青少年腰骶部半椎體所致僵硬脊柱側彎冠狀面矯治的療效觀察

李 波,張輝琴△,桂錢歡,屈一鳴,王群波,錢邦平

(1.重慶醫科大學附屬永川醫院脊柱外科 402160；2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院脊柱外科，南京 210008)

青少年腰骶部半椎體所致僵硬脊柱側彎冠狀面矯治的療效觀察

李 波1,張輝琴1△,桂錢歡1,屈一鳴1,王群波1,錢邦平2

(1.重慶醫科大學附屬永川醫院脊柱外科 402160；2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院脊柱外科，南京 210008)

目的 評價一期經后路半椎體切除長節段固定矯治青少年腰骶部半椎體所致僵硬型脊柱側彎的手術效果。方法 18例腰骶部半椎體所致僵硬型脊柱側彎青少年患者均經一期行后路半椎體切除長節段固定矯治。其中L514 例，S14 例；完全分節型半椎體 12 例，部分分節型半椎體 5 例，楔形變椎體 1 例；10 例患者有冠狀面軀干失平衡。結果 患者均順利完成手術，手術時間 4.5～8.5h，平均 6.3h；術中出血量 600～2 800mL，平均 1 180mL。一過性神經根損傷 2 例，術后使用甲潑尼龍及營養神經藥物治療，1 周后痊愈。隨訪時間 12～38 個月，平均 21.6 個月。術后 1 周和末次隨訪時腰骶彎冠狀面Cobb角及近端腰彎冠狀面Cobb角與術前比較均明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。隨訪X線片無內固定松動。17 例患者冠狀面軀干偏移改善，1 例患者冠狀面軀干失平衡加重。結論 采用經后路半椎體切除長節段固定矯治對青少年腰骶部半椎體所致僵硬型脊柱側彎是一有效的方法，冠狀面的重建是手術的關鍵。

先天性脊柱側凸；半椎體；腰骶段；僵硬

腰骶部半椎體是指位于最后一個腰椎和第一個骶椎之間的畸形，其上方為腰椎，下方緊鄰不活動的骶骨。相對于胸腰段半椎體，腰骶部原發彎比較僵硬，近端代償性腰彎進展更快，容易出現結構性改變，嚴重可引起軀干失平衡。故認為腰骶部半椎體更需早期手術干預[1-2]，手術年齡 3～5 歲為宜[1]。但限于經濟因素等，許多患者就診時往往已經是青少年時期，脊柱畸形僵硬，軀干傾斜明顯，治療難度明顯增加。本研究采用經后路半椎體切除長節段固定矯治青少年腰骶部半椎體所致僵硬脊柱側彎，取得滿意的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 18例腰骶部半椎體所致僵硬型脊柱側彎的青少年患者中，男8例，女10例；年齡12～23歲，平均16.6歲。術前站立位全脊柱正側位X線片：腰骶彎側凸Cobb角為25°～45°，平均(33.6±6.0)°；近端腰彎側凸Cobb角為35°～67°，平均(44.0±7.6)°；近端腰彎bending位向凸側的Cobb角為25°～45°，平均(30.7±4.1)°。矢狀面未見腰骶段明顯后凸，3例患者腰椎曲度變直。測量冠狀面的軀干偏移，即骶骨中點至C7鉛垂線的垂直距離，軀干偏移小于或等于2 cm為冠狀面軀干基本平衡，反之則冠狀面軀干失衡，所有患者C7鉛垂線均向近端腰彎凸側(即半椎體的對側)偏移，其中10例患者有軀干失平衡。全脊柱MRI：胸段脊髓中央管擴大1例。脊柱CT+成像處理：位于L514例，S14例；完全分節型半椎體12例，部分分節型半椎體5例，楔形變椎體1例。骨盆X線片：Risser征3級5例，4級9例，5級4例。另外再完善左右 Bending位X線片、心臟及腹部的彩超檢查。納入標準：(1)大齡少年及低齡青年患者，腰骶部半椎體均為單個；(2)腰 5 楔形椎體可產生類似于腰骶部半椎體所致的脊柱畸形，可納入半椎體畸形范圍[3]；(3)近端腰彎凸側 Bending 位 X 線片顯示柔韌性小于30%[4]；(4)近端腰彎為結構性。排除標準：(1)合并嚴重的骨盆傾斜及雙下肢不等長；(2)合并脊髓栓系或縱裂、較大的脊髓空洞等神經疾??；(3)其他系統疾病經過評估不能耐受手術者。

