電視胸腔鏡和胸骨正中切口入路胸腺擴大切除手術治療重癥肌無力的對照研究

孫耀光 佟宏峰 焦 鵬 田文鑫 馬 超 吳青峻

電視胸腔鏡和胸骨正中切口入路胸腺擴大切除手術治療重癥肌無力的對照研究

孫耀光 佟宏峰 焦 鵬 田文鑫 馬 超 吳青峻

目的 比較電視胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)與胸骨正中切口入路胸腺擴大切除治療重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)的療效和手術特點。方法 回顧性分析2009-01至2015-12期間北京醫院胸外科實施胸腺擴大切除手術治療的MG患者680例，根據手術入路的不同，分為電視胸腔鏡經右側胸腔入路(胸腔鏡組；348例)和胸骨正中切口入路(胸骨切口組，332例)，比較兩組患者的臨床資料及療效。結果 胸腔鏡胸腔入路組手術持續時間長于胸骨切口組〔(135.34±30.55)minvs. (115.25±28.50)min，t=3.421，P=0.001〕，術中出血量〔(85.34±28.12)mLvs. (158.35±25.64)mL，t=5.364，P=0.009)〕、術后引流量〔(238.24±68.48)mLvs.(476.38±85.56)mL，t=3.250，P=0.003)〕、術后ICU監護時間〔(2.36±1.20)dvs.(3.44±2.36)d，t=1.128，P=0.001〕和平均住院時間 〔(7.45±2.47)dvs.(10.23±3.65)d，t=2.725，P=0.015〕均明顯少于胸骨切口入路組，但兩組患者的肌無力危象發生率(8.52%vs. 10.64%，χ2=0.504，P=0.458)和術后總有效率(85.60%vs. 83.05%，χ2=0.596，P=0.746)差異無統計學意義。結論 電視胸腔鏡下胸腺擴大切除手術治療MG的安全性和有效率較高，手術創傷小，并發癥少，術后恢復迅速，是治療重癥肌無力最重要的手術方式之一。

重癥肌無力；胸腺擴大切除術；電視胸腔鏡；胸骨正中切口

重癥肌無力(Myasthenia gravis，MG )是指主要由乙酰膽堿受體抗體介導、細胞免疫依賴、補體參與、主要累及神經肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體的獲得性自身免疫性疾病, 其發病原因包括自身免疫、被動免疫及藥源性因素等[1]。雖然MG的病因尚不十分明確，但研究表明增生的胸腺及前縱隔脂肪組織內均含有這種抗體，因此胸腺擴大切除是治療MG最重要的措施之一[2]。傳統的胸骨正中切口胸腺切除手術具有創傷大，并發癥多的缺點，近年來隨著微創外科技術的發展，電視胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)下胸腺擴大切除手術日益受到大家的關注。為了探討胸腔鏡胸腔入路與胸骨正中切口入路胸腺擴大切除術的療效和手術特點，本文對作者醫院胸外科2009-01—2015-12期間實施胸腺擴大切除治療MG的患者680例的臨床資料進行分析，以供臨床治療MG參考。

1 對象和方法

1.1 觀察對象 選擇2009-01—2015-12期間北京醫院胸外科進行胸腺擴大切除手術治療的MG患者680例，男317例、女363例。所有患者均符合重癥肌無力診斷標準。根據手術術式，將其分成胸腔鏡胸腔入路(胸腔鏡組348例)和胸骨切口入路(胸骨切口組332例)進行對照性研究。兩組患者比較，性別、年齡以及術前病程、溴比斯的明用量、Osserman臨床分期等資料差異無統計學意義P>0.05)，具體見表1。

1.2 方法 回顧性分析患者的臨床資料，對比分析兩組手術持續時間、術中出血量、術后引流量、ICU監護時間、術后平均住院時間、圍術期肌無力危象發生率、隨訪情況及療效等。

手術方法：(1)胸腔鏡組：全麻雙腔氣管插管，置患者左側30°半臥位。采用胸腔鏡經右側胸腔入路：腔鏡孔(第5或6肋間腋中線)；主操作孔(位于第5或6肋間腋前線和鎖骨中線之間，女性患者則選擇乳腺下沿相應部位)；輔助操作孔(第3肋間腋前線)。胸腔鏡下首先沿膈神經前及胸骨后0.5 cm切開右側的縱膈胸膜，用電鉤從胸腺下極開始，向上游離至無名靜脈上方，完整切除右葉胸腺和前縱隔脂肪組織；然后沿胸骨后切開左側的縱膈胸膜，同樣沿膈神經前0.5 cm切除左側的部分縱膈胸膜，完整切除左葉胸腺和前縱膈脂肪組織，再擴大切除頸根部和雙側心膈角脂肪組織。

