窄帶光電子喉鏡下咽喉部疾病聲嘶患者診治研究進展

邵 強

（濰坊醫學院，山東 濰坊 261000）

窄帶光電子喉鏡下咽喉部疾病聲嘶患者診治研究進展

邵 強

（濰坊醫學院，山東 濰坊 261000）

目的 通過收集相關電子內鏡技術的文獻資料，說明電子喉鏡技術在喉咽部白光和窄帶成像（Narrow Band Imaging NBI）聯合放大內鏡下顯示在咽喉部疾病聲嘶病變患者診治中研究進展及臨床應用價值。方法 通過廣泛查閱相關文獻資料對喉咽部病變病人進行NBI模式聯合放大內鏡檢查，進一步了解和總結整理電子喉鏡NBI模式技術下咽喉部疾病聲嘶患者的診治特點。結果 NBI內鏡通過識別黏膜表面微細血管的形態變化提高內鏡在咽喉部疾病聲嘶病變患者早期診斷中的作用，有利于咽喉部聲嘶患者（尤其NBI模式下可疑癌變）的早期診斷和治療。結論 電子喉鏡NBI模式技術下的臨床應用，有利于咽喉部聲嘶患者的早期診斷和治療，尤其是對咽喉部疾病之聲帶良惡性腫瘤的二級預防，即“早期發現、早期診斷、早期治療及預后”有其特殊臨床應用價值及意義。

窄帶成像；聲嘶良性病變；內鏡檢查；早期診斷

聲音嘶啞是簡稱聲嘶，是喉部（特別是聲帶）病變的主要癥狀，多由喉部病變所致，也可因全身性疾病所引起，是指發音時失去了正常音感狀態，而出現的人為感官下的異常聽覺效果。聲嘶是耳鼻咽喉科最常見的臨床癥狀，其致病因素可由喉內或喉外病變引發。

聲嘶的喉內病因常見于聲帶炎癥（如急、慢性喉炎）、喉的特異性炎癥（如結核等）、喉外傷、喉的增生性病變（如聲帶息肉、小結、囊腫及喉室囊腫和喉的良、惡性腫瘤病變）、聲帶神經性麻痹等。喉外病變常見于：甲狀腺術后喉返神經的損傷、縱隔、肺部腫瘤手術后并發癥；顱腦血管及腫瘤性相關疾病、外傷及手術后腦部后遺癥等，上述疾病均可引起并導致中聲帶運動和功能的異常而出現聲音的嘶啞或失聲。全身病變所致的原因如內分泌功能障礙、激素過量；精神性因素如癔病，也可引起聲音嘶啞或失聲。

伴隨人們現代快節奏生活方式的發展，生活環境和工作壓力的日益增加，咽喉部疾病的發病率也呈增高趨勢。與之伴隨電子及科學技術的不斷更新換代，新的內鏡技術不斷應運而生，并將其實用性及可操作性變為現實，并廣泛的被臨床耳鼻咽喉科醫生所采用，給與本科相關的聲帶病變的診斷和治療帶來了新的應用前景[1]，電子喉鏡應運而生，日加成熟。

電子喉鏡的產生和演變是科研及臨床醫生智慧的體現，它是在集臨床診療操作中第一代硬管鏡及二代光導纖維喉鏡逐步改善更新、換代后的第三代纖內鏡，此項診治技術在功能性或器質性病變的耳鼻咽喉相關疾病的診治過程中的應用很廣泛[2]。該檢查項目是臨床耳鼻咽喉科醫生對相關解剖性疾病所借助的一種新型的的診治工具，它可對需臨床診療中患者的鼻腔、鼻咽部、喉部及外耳道等進行實時數據和影像監測，該技術的工作原理是采用先進的信息處理技術并借助高亮度的光導鏡，通過視頻系統將采集到的信息轉入計算機，通過電腦數據處理可以將每次患者檢查的疾病相關情況備份存檔，計算機可以對正常及異常圖像進行分析處理、保存，因此電子喉鏡下正常解剖及異常病變結構顯示十分清晰，定位十分準確，有利于臨床病情變化的觀察和臨床資料的積累[3]。在耳鼻咽喉常見及多發疾病尤其是聲嘶患者的診治中有其實際應用價值。

