胎母輸血綜合征1例及文獻復習

謝瑋　步仰高

[摘要] 胎母輸血綜合征是妊娠期胎兒血液或部分成分通過破損的胎盤絨毛間隙進入母體血循環系統，最終導致胎兒不同程度失血及母體類似溶血的一組癥候群，是一種少見的產科疾病。由于發病隱蔽，產前診斷比較困難，容易漏診，診斷時胎兒往往已嚴重貧血，甚至胎死宮內。因此，本文對解放軍第一零五醫院收治的1例胎母輸血綜合征患者的病史、臨床特征、相關檢查及治療過程進行綜合分析，探討胎母輸血綜合征的病因、診斷流程、鑒別診斷及治療要點，旨在總結經驗以降低其引起的圍生兒并發癥的發生率和死亡率。

[關鍵詞] 胎母輸血綜合征；胎兒窘迫；診斷；鑒別

[中圖分類號] R714.43 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）10（b）-0167-04

[Abstract] Fetomaternal hemorrhage （FMH） is a kind of rare obstetric disease， caused by fetal blood or its components throughing the broken placenta intervillous space into the maternal blood circulation system， and leading to fetal blood loss and maternal hemolysis. FMH is difficult in diagnosis， when it was diagnosed， severe anemia or even death often happened in fetal. In 1 case of FMH happened in the 105th Hospital of PLA， patient history， clinical features， examination and treatment process were analyzed to investigate the etiology， diagnosis， differential diagnosis and treatment， and to sum up the experience in order to reduce the incidence and mortality of perinatal complications caused by FMH.

[Key words] Fetomaternal hemorrhage； Fetal distress； Diagnostic； Discriminate

胎母輸血綜合征是產科臨床實踐中極其稀少的疾病表現類型，是在妊娠過程中，因胎兒血液或者胎兒血液中的部分成分借由存在破損現象的胎盤絨毛間隙進入自身母體血液循環系統，繼而引致宮內胎兒發生一定程度的失血癥狀，同時導致妊娠母體發生近似溶血的一組癥候群[1-2]。胎兒血液漏出現象，通?？梢园l生在從胎兒絨毛組織形成到胎兒宮內妊娠生理過程結束（分娩）的任意一個時間點，且96%～98%的妊娠婦女血液生理系統都會包含一定數量的血液。在妊娠婦女分娩過程中，50%的分娩者的血液循環系統都能夠檢測到胎兒紅細胞，但是并不是所有的此類產婦在分娩過程中都會出現嚴重溶血癥狀?，F階段，產科臨床醫學實踐領域尚未形成針對大量出血事件的統一性和公認性臨床診斷標準。在累計出血量>30 mL情形下，通常認為能夠導致胎兒宮內發育生理狀態顯著受損，其報告發生率為0.3%，而且臨床中有約占總數1%的胎兒其累計出血量>80 mL[3]。導致胎兒發生大量出血事件的產婦高危因素主要包含吸煙、高血壓、自身免疫性疾病、多次生產、胎盤早剝以及發生胎盤腫瘤[4]、外部創傷、使用縮宮素引產、應用創傷性治療操作（如外倒轉術、羊膜腔穿刺、臍帶穿刺）等。妊娠晚期如果出現胎兒宮內活動頻率增加，通常也可以被視作導致絨毛破損事件的間接性誘因。但臨床中絕大多數發生胎兒絨毛破損的病例無法明確其導致原因[5]。

大量胎母輸血可導致胎兒貧血、水腫、發育遲緩及宮內窘迫，嚴重時甚至可導致胎死宮內，新生兒蒼白、貧血、休克、死亡，同時是引發胎兒發生非免疫性水腫疾病的重要原因。由于胎母輸血綜合征的初始發病具有表征隱蔽性，因此絕大多數患者集中表現為疾病的晚期癥狀，較難實現科學準確的產前診斷，且通常在實際臨床確診時，胎兒已經發生極嚴重的貧血，給其自身的生命健康造成嚴重損害，部分產婦甚或出現胎死宮內，圍生兒病死率達33%，多則可達50%[6]。解放軍第一零五醫院（以下簡稱“我院”）發現1例胎母輸血綜合征，報道如下：