(2)胸骨切口組：采用全身麻醉單腔氣管插管，置患者仰臥位，取胸骨切跡至劍突水平長約15～25 cm的縱向切口，沿胸骨中線縱向鋸開胸骨，手術切除的范圍和胸腔鏡組基本相同，術畢用6根鋼絲固定胸骨。

1.3 統計學處理 使用SPSS 17.0軟件進行分析。正態分布的計量資料用(平均數±標準差)表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料用χ2檢驗。以P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術均順利完成，無中轉開胸病例。圍術期死亡2例，兩組各1例，均為病情危重的Ⅲ型患者，分別死于手術3周后的心臟呼吸驟停和自行拔除插管后窒息死亡。VATS組患者在手術持續時間長于胸骨切口組，術中出血量、術后引流量、ICU監護時間和術后平均住院時間等方面均少于胸骨切口組，兩組之間差異有統計學意義(P<0.05)；而兩組患者的圍術期肌無力危象發生率分別為8.52%和10.64%，兩組之間差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 術后隨訪 通過門診復查或電話回訪等方式對部分患者進行術后隨訪。 隨訪期限6～36個月，平均為(18.56±10.42)個月。所有患者均于術后第12個月進行了療效的評估，兩組患者術后療效資料見表3，兩組的有效率分別為85.60%和83.05%，兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者術前部分一般資料及臨床資料比較

表2 兩組患者的各項手術指標比較

表3 兩組患者術后隨訪療效比較〔n(%)〕

3 討論

自1936年Blalock等完成第1例胸腺瘤切除后MG的癥狀得以緩解以來，重癥肌無力的外科治療逐漸引起學者的關注，之后大量研究證實了胸腺和前縱隔脂肪的擴大切除是治療MG重要的手術方式[3]。雖然傳統的胸骨正中切口胸腺擴大切除手術的術野顯露清晰，操作簡便，但該術式缺點也很明顯，創傷大，出血多，對循環呼吸功能干擾較大、并發癥多。上世紀90年代以Cooper教授開創了經頸部切口入路胸腺切除術[4]，雖然手術不需開胸，創傷減小了，但術野顯露較差，也不能完成前縱隔脂肪的清掃。隨后Jaretzki等[5]提出了經頸、胸聯合“T”形切口入路術式，可以徹底清掃縱隔和頸部的脂肪組織，理論上手術效果應該優于其他術式，但多數相關臨床分析研究結果顯示該術式與其他術式相比無明顯差異。21世紀初期Yim等[6]開始嘗試了在VATS輔助下經右、左胸腔的行胸腺擴大切除，近10年來隨著胸腔鏡技術的日趨成熟以及手術經驗的積累，VATS胸腺擴大切除有逐漸替代傳統的胸骨正中開口手術的趨勢。

與傳統胸骨正中切口入路比較，VATS右側胸腔入路的顯露清晰，視野放大，操作精準，安全性高；切除的范圍更大，能夠顯露上至頸根部，下至膈肌水平的前縱隔；微創方面在側胸壁上只需做2～3個直徑約0.5～1.0 cm的操作孔，切口較隱蔽美觀，創傷小，出血較少；術后胸廓的穩定性好，對呼吸循環功能的干擾較??；雖然手術時間相對較長，但術后并發癥的發生率低，恢復迅速，為一些肺功能較差或不適宜行胸骨正中切口的患者提供了良好的手術方式的選擇，對于年輕女性和老年、兒童患者的優勢更為明顯。

