恩度聯合TACE治療對原發性肝癌患者的有效性及安全性的Meta分析

謝華英 陳海燕 徐 欣 胡 斌 黃仁華 葉 明

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恩度聯合TACE治療對原發性肝癌患者的有效性及安全性的Meta分析

謝華英 陳海燕 徐 欣 胡 斌 黃仁華 葉 明

目的 評估恩度聯合經肝動脈化療栓塞術(TACE)治療原發性肝癌的有效性及安全性。方法檢索PubMed、美國臨床腫瘤學會年度會議及歐洲癌癥大會的在線論文、萬方數據庫、中國科技期刊數據庫、CNKI數據庫中發表的隨機對照試驗和相關評論文章的參考文獻列表。檢索關鍵詞包括：“原發性肝癌”，“恩度”或“重組人血管內皮抑素”。結果TACE聯合恩度治療提高了患者的1年總體生存率(OS)[相對危險度(RRs)=0.75,95% 可信區間(CI):0.61～0.93,P=0.009]、2年OS (RRs=0.52,95% CI:0.29～0.93,P=0.03)、1年無進展生存期(PFS)(RRs=0.59,95% CI:0.45～0.78,P=0.0002)，未提高患者的半年OS。聯合恩度治療組提高患者的客觀緩解率與疾病控制率，并降低甲胎蛋白陽性患者比例。聯合恩度治療組的白細胞、血紅蛋白、血小板的下降,谷丙轉氨酶、血肌酐的升高及心電圖ST-T改變均未見加重。在影像學上，聯合恩度治療組未減低患者的血流量、血容量、血管表面滲透面積。聯合恩度治療組減少患者的微血管密度，并在術后第7、14、21、30、35天減少了血清血管內皮生長因子的表達。結論TACE聯合恩度治療原發性肝癌，安全有效。

恩度；原發性肝癌；薈萃分析；經肝動脈化療栓塞術

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:1507～1511)

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)死亡率在我國居惡性腫瘤死亡率的第二位，在世界居第三位，每年肝癌新發病例為30～50萬[1]。近80%的患者在確診后1年內死亡。經肝動脈化療栓塞術(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)已成為無法手術治療肝癌的首選療法，2年生存率70%，3年為30%，5年生存率低于10%[2]。影響TACE遠期生存率的原因很多，局部控制和遠處轉移情況均影響最終結局。

實體腫瘤的生長依賴新生血管形成，腫瘤血管的形成依賴血管內皮細胞的激活、增殖、吸附和成熟過程，所有這些過程都可以成為血管形成抑制劑作用的靶點。O’Reilly博士于1997年報道發現了血管內皮抑制素，它最初是從鼠的成血管細胞瘤株培養液中分離提純得到的1種在動物體內天然存在的蛋白。恩度(Endostatin)能作用于血管內皮生長因子(vascularendothelial growth factor,VEGF)的受體KDR/Flk-l，阻止VEGF與內皮細胞結合，直接阻斷VEGF的作用；下調體內的促血管生成因子，上調體內的血管生成抑制因子，通過改變血管生成調節因子的平衡關系，發揮抗血管生成作用[3]。相關臨床試驗結果顯示，抗腫瘤血管生成與常規治療肝癌方法相結合，可以增強抗腫瘤的療效，預防復發，提高患者的總體生存率[4]。因此，我們對TACE聯合恩度治療HCC的隨機對照試驗進行了系統回顧及Meta分析，來評估恩度的有效性及副作用。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索了至2013年6月，在PubMed數據庫,美國臨床腫瘤學會年度會議及歐洲癌癥大會的在線論文,萬方數據庫,中國科技期刊數據庫,CNKI數據庫中發表的隨機對照試驗和相關評論文章的參考文獻列表。檢索關鍵詞包括：“原發性肝癌”(Hepatocellular carcinoma)，“恩度”(Endostatin)或“重組人血管內皮抑素”(Recombinant human endostatin)。