1 病例資料

患者，女，31歲，因“孕41周，無產兆”，于2011年8月27日入我院。孕婦末次月經為2010年11月13日，預產期為2011年8月20日。停經2+個月出現惡心、嘔吐等早孕反應，持續3+個月消失，妊娠4+個月自覺胎動至今，孕期定時產前檢查9次，無明顯異常發現?，F孕婦無陰道流血、流水，無下腹墜痛，來我院就診，擬“足月妊娠”收治入科。孕早期無病毒感染及放射線，孕晚期無頭痛、眼花、全身皮膚瘙癢，近期無性生活史。平時身體健康狀況良好。無疾病史，無傳染病史，預防接種史不詳，無手術外傷史，無輸血史，無食物藥物過敏史。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏82次/min，呼吸頻率20次/min，血壓為110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率82次/min。產科檢查：腹形縱橢圓，宮高35 cm，腹圍95 cm，胎位ROA，頭先露，已銜接，胎心130次/min，無宮縮。肛診：宮頸未容受，未擴張，頭先露，位置-3，胎膜未破。骨盆外測量：髂前上棘間徑25 cm，髂嵴徑線27 cm，骶恥外徑19 cm，坐骨結節間徑9 cm。輔助檢查：2011年8月27日我院B超示單胎存活，雙頂徑97 mm，后壁胎盤Ⅱ+級，最大羊水深度52 mm。胎心監護示NST有反應型，改良Fischer評分8分。血常規示：中性粒細胞數5.5×109 g/L，中性粒細胞比率72.7%，血紅蛋白93.0 g/L，紅細胞3.1×1012/L，血小板209×109 g/L，白細胞7.6×109 g/L。余各項檢查結果無明顯異常?；颊呒覍僖箨幍涝嚠a分娩。入院待產觀察1 d無產兆，考慮孕41周延期妊娠可能導致胎盤功能減退、胎兒耐缺氧能力低下、胎兒窘迫等并發癥。遂給予硫酸普拉銅鈉靜脈注射軟化宮頸、促進宮頸成熟治療。于2011年8月30日12∶00出現臨產，胎心波動在正常范圍，產程進展順利，無陰道流血，宮口擴張50 min后出現胎心監護生理指標表征異常，胎心基線顯著降低，短期變異現象顯著減少，發生胎動現象時無顯著加速表征，形成和表現晚期減速特征，顯現典型正弦波樣改變，立即宮內復蘇同時行陰道產鉗助產分娩一活男嬰，全身皮膚蒼白，重度窒息，1 min Apgar評分2分，立即給予新生兒窒息復蘇，5 min Apgar評分8分。新生兒氧飽和度25%～80%，立即轉入?？漆t院進一步治療。查血型B型，Rh（+）。血常規提示：中性粒細胞數5.5×109 g/L，中性粒細胞比率72.7%，血紅蛋白44 g/L，紅細胞1.28×1012/L，血細胞比容13.0%，血小板180×109 g/L，白細胞4.3×109 g/L。急診輸血等對癥治療2周好轉出院。產婦產后復查血常規提示：中性粒細胞數21.2×109 g/L，中性粒細胞比率93.5%，血紅蛋白107 g/L，紅細胞3.5×1012/L，血小板194×109 g/L，白細胞22.7×109 g/L。甲胎蛋白（AFP）>350 ng/mL。B超檢查發現胎兒水腫，肝臟腫大。胎盤、臍帶送病理檢查報告均無異常。母親血型AB型，Rh（+）。診斷：新生兒胎母輸血綜合征。

2 討論

胎母輸血綜合征病因并不十分清楚，緣于疾病基礎發展路徑具有鮮明的隱匿性以及疾病的臨床癥狀具有鮮明的特異性，因而導致開展胎母輸血綜合征的產前診斷只能單純依賴患者的臨床癥狀。胎母輸血綜合征促使胎兒發生嚴重不良，其具體的發生原因可能是胎兒臍動脈組織與絨毛間隙結構之間具備壓力差，導致胎兒血液能夠穿過絨毛間隙組織直接逆流進入妊娠母體的血液循環系統，繼而引起妊娠胎兒發生失血、貧血、水腫、窒息、休克及母體溶血性輸血反應等一系列連續性病理癥候群。該疾病臨床表現隱匿，并發妊娠婦女溶血性貧血癥狀比較罕見，導致圍生兒死亡，幾乎無特異臨床表現，故早期診斷較困難。常見發病因素主要涉及胎盤絨毛膜血管瘤、絨毛膜癌、胎盤早剝、胎盤植入、臍帶血管前置、臍靜脈血栓形成、母親長期吸煙、高血壓、自身免疫性疾病、多產、外傷，以及臨床診療操作性因素，例如人工剝離胎盤、臍帶穿刺、羊膜腔穿刺、外倒轉術等。