1.2 方法 氣管內插管全身麻醉，俯臥位，脊柱后縱切口。內固定器械選擇中國臺灣的中華長城椎弓根釘棒系統、美國樞法模公司的 TSRH和CDH。半椎體切除：Risser征3級病例，半椎體完整切除；Risser征4級及以上病例根據術中矯正情況行半椎體切除或部分切除；腰 5 楔形椎病例 Risser 征 5級，行凸側楔形截骨術。固定融合節段：因把腰骶部半椎體定義為最后1個腰椎和第1個骶椎之間的畸形，故脊柱下方固定在第1個骶椎上，根據術中具體情況可延長至第2骶椎。上方固定椎體為近端腰彎的上端椎。所有患者均后路固定節段內椎板植骨。腰骶彎與近端腰彎矯形平衡：因脊柱畸形比較僵硬，根據術中矯正情況可行脊柱松解。在凸側切除半椎體后再凹側可選擇性的關節突截骨?；纬C正除通過轉動預彎的棒外，還可通過脊柱凸側加壓或凹側支撐的操作執行。對腰椎曲度變直的患者通過轉棒不能有效恢復前屈的生理曲度者，可增加椎板V型截骨術。腰骶彎與近端腰彎冠狀面矯形平衡很重要，否則可能出現軀干偏斜加重。對兩個側彎矯正通過 X 線監控調整，因患者術中不能站立，可通過臥位大致參考軀干平衡情況。

1.3 療效評價 手術觀察是否發生馬尾神經及神經根損傷、內固定松動等并發癥。術后測量數據評價畸形矯正情況。

2 結 果

所有病例均順利完成手術，手術時間4.5～8.5 h，平均6.3 h；術中出血量600～2 800 mL，平均1 180 mL。一過性神經根損傷2例，術后使用甲潑尼龍及營養神經藥物治療，1周后痊愈。隨訪時間12～38個月，平均21.6個月。術后1周和末次隨訪時的腰骶彎冠狀面Cobb角、近端腰彎冠狀面Cobb角、冠狀面軀干偏移與術前比較均明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)；末次隨訪時腰骶彎冠狀面Cobb角、近端腰彎冠狀面Cobb角、冠狀面軀干偏移與術后1周比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。腰骶彎術后1周及末次隨訪時的矯正率分別為：(66.5±6.1)%、(65.8±6.9)%；近端腰彎術后1周及末次隨訪時的矯正率分別為：(64.3±4.8)%、(63.6±5.0)%。隨訪X線片顯示無內固定松動，3例腰椎生理曲度變直的患者曲度恢復良好，17例患者冠狀面軀干偏移改善，1例患者冠狀面軀干失平衡加重，見圖1、2。

表1 患者手術前后的矯正情況

*：P<0.01，與術前比較。

A：術前站立位X片；B：術前臥位X片；C：術前CT重建；D：術后站立位X片。

圖1 13歲腰骶部半椎體男性患者術前與術后的X線片及CT重建

A：術前站立位X片；B：術前臥位X片;C：術前CT重建;D：術后站立位X片。

圖2 21歲腰骶部半椎體男性患者術前與術后的X線片及CT重建

3 討 論

3.1 青少年腰骶部半椎體的臨床特點 半椎體位于胸腰段的比例較大，可產生矢狀位上的局部后凸畸形及冠狀位上的側彎畸形，因原發彎上下脊柱均有代償空間，可出現代償性側彎以維持冠狀面的軀體平衡，這種脊柱平衡往往較少產生骨盆傾斜及雙下肢不等長。腰骶部半椎體發生率小，但其下方為不能活動的骶骨，靠原發彎近端脊柱繼發性彎曲以代償，這種代償性側彎往往不能抵消腰骶彎，從而出現軀干偏移，甚至軀干失衡。腰骶部半椎體隨著年齡增長而病情加重，往往需要骨盆-脊柱平衡來調節軀干平衡，出現嚴重的骨盆傾斜及雙下肢不等長等畸形，治療上如果只對脊柱側彎予以矯正，可能導致明顯的軀干失衡，手術難度大，臨床療效不理想。青少年胸腰椎的半椎體畸形，較多學者認為其所致的側后凸僵硬[5-7]。腰骶部半椎體所致的腰骶彎即使在小兒時期基本上為僵硬的結構性彎曲，近端代償性腰彎一般柔韌度較好，此時手術方式可選擇后路半椎體切除矯形、短節段融合固定，近端腰彎可自發糾正。隨著年齡的增長，近端代償性腰彎進展速度甚至快于原發腰骶彎的進展，椎體產生較大旋轉，在青少年即為僵硬性的結構性彎曲[8]，因此手術不能一味追求短節段固定。目前學者認為腰骶部半椎體均表現為冠狀面上的側彎畸形，而矢狀面一般不會伴有明顯的后凸畸形[1-2，9]。腰骶部半椎體主要原因除位置較低外，腰骶椎間隙明顯的前凸可抵消半椎體所致的后凸效應。本組青少年患者同樣主要表現為冠狀面的畸形，但有3例患者腰椎曲度變直，通過影像學分析近端代償性腰彎的椎體嚴重旋轉，導致腰椎前凸消失?？梢娗嗌倌昊颊咭虿〕涕L、脊柱僵硬，腰椎曲度也有可能發生變直甚至后凸的變化。