電子喉鏡尤其是其內含的NBI模式下，目前采用了先進的光學數字轉換技術，能在臨床檢查操作中提供給患者及檢查醫師清晰圖片，實現實時監測、無需對焦，NBI模式切換靈活、微小病變結構顯示更易觀察等特點。纖維喉鏡本身纖小、操作輕便、靈活，具有人性化的設計，可以其最微小距離的接近咽喉腔病變部位，對咽喉部、呼吸道微小的結構及功能性病變定位準確，活檢可行性大幅度提高，實現臨床耳鼻喉科醫師的快速診療、減少誤診率。無論檢查或者治療，都會給患者帶來無刺激、反應輕、無痛苦的感覺。根據纖維喉鏡自身鏡體纖小、操作輕便、靈活，人性化的設計特點，其涉及的診療操作范圍包括鼻部腔隙性結構（鼻腔、鼻咽部）、口部腔隙性結構（口咽部、下咽部、喉部）等，特殊狀況下細支氣管鏡的診治范圍甚至可達氣管及主、支段支氣管等部位，充分觀察治療病變部位，實現診治一體化，充分詳盡的為鏡像直觀、可視模式下咽喉部腫物異常范圍的確定提供分界依據。

纖維喉鏡借助NBI鏡檢模式下功能可對門、急診患者出現早期臨床征象的常見及多發病變（如喉部腫物、炎癥、異物）等做出快速、明確診斷。由于電子喉鏡能在臨床檢查操作中提供給患者及檢查醫師清晰圖片，實現實時監測、無需對焦，微小病變結構顯示更易觀察，加之鏡體纖小、操作輕便、靈活，具有人性化等的設計特點，從而使其更具臨床實用性，更容易被絕大多數患者接受和認可，同時也有其一定局限性，避免不了一些檢查中患者麻醉劑過敏等不良事件的發生的可能性。能夠對咽喉部疾病，尤其是聲帶良惡性病變的早期發現、早期診斷、早期治療提供可靠依據。

根據聲帶病變的形態結構及病理學類型，聲帶病變大體可以分為如下幾類：聲帶良性病變、癌前病變、喉癌。

聲帶良性病變常見：聲帶息肉、小結、任克氏水腫及聲帶囊腫等。聲帶息肉，即臨床醫師定性的喉息肉是臨床耳鼻喉咽科頭頸外科中的常見病、多發病。有關文章及學者研究此疾病致病因素多與長期不正確、過度用聲等主要因素有關，部分統計調查分析顯示還與疾病相關危險因素如吸煙等關系密切。研究發現上呼吸道感染、接觸刺激性致病因子、內分泌功能奈亂以及近年來逐漸受到重視的喉咽反流等也可導致聲帶息肉[4]。其主要臨床癥狀及體征為典型的不同程度的聲嘶、發聲易疲勞、咽部異物感，輕者間歇性嗓音改變，嚴重者持續性聲嘶，甚至失聲[5]。

臨床中喉癌前病變（precancerous laryngeal lesions）是指發生于喉上皮的一種增生性病變中的特殊類型，是指具有一定惡變率，且具有惡變潛能及傾向的咽喉部疾病。其主要見于喉角化癥（如喉黏膜白斑、上皮內瘤變）、成人型慢性肥厚型喉炎等，其癌變率一般在3%～10%[6]左右。伴隨與日俱增的高癌變率，與之相對應的癌前病變的研究逐漸成為臨床醫生及科研學者的熱門話題。研究表明：早期診斷并加之積極有效的干預治療是減緩乃至阻止其腫瘤惡變的主要手段。例如臨床常見的癌前期病變之一的聲帶白斑，其致病因素包括局部性慢性刺激所致聲帶黏膜上皮片狀角化增生的病變，其發病主要與吸煙與否、用聲是否得當、慢性炎癥刺激及維生素A缺乏有關，故可對患者的生活習慣（如戒煙）、合適的發音學練習、補充外源性維生素等前期措施給予干預，做到疾病的二級預防，也許會有良好效果。