胎母輸血大部分是原發性的，可以發生在妊娠各個時期，大多數發生于產前、產時，與產前出血、剖宮產術、創傷、臍帶穿刺、羊膜腔穿刺、外倒轉術、胎盤腫瘤等有關。胎母輸血的臨床癥狀表現特征與胎兒失血癥狀的發生發展速度及累計失血總量兩個因素具有直接密切相關性。嚴重的胎母輸血綜合征胎兒最少有20 mL，最多有150 mL或5%血液進入孕母體內[7]。胎母輸血綜合征起病隱蔽，缺乏特異性的診斷標準，早期宮內診斷比較困難，很大程度上依賴一些可疑的臨床表現。在發生大量性胎母輸血癥狀條件下，通常能夠引發胎兒水腫、胎動減少、胎兒窘迫、胎兒生長受限、胎死宮內，新生兒可出現心律失常、心臟肥大、收縮力減弱、心功能衰竭、中樞神經系統功能障礙、蒼白、貧血、呼吸窘迫綜合征、重度窒息、休克。多數經復蘇搶救同時輸血治療方可好轉。出血少時亦可無任何癥狀[8]。胎心監護可表現為心動過速、過緩，正弦曲線，晚期減速，異常生物物理評分，以及妊娠婦女孕中期AFP水平升高等[9]。

由于胎母輸血綜合征起病隱蔽，缺乏特異性，46%妊娠婦女分娩前常自覺胎動明顯減少或消失，50%妊娠婦女產前、產時可表現為胎心監護加速、減速及正弦波形[10]，臨床還可以通過實驗室輔助檢查加以確診，具體實施方法如下：

紅細胞酸洗脫實驗法（Kleihaue-BetTest）簡稱KB實驗，是現階段最常用且有診斷價值的實驗室檢查方法。將妊娠婦女外周血放入酸液體中做涂片，由于母紅細胞與胎兒紅細胞耐酸性不同，胎兒紅細胞形態完整，顯影呈紅色，母紅細胞則因遭遇組織形態破壞而最終被洗脫掉，在染色處理后會呈現空影狀態。在顯微鏡觀察視野下計數胎兒紅細胞和母紅細胞個數并計算出比例。源于30%的胎兒紅細胞比成人紅細胞更大，因此在實際實驗處理過程中，90%胎兒紅細胞能被染色?，F階段臨床實踐中開展實驗數據處理大多應用校正后的參考公式。胎兒出血百分比=KB染色胎兒紅細胞數×3200/（KB染色母紅細胞×胎兒體質量）；胎兒出血量=（母血容量×母血細胞比容×胎兒紅細胞在KB染色百分比）/新生兒血細胞比容。但血涂片的厚薄大小、人為誤差、酸液溫度高低、pH值水平等因素對實際計算獲取結果的準確性均具有顯著影響[11]。一旦遭遇母兒血型不合，胎兒體內紅細胞將會在母體內迅速消亡，導致實際計算確定出血量數值明顯偏低。

母血AFP在發生胎母輸血綜合征時，其值增高常> 300 ng/mL。胎盤屏障完整性與AFP值增高呈正相關，胎盤屏障完整，AFP升高，胎母輸血發生概率明顯增加[12]。此項檢查需與引起AFP增高的其他疾病鑒別，排除肝臟其他疾病，常常需要得到發生胎母輸血綜合征之前的AFP值。故臨床應用受到一定限制。

母胎兒血紅蛋白含量測定。這種方法與KB試驗相對照，其血紅蛋白F（HbF）測定值水平往往具備更加穩定的表現特征，且實際獲取的結果準確性通常不會遭遇血液凝固生理現象發生狀態的顯著影響，但是現階段其在臨床醫學實踐過程中的應用空間卻較為有限。

流式細胞儀計數方法，屬于最近幾年以來新近引入運用的全新檢查技術方法，其在實施胎兒出血量計算處理環節過程中具備比KB試驗更加充分的準確性和靈敏性[13]。流式細胞儀設備能夠同時確定胎兒紅細胞類型、染色體結構、大小、Hb結構等基礎信息[14]，還能夠被應用于針對其他Hb病紅細胞類型的臨床檢驗過程中，因而在近年來獲得了極其廣泛的應用空間。源于胎兒紅細胞中包含的主要蛋白質類物質是HbF，母血中固有的胎兒期Hb細胞中卻只包含微小數量的HbF，因此事實上能夠被抗體標記的都是真實的胎兒紅細胞，也就全面規避了母體中固有的胎兒細胞以及其他Hb病對實際檢驗結果準確性的干擾效應，獲取了比KB試驗的獲取了更準確的實驗數據結果。實施方法：新生兒完成分娩后，立即抽取母體的血液檢驗樣本，應用特異性抗HbF抗體實施標記檢測，從而定量檢測母血中胎兒紅細胞數量。