3.1 VATS術式的演變與療效 關于VATS胸腺擴大切除的手術入路，目前國內外存在較大爭議?？偟氖中g原則應該完整切除胸腺，同時徹底清除前縱隔脂肪組織， 腔鏡手術應以手術的安全性和操作的靈活性為前提，所以手術入路的選擇應根據術者的經驗、習慣以及病變的具體情況而決定。(1)單側胸腔鏡入路(經右側或左側胸腔入路)：臨床上較常采用VATS右胸腔入路，優點是可避開主動脈弓，使上腔靜脈和無名靜脈顯露清楚，對縱隔脂肪的清除率等同于胸骨正中切口。Xie等[7]的研究顯示左或右胸腔入路手術的療效差異無統計學意義(P>0.05)，但若術前CT顯示胸腺瘤體的位置偏左應采用左側胸腔入路。(2)經左、右雙側胸腔入路：其理論上切除的范圍較廣泛，尤其是對于左側心膈角脂肪組織可以更為有效的切除。李劍峰等[8]認為該術式增加了手術創傷和手術時間，而療效并未明顯優于經典的單側胸腔入路手術，但對于過度肥胖的患者，單側手術很難滿意清除雙側脂肪組織，也可行雙側胸腔鏡手術。(3)頸胸雙入路：在原有VATS完整切除胸腺和縱隔脂肪組織的基礎上，再經頸部切口清除氣管前間隙的脂肪組織和淋巴結，優點是可清掃高于無名靜脈水平和頸部大血管間隙中的脂肪組織，缺點是患者術中須更換體位，手術時間相對延長和創傷增大。(4)此外，還有頸胸三切口入路、劍突下VATS輔助術式、經劍突下+頸部切口的“最大化”胸腺切除等手術模式，實際上是對 Jaretzki等 所提出的頸部+胸骨正中切口入路的改良，優點是不開胸而且清掃范圍大，但與右側胸腔的“經典”VATS入路手術相比較，手術效果均無明顯差異[9]。

作者醫院采用了“經典”的VATS右側胸腔入路胸腺擴大切除手術，均順利完成了雙側胸腺和前縱隔、心膈角脂肪的切除，對于該術式在實際工作中存在的難點也多能夠妥善解決：(1)對于胸腔扁平和心包前間隙狹小的患者，顯露和游離雙側胸腺上極比較困難，應先充分游離胸骨后間隙，適當牽壓胸腺仍可提供足夠的操作空間；(2)左側膈神經和心膈角脂肪易受到心包的遮擋，可適當將腔鏡孔和主操作孔靠近鎖骨中線，必要時可用卵圓鉗輕輕推壓心包或膈肌，可清晰顯露左側的膈神經和左側心膈角脂肪。

3.2療效評價及預后 胸腺擴大切除術對MG的治療作用毋庸質疑，但是自VATS下胸腺擴大切除手術開展以來，部分學者仍對該手術的可靠性和安全性存有疑問。2008年馬山等[9]比較了胸骨劈開組、胸腔鏡組、胸腔鏡聯合頸切口組三種不同術式的胸腔擴大切除，雖然頸部和縱隔脂肪切除的范圍略有不同，但VATS術后第 1、2、3年患者完全穩定緩解率與胸骨劈開組比較差異無統計學意義(P>0.05)。在本研究中，VATS組的手術持續時間雖略長于胸骨正中切口入路組〔(135.34±30.55)minvs.(115.25±28.50)min，P<0.05〕，但術中出血量、術后引流量和ICU監護時間和平均住院時間明顯少于于胸骨正中切口入路組(均P<0.05)，而兩組患者的圍術期肌無力危象發生率差異無統計學意義(P>0.05)，與劉曉青等[10]的報道一致。術后對兩組患者進行了6～36個月的隨診，術后第12個月進行療效評價，癥狀改善率分別為85.60 %和83.05%，兩組之間比較無明顯差異(P>0.05)，與Raza等[11]和唐勇等[12]的報道相符。術后胸腔鏡組和胸骨切開組各有1例死亡，均為病情危重的Ⅲ型患者，分別死于手術3周后的心臟呼吸驟停和自行拔除插管后窒息死亡。由于胸腔鏡胸腺擴大切除手術的創傷較小，術后疼痛輕，術后胸廓的穩定性好，對呼吸循環功能的干擾較小，術后恢復迅速，更適合于病情較重的病例，一般認為手術方式的選擇與病情輕重死亡關系不大。雖然VATS手術具有創傷小的特點，但全身麻醉和手術仍會誘發肌無力危象，應該引起高度重視，與神經內科密切合作，做好全面的術前準備、及時準確的術后處理，可降低圍術期并發癥和死亡率，對提高治療效果具有非常重要作用。

近年來胸腔鏡手術的優勢變得更加明顯，大多數醫生和患者均會選擇VATS下的胸腺擴大切除手術。但是對于侵襲性胸腺瘤、直徑>5 cm的胸腺腫瘤、胸腔鏡難以控制的大出血等，胸骨正中切口胸腺擴大切除仍是必要的選擇[12]。

綜上所述， 胸腔鏡輔助下胸腺擴大切除手術安全性和有效性高，還具有創傷小，并發癥少，術后恢復迅速的特點，是治療重癥肌無力最重要的手術方式之一。隨著胸腔鏡技術的不斷提高，VATS下胸腺擴大切除手術的優勢可能會越發明顯。

[1]許賢豪,侯世芳, 殷劍. 獲得性自身免疫性重癥肌無力[J]. 中國神經免疫學和神經病學雜志,2012, 19(6): 409-412.

