重金代孕現象的背后，能明顯感覺到旺盛的市場需求和已經完整成型的灰色產業鏈存在。因此，對于代孕這一涉及非常復雜而廣泛社會問題的技術而言，法律法規的細微調整和不甚一致給了很多違法違規的代孕中介、醫療機構以及其他相關人員以可乘之機，也有可能成為其開展違法違規活動的有力借口。代孕問題的臨床管理目前亦處于相當混亂的狀況，變異的代孕市場如此興盛不衰，也有醫院管理存在結構性漏洞的原因。

綜上所述，人類輔助生殖技術應用中的逆向選擇、誘導需求、道德風險以及市場異化的諸多臨床管理難題錯綜復雜。醫方敗德行為的發生與醫患雙方信息不對稱程度的加深以及醫方對患者缺乏總體的人文關懷密切相關，生命倫理觀念的淡薄以及人文管理意識的缺失導致了ART臨床管理的混亂局面，從而致使患者就醫逆向選擇的必然發生，其基本權益得不到切實保障，醫方有違不傷害和有利原則的道德風險問題突顯，代孕現象屢禁不止。輔助生殖行業的這種混亂狀況不但損害患者的基本利益，也使自己的行業形象蒙受損失。更深層的后果是給整個社會帶來的負面影響難以平復，這種現狀透射出醫療行業對于開展ART技術缺乏責任感，缺乏對生命道德責任最基本的認知。這也是該技術臨床管理難題的結癥所在。

應對如此復雜的局面，加強醫院人文管理具有十分重要的作用，其形勢相當緊迫。而醫院人文管理包含多方面的內容，生命倫理以及生命道德亦屬于人文管理需要重點加強的關鍵領域。而ART技術作為一種生命科學技術，針對的是罹患不孕不育頑疾的特殊人群，又因生育問題具有十分重要的社會意義，決定了該技術在實踐應用中必須貫徹生命倫理的基本原則，符合生命道德的基本要求。該技術臨床管理效果的優劣與生命倫理理念的滲透直接相關，需要多角度的生命倫理理論的支持。因此從生命倫理視域審視ART技術的臨床管理問題具有十分重要的意義。

基金項目：河北省教育廳人文社科項目《人類輔助生殖技術的臨床管理問題研究》，項目編號：sq121014;河北省社科聯人文社科項目《生育文化與ART臨床管理——以河北省為例的研究》，項目編號：2015030102

【參考文獻】

[1] 翟曉梅， 邱仁宗. 生命倫理學導論[M]. 北京： 清華大學出版社， 2005：126.

【作者簡介】

戴曉暉（1983—），女，內蒙古赤峰人，碩士學位，河北醫科大學社科部講師，主要研究方向：醫學人文、生命倫理學。