彩色多普勒超聲屬于常見的無創式輔助檢查技術方法，臨床中借由檢測胎兒大腦組織中的動脈峰值流速（MCA-PSV）實現對胎兒貧血的預測性診斷，并根據其具體癥狀表現的嚴重程度實施分級處理，為后續實施宮內輸血診斷性指導依據[16]。檢測確定是否發生胎兒貧血、低血容量、水腫，主要以便早期治療。在胎兒發生貧血條件下，其血容量會明顯不足，自身機體會借由提升血液流動速度來血提高攜氧代償生理能力。因此，在具備小口徑特征的血管組織，如大腦中動脈、冠狀動脈等生理組織中往往更容易檢測獲取。有研究揭示，針對胎兒實施輸血治療，其MCA-PSV指標水平會呈現出特征明顯的增高現象，而在通過輸血治療糾正貧血癥狀后，上述生理指標將會降低到正常水平。在貧血癥狀嚴重條件下，由于存在阻力，積聚減少，通常還會導致舒張末期血流發生反響現象。借由穿刺方法抽取胎兒血樣能夠實現對胎兒貧血癥狀嚴重程度的準確評估，但是侵入性檢查操作行為本身會顯著增加胎兒發生生理性受損現象的危險，甚至還能顯著加重胎母輸血綜合征的程度。MCA-PSV能夠有效避免羊膜腔或臍帶穿刺等侵入性操作的實際實施[17]。

熒光標記技術準確率比KB試驗準確率高，相對費用昂貴。用已經完成熒光標記的抗體D與分布于母血胎兒紅細胞外部表面之上的N抗原結合，從而實現鑒別胎兒紅細胞的技術任務[18]。

治療上根據胎齡、病情嚴重程度盡早制訂個體化治療方案，并可根據胎齡適時終止妊娠。在慢性失血過程中，通常會表現輕度貧血癥狀，而且通常不會并發胎兒宮內窘迫征，能夠實現對胎兒宮內發育情況的動態監測。在Hb<30 g/L條件下，應針對胎兒立即實施宮內輸血治療干預。目前最常用的宮內輸血治療方法是B超監測下胎兒血管穿刺宮內輸血療法，常采取臍靜脈穿刺少量多次輸血。盡可能延長孕齡，減輕胎兒水腫癥狀，以挽救胎兒。輸血量應根據臍帶穿刺檢查獲取的胎兒孕齡、體質以及血細胞比容個體化決定；貧血越重，則輸血量越少，每次輸血量應當控制在5～6 mL/kg，實施方式是緩慢滴注，避免因血容量負荷強度過高引起早產或發生胎兒心衰與肺水腫。針對發生重度貧血的胎兒也可實施小劑量緩慢輸入濃縮紅細胞治療，輸血總量不超過30 mL/kg，一般輸血6 mL/kg可以提高外周Hb 10 g/L。輸血治療期間應當嚴密系統觀察患病胎兒臨床癥狀表現的具體變化特征。胎母輸血綜合征水腫胎兒應實施少量多次輸血治療干預，直至水腫癥狀完全消退，并全面了解是否發生神經系統損害，通常需隨訪觀察2年。據統計，大部分宮內輸血治療存活兒都具備良好的預后臨床效果。對足月兒應立即實施終止妊娠。在新生兒發生嚴重貧血、蒼白、窒息、休克時及時輸血治療。母胎Rh血型不合時，給予注射300 μg Rh免疫球蛋白輸注以對抗Rh陽性紅細胞，減少抗體產生數量，規避因溶血反應發生對產婦再次妊娠的正常生理過程造成的不良影響[19]。但存在胎母輸血綜合征時免疫球蛋白用量要根據實際計算出的出血量決定[20]。而國外常規給Rh不合的妊娠婦女注射300 μg Rh免疫球蛋白，規避溶血反應，但存在胎母輸血綜合征時300 μg劑量遠遠不足[21]。

本研究報道的1例胎母輸血綜合征患者產前無自覺癥狀，胎動及胎心監護正常，在分娩產程中出現胎兒窘迫，產時及時宮內復蘇，胎心率恢復正常，產鉗助產立即終止妊娠，新生兒出生后皮膚蒼白，低Apgar評分，經積極復蘇搶救轉?？漆t院立即輸血治療好轉出院。檢查母血中AFP定量>300 ng/mL，且排除肝臟原發病，母體產后外周血涂片血細胞比容較產前升高，并排除臍帶、胎盤因素，故診斷胎母輸血綜合征成立。

因胎母輸血綜合征發生率低，起病隱匿，缺乏特異性，臨床雖然已有較多方法用于輔助診斷，但仍存在一定缺陷，故較難實現科學準確的早期診斷、早期治療。今后臨床工作中應當借由加強管理提高對胎母輸血綜合征疾病的認識，從而做到早發現、早診斷、早治療，提高預后。

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（收稿日期：2016-05-10 本文編輯：程 銘）