1.2 數據收集

2名調查員各自獨立提取數據。另兩人負責與原始文章核對數據。我們收集了入組文章的作者，出版時間，雜志的名稱，試驗的分組情況(包括各組的性別，年齡，Child評分及分析所需的各個信息)。

1.3 Meta分析終點的定義

第一個評價終點為總體生存率(overall survival,OS)，是指從隨機分組開始到任何原因死亡的時間。無進展生存期(progress free survival,PFS)指從隨機分組開始到腫瘤進展或死亡時間。第二個評價終點為客觀緩解率(objective response rate,ORR)，指腫瘤縮小達到一定量并且保持一定時間患者的比例，是按照世界衛生組織(WHO)標準定義達到完全緩解和部分緩解患者的比例。疾病控制率(disease control rate DCR)則是以WHO標準定義達到完全緩解，部分緩解及穩定患者的比例。第三個評價終點是利用計算機斷層掃描(computed tomography，CT)灌注成像，再利用肝臟灌注軟件進行處理得出灌注參數包括血流量(blood flow，BF)、血容量(blood volume，BV)及血管表面滲透面積(permeability surface，PS)。其余的評價終點例如VEGF的檢測采用雙抗夾心酶聯免疫吸附測定；微血管密度(microvessel density,MVD)計數參照Weidner方法[8]。

1.4 數據分析

采用Review Manager Version 5.0軟件(nordic cochran centre,Copenhagen)。先進行入組試驗間的異質性檢測，來決定使用何種模型分析。相對危險度(risk ratio，RR)作為主要效應指標，采用95%的可信區間(confidence interval，CI)，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 篩選試驗

通過檢索式搜索，初步共371個試驗入選。瀏覽文章的摘要后因不符合條件,319個試驗出組。仔細閱讀剩余52個臨床試驗全文。最終，29個試驗入組參加Meta分析。

2.2 入組試驗的特征

29個隨機對照試驗共計1537例患者被納入分析(表1)。26個試驗以TACE聯合恩度對照TACE治療[5-30]，2個試驗以TACE聯合熱療及恩度對照TACE聯合或不聯合熱療治療[31-32]，1個試驗以TACE聯合手術及恩度對照TACE聯合手術治療[33]。TACE治療中的化療藥物有蒽環類(多柔比星，表柔比星，吡柔比星)，鉑類(順鉑，卡鉑，奧沙利鉑)，氟尿嘧啶類(氟脲苷，氟尿嘧啶)，羥基喜樹堿，米托恩醌，吉西他濱。治療次數為1～4次，每次間隔30～60天(平均治療2次，間隔45天)。

2.3 生存率

Meta分析表示，TACE聯合恩度治療組與TACE對照組相比，提高了患者的1年OS(RRs=0.75,95% CI:0.61～0.93,P=0.009)和2年OS(RRs=0.52,95% CI:0.29～0.93,P=0.03)。但6個月時的OS并沒有明顯差異(RRs=0.99,95% CI:0.92～1.07,P=0.79)(圖1A,B)。對比TACE對照組，TACE聯合恩度治療組顯著提高患者的1年PFS(RRs=0.59,95% CI:0.45～0.78,P=0.0002)。

2.4 療效評價

聯合恩度治療與單純TACE組相比顯著提高了患者的ORR與DCR(ORR:RRs=0.61,95% CI:0.54～0.69,P<0.00001;DCR:RRs=0.83,95% CI:0.77～0.88,P<0.00001)。不管是采用何種給藥方式，聯合恩度都能提高患者的ORR。但只有靜脈用藥才能提高患者的DCR，而且與恩度使用的劑量無關。

半年的OS分析采用固定效應模型(mantel-Haenszel方法)(A),1年和2年的OS分析采用隨機效應模型(mantel-Haenszel方法)(B)