[2]中國免疫學會神經免疫學分會，中華醫學會神經病學分會神經免疫學組. 重癥肌無力診斷和治療中國專家共識[J]．中國神經免疫學和神經病學雜志, 2012, 19(6)：401-408.

[3]許可. 胸腔鏡下胸腺切除術治療重癥肌無力的進展[J].海南醫學, 2009, 20(10): 131-134.

[4]Manlulu A, Lee TW, Wan I, Law CY, et al. Video-assisted thoracic surgery thymectomy for nonthymomatous myasthenia gravis[J]. Chest, 2005, 128 (5):3454-3460. 請核實可否有原始文獻？

[5]Jaretzki AR，Barohn RJ，Ernstoff RM，et al. Myasthenia gravis: recommendations for clinical research standards [J]. Ann Thorac Surg, 2000, 70(1): 273-334.

[6]Yim APC, Kay RLC, Ho JK. Video-assist thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis[J]. Chest, 1995, 108(5): 1440-1443.

[7]Xie X, Gan X, Chen B, et a1. Left- and right-sided video-assisted thoracoscopic thymectomy exhibit similar effects on myasthenia gravis[J]. J Thorac Dis. 2016, 8(1):124-132.

[8]李劍峰，李金銳，楊帆，等. 胸腔鏡胸腺擴大切除治療重癥肌無力遠期療效分析[J] . 中華醫學雜志, 2006, 86(33) : 2312 -2314.

[9]馬山，于磊，景筠，等. 3種不同術式治療重癥肌無力的比較[J]. 中國微創外科雜志, 2008, 8(11): 967-969.

[10]劉曉青，桑嶺，陳思蓓，等. 重癥肌無力患者胸腺切除術后危象的分析[J]. 廣東醫學，2014, 35(23): 3667-3669.

[11]Raza A, Woo E. Video-assisted thoracoscopic surgery versus sternotomy in thymectomy for thymoma and myasthenia gravis[J]. Ann Cardiothorac Surg, 2016, 5(1): 33-37.

[12]唐勇，徐恩五，廖明，等. 電視胸腔鏡手術與胸骨劈開擴大胸腺切除術治療重癥肌無力的臨床對比研究[J]. 中國微創外科雜志，2014, 14(12): 1077-1080.

(本文編輯：鄒晨雙)

Comparative study on effect of extended thymectomy for myasthenia gravis by video-assisted thoracoscopic surgery and transsternal approach

SUNYaoguang*，TONGHongfeng，JIAOPeng，TIANWenxin，MAChao，WUQingjun．

*DepartmentofThoracicSurgery，BeijingHospital，Beijing100730，China

Corresponding author:SUN Yaoguang,Email: sunyaoguang@hotmail.com

Objective To evaluate the effects and advantages of extended thymectomy for myasthenia gravis(MG) by video-assisted thoracoscopic surgery(VATS) and transsternal approach. Methods Between January 2009 and December 2015，a retrospective analysis was adopted among 680 operations of extended thymectomy performed for MG，either by right chest VATS approach (VATS group 348 cases) or by transsternal approach (transsternal group 332 cases)．Clinical data and clinical effects were compared between two groups．Results The VATS group exhibited a significantly less operative duration[ (135.34±30.55)minvs. (115.25±28.50)min，t=3.421，P=0.001)], less intraoperative blood loss [(85.34±28.12)mLvs. (158.35±25.64)mL，t=5.364，P=0.009], less postoperative drainage volume [(238.24±68.48)mLvs.(476.38±85.56)mL，t=3.250，P=0.003], shorter ICU monitoring time[ (2.36±1.20)dvs.(3.44±2.36)d，t=1.128，P=0.001] and postoperative hospital stay [(7.45±2.47)dvs.(10.23±3.65)d，t=2.725，P=0.015]compared with the transsternal group. There was no significantly difference of myasthenic crisis rate(8.52%vs. 10.64%,χ2=0.504，P=0.458)and the overall effective rate(85.60 %vs. 83.05%, χ2=0.596，P=0.746) between the two groups. Conclusions Extended thymectomy by VATS is a safe and effective method for MG，it still has advantages of minimal invasion，less complications and rapid recovery.

myasthenia gravis；extended thymectomy；video-assisted thoracoscopic surgery；transsternal.

10.3969/j.issn.1006-2963.2016.06.009

100730北京醫院胸外科 國家老年醫學中心

孫耀光，Email：sunyaoguang@hotmail.com

R746.1

A

1006-2963(2016)06-0426-04

2016-05-17)