3.2 青少年腰骶部半椎體畸形的手術策略 青少年腰骶部半椎體所致的脊柱側凸畸形，大部分患者存在脊柱柔韌度僵硬，根據術前影像學評估近端代償性腰彎為結構性改變，則納入固定融合的范圍內。判斷脊柱代償性側彎是否是結構性改變的依據或線索為：(1)代償彎在Bending像仍大于25°[10]；(2)近端代償腰彎大于40°[1]；(3)代償彎的度數大且椎體有高度旋轉[8]。冠狀面的重建是手術的關鍵，在矯形過程中，不是一味追求對原發的腰骶彎及近端代償性腰彎各自的矯正率，而是要注重兩個彎曲的整體平衡，否則術后可能導致軀干處于失平衡狀態。因術中患者不能行站立位X攝片，可通過C臂X光機參考臥位軀干平衡情況?；颊唧w位需平整，讓脊柱不能產生人為的扭曲，X線透視不能包括全脊柱，但需包括骶椎及近端腰彎端椎以上的未出現側彎的椎體，在屏幕上顯像時脊柱頭側向上，矯形后其棘突與骶骨中點的連線盡量與地平線垂直。雖然腰骶部半椎體對脊柱矢狀面的影響沒有冠狀面大，但仍不能忽視脊柱曲度的變化。腰椎曲度在站立位與臥位X線片的顯示結果是有明顯差異的[11]，產生這種差異性的主要原因是脊柱內部與周圍組織之間復雜的軀干力學的改變。在許多腰骶部半椎體文獻資料中報道腰椎矢狀位情況時未注明是在哪種體位下測得的，一般站立位X線片更能反映脊柱矢狀位病變的實際情況，但手術是在臥位下進行，故術前臥位的X線片對手術策略的制定是有參考價值的。本組研究的部分病例，站立位X線片顯示腰椎曲度基本正常，臥位可見腰椎曲度變直或輕微后凸，因此術中矯形時需考慮腰椎曲度的矯正。

腰骶部半椎體因其解剖的特殊性，可引起脊柱的嚴重畸形，較早出現軀干失衡，如果少兒時沒得到及時治療，到青少年時期容易出現脊柱僵硬、代償彎結構性改變，只能通過長節段矯形固定來糾正軀干失衡或維持軀干平衡。本組病例為青少年，骨骼發育成熟或接近成熟，對融合節段產生“曲軸效應”的可能性小，但隨訪時間不長，遠期矯正丟失情況需繼續總結觀察。

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Early clinical observation of posterior approach operation for rigid scoliosis caused by lumbosacral hemivertebra in adolescencts

LiBo1,ZhangHuiqin1△,GuiQianhuan1,QuYiming1,WangQunbo1,QianBangping2

(1.DepartmentofSpinalSurgery，theAffiliatedYongchuanHospitalofChongqingMedicalUniversity，Chongqing402160，China;2.DepartmentofSpinalSurgery，theAffiliatedDrumTowerHospitalofMedicalSchool,NanjingUniversity，Nanjing,Jiangsu210008，China)

Objective To evaluate the early clinical outcome of one-stage posterior approach operation for rigid scoliosis caused by lumbosacral hemivertebra in adolescencts.Methods Eighteen adolescencts with rigid scoliosis caused by lumbosacral hemivertebra were surgically treated by the posterior hemivertebral resection and long segment fixation.Hemivertebrae were sited in L5(14 cases),S1(4 cases).There were 12 cases of full-segmented hemivertebrae and 5 cases of semi-segmented hemivertebrae and 1 case of wedge vertebral body,10 patients had coronal trunk imbalance.Results The patients were successfully completed surgery.The operation time was 4.5-8.5 h,averaged 6.3 h;and the perioperative bleeding was 600-2 800 mL,averaged 1 180 mL.2 patient suffered from nerve root injury who received neuro nutrition drugs and Prednisolone after operation and recovered completely after one weeks.All cases were follow ed up for 12-38 months,averaged 21.6 months.The coronal Cobb angles of lumbosacral curve and proximal lumbar after one week of operations and at the time of the last follow-up were much better than those before the operations,the differences were statistically significant (P<0.05).Postoperative radiography demonstrated that no implant failure was observed.Coronal trunk shift was improved in 17 patients after surgery,1 patient had coronal trunk decompensation.Conclusion The posterior surgery with hemivertebrae resection and long segment fixation is an effective procedure in the treatment of rigid scoliosis caused by lumbosacral hemivertebra in adolescencts.The reconstruction of the coronal plane is the key to the operation.

congenital scoliosis;hemivertebra;lumbar;rigid

李波(1974-)，副主任醫師，副教授，碩士，主要從事脊柱疾病研究?！?/p>

E-mail:18883212081@163.com。

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.36.020

R

A

1671-8348(2016)36-5104-03

2016-07-18

2016-09-06)