2.5 不良反應

TACE聯合恩度治療組與TACE對照組的患者報道的常見藥物不良反應發生率之間無明顯差異：兩者間白細胞(RRs=0.93,95% CI:0.74～1.17,P=0.53)，血紅蛋白(RRs=1.03,95% CI:0.74～1.44,P=0.86)，血小板(RRs=1.14,95% CI:0.82～1.57,P=0.44)的下降,谷丙轉氨酶(RRs=1.03,95% CI:0.86～1.24,P=0.72)，血肌酐的升高(RRs=1.00,95% CI:0.54～1.86,P=1.00)；心電圖ST-T改變(RRs=0.83,95% CI:0.42～1.64,P=0.6)。

2.6 AFP濃度及CT灌注成像參數變化

TACE聯合恩度治療組與TACE對照組相比，治療后患者的甲胎蛋白(alphaf toprotein，AFP)陽性人數明顯減少(RRs=1.62,95% CI:1.25～2.1,P=0.0002)。在亞組分析中，恩度劑量為21 mg(RRs=1.64,95% CI:1.09～2.46,P=0.02)和30 mg(RRs=1.58,95% CI:1.04～2.39,P=0.03)，減少了患者AFP陽性人數。但恩度劑量為15 mg時，AFP陽性人數未見明顯差異(RRs=1.67,95% CI:0.96～2.92,P=0.07)。CT灌注參數的分析證明了與TACE相比，聯合恩度治療組未顯著減少患者的BF,BV,PS.[BF：加權均數差(weighted mean difference，WMD)=-0.55，95% CI:-2.88～1.78，P=0.64；BV ：WMD=-0.88，95% CI:-2.84～1.08，P=0.38；PS：WMD=-0.03，95% CI:-0.47～0.41，P=0.90]。

2.7 血管內皮生長因子的分析

分析表明，術后第3天血清VEGF的表達，聯合恩度組與TACE組無明顯差異(SMD=0.17，95% CI:-0.04～0.38，P=0.11)。而在術后第7、14、21、30、35天，聯合恩度組減少了患者血清VEGF的表達[7天:標準均數差(standardized mean difference，SMD)=0.7,95% CI:0.19～1.2,P=0.007;14D:SMD=1.69,95% CI:0.3～3.07,P=0.02;14天:SMD=1.69,95% CI:0.3～3.07,P=0.02;21天:SMD=1.78,95% CI:0.17～3.38,P=0.03;30D:SMD=1.13,95% CI:0.48～1.79,P=0.0007;35天:SMD=1.08,95% CI:0.36～1.81,P=0.003)]。

同樣的，與TACE治療相比，聯合恩度治療組減少患者的MVD(WMD=22.66，95% CI:10.2～35.12，P=0.0004)。

3 討論

我們的分析表明，與單純TACE治療相比，聯合抗腫瘤血管生成藥物恩度治療原發性肝癌，改善了患者的1年和2年OS，1年PFS，提高了患者的ORR和DCR。亞組分析表明，不論恩度是何種使用方法及劑量，聯合恩度組的患者ORR均獲益。但患者DCR的獲益與恩度的使用方法有關，與劑量無關。聯合靜脈使用恩度才能提高患者的DCR,僅肝動脈注射或灌注，都不能提高DCR。

AFP是原發性肝癌較特異的腫瘤免疫標記物，高表達AFP的患者預后差。治療后AFP水平下降提示患者可能獲得較好的短期腫瘤控制，生存可能得以延長[34]。通過分析我們發現聯合恩度治療能提高AFP轉陰的比例，而且恩度劑量越高，AFP轉陰率越高。

與單純TACE組相比，聯合恩度治療未加重患者的骨髓抑制，肝腎功能損害及心臟毒性，相對安全。

目前，臨床上尚無法直接在活體上評價腫瘤的血管構成，影像學診斷及計算機技術的發展，為間接獲得腫瘤的血管生成信息提供了可能，CT灌注成像提供感興趣組織的血流量等血流動力學參數，對腫瘤內各區域的血供進行定量分析，增加了評價的準確性和客觀性。BF、BV及PS的減低，說明治療成功阻斷了腫瘤灶的現有血供[35-36]。分析顯示,聯合恩度組較TACE治療組相比，BF,BV,PS的表達無差異?？赡苁怯捎诟伟┭┑亩嘣葱詫е碌?。TACE聯合恩度治療后，殘存腫瘤灶因潛在血供無法建立，腫瘤細胞無法進行大量增殖因而腫瘤間質壓力明顯降低，使TACE術后殘存腫瘤灶內殘存的有功能的微血管呈高灌注狀態，故CT灌注參數BF、BV、PS表達均無差異。而且入組這一分析的實驗較少，將來，我們希望能入組大量樣本實驗來進一步完善分析。

腫瘤患者血管生成較為活躍，血漿VEGF較正常人明顯升高。TACE術后腫瘤組織缺氧，殘存的腫瘤細胞分泌大量血管生成因子，肝癌組織VEGF和凋亡抑制基因bcl-2含量明顯增高，且血清中的VEGF含量亦升高，誘導腫瘤側枝循環的形成，導致了肝癌的復發和轉移，直接影響了TACE的治療效果[37-38]。在TACE的同時進行抗腫瘤血管生成治療可望提高栓塞治療效果。本分析表明，在術后第7、14、21、30、35天，明顯減少了患者血清VEGF的表達。但在術后第3天，兩者的血清VEGF的表達無明顯差異，這可能與腫瘤栓塞術阻斷了肝動脈血流而缺氧，缺血缺氧致VEGF大量合成相關。MVD能反映肝癌新生血管形成，與腫瘤的浸潤、復發和轉移等生物特性有關，也可以作為腫瘤預后好壞的一個獨立指標[39-40]。分析表明與TACE組相比，聯合恩度組減少患者的MVD。提示恩度對栓塞后肝癌VEGF生成具有明顯的抑制作用，可能通過抑制肝癌的側支循環形成發揮作用。

綜上，TACE聯合恩度治療原發性肝癌，延長了患者的1年和2年OS、1年PFS，提高患者的ORR和DCR及AFP轉陰率，減少了患者的VEGF的表達率及MVD，且未加重患者的不良反應。

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(編輯：甘 艷)

Efficacy and Safety of Endostatin Combined with TACE for Hepatocellular Carcinoma:A Meta-analysis

XIEHuaying,CHENHaiyan,XUXin,etal.RenjiHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai,200127

Objective To evaluate the efficacy and safety of endostatin combined with TACE for hepatocellular carcinoma.Methods Randomized clinical trials on endostatin-based therapy were identified by electronic searches using a combination of “hepatocellular carcinoma”,“transcatheter arterial chemolization,TACE”，“Endostatin” or “Recombinant human endostatin”.Results Endostatin combined with TACE improved 1-year overall survival rate(RRs=0.75,95% CI:0.61 to 0.93,P=0.009) and 2- year overall survival rate(RRs=0.52,95% CI:0.29 to 0.93,P=0.03),and 1-year progression-free survival rate (RRs=0.59,95% CI:0.45 to 0.78,P=0.0002).And endostatin also improved the ratio of patients with negative AFP.The side effects of Endostatin therapy were equal between the 2 groups.The blood flow，blood volume and permeability surface of endostatin therapy were not reduced.The analysis showed the microvessel density significantly decreased in endostatin group.Meanwhile,the expression of vascular endothelial growth factor significantly decreased on the 7 day,14 day,21 day,30 day and 35 day.Conclusion Endostatin combined with TACE for hepatocellular carcinoma is safe and effective.

Endostatin;Hepatocellular carcinoma;Meta analysis;TACE

葉 明

200127 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.09.037

R735.7

A

1001-5930(2016)09-1507-05

2016-02-12

2016-06-21)