喉癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，發病率占頭頸部腫瘤的13.9%，占全身惡性腫瘤2.1%[7]。早期發現、早期診斷、早期治療，即疾病二級預防中的“三早原則”對保留患者發音功能，改善術后生活質量及根治性、有效性治療具有臨床應用價值。早期喉癌常無明顯或典型臨床癥狀或體征，常不能引起患者本人及患病家屬的高度重視，根據臨床工作門診就診患者中，絕度部分因其疾病嚴重影響生活質量及發音嚴重受阻甚至出現失聲狀態后才就診，經病理活檢或手術確診已是中、晚期，而此時手術及對癥治療不僅常會嚴重影響患者的生存質量，還對此疾病的治愈率、生存率產生嚴重影響。

如何及早的發現和診斷上述疾病，曾長期困擾著耳鼻喉科醫生，伴隨內鏡成像技術的不斷發展，目前NBI模式下內鏡成像檢查技術被大多數臨床操作者診療及學者公認可，是目前治癌前病變及早期咽喉部惡性腫瘤的高效、簡潔、無創的最佳方式。早期癌變及癌前期病變，傳統喉鏡普通白光模式下鏡檢存在微小病變不能及早發現等弊端，白光模式下往往不能更好、準確定位，不能有效顯示粘膜表面細微形態及組織學變化，同時根據臨床實際操作，對于年資、經驗少的耳鼻喉科醫師來說，其疾病的臨床漏診率明顯提高，嚴重影響疾病病理確診率。

窄帶成像 （narrow band imaging，NBI）是近年發展起來的一種新的鏡檢模式下內鏡成像技術，其主要臨床優勢在于能更好地眼于病變黏膜表面及黏膜表面微血管形態、結構的觀察，從而能將傳統白光鏡檢下不能或疑似病灶加以確診，為實現早期發現異常病灶、精確引導活檢，改善預后質量、提高病理檢出率提供了一種新的途徑[8]。伴隨著NBI模式下內鏡技術的不斷改善和發展，NBI鏡檢技術已作為一種新型的高清成像鏡檢診療技術，并在多個需要內鏡檢查的科室中開展，廣泛應用于、服務于臨床，不僅優化了疾病的診療流程，更加給予患者人性化、科技化享受，最重要的為臨床醫師的診療操作實現診治一體，使內鏡的最大應用價值得以體現，例如當前臨床醫師應用此技術觀察鼻咽部惡性腫瘤、子宮內膜早期癌、Barrett食管黏膜、消化道黏膜早期癌變、腸息肉等[9-12].

窄帶光成像（narrow-band imaging NBI）技術是基于在傳統內鏡演變上，將普通白色光通過過濾從而成窄帶的藍、綠光，使其在黏膜表層的毛細血管及其他組織學形態顯示得更加清楚的濾鏡技術[12]。其發展歷史可追溯至上個世紀90年代，它是由日本國立癌中心醫院和OLYMPUS公司共同開發，研究于1999年，2001年首次在消化系統疾病的診斷中應用，后來為我國學者所借鑒學習，并于2008年引入我國，逐漸更新、演變，逐漸形成現在臨床中醫師常用的針對消化、泌尿、呼吸、咽喉部的新型內鏡檢查技術。1971年Folkman的研究表明，所有腫瘤的形成都會伴有血管增生，這決定了血管研究在腫瘤診斷方面的重要性，從而使NBI模式下的鏡檢技術對血管結構及形態學觀察的優越性發揮到極致。

電子喉鏡下的窄帶成像（narrow band imaging，NBI）其主要臨床優勢在于能更好地眼于病變黏膜表面及黏膜表面微血管形態、結構的觀察，從而能將傳統白光鏡檢下不能或疑似病灶加以確診，為實現早期發現異常病灶、精確引導活檢，改善預后質量、為提高病理檢出率提供了一種新的途徑[13]。通過NBI模式成像技術下對聲嘶患者之咽喉部黏膜表面結構、形態的觀察，使黏膜表面的微小病變得以顯示，使內鏡的病變檢出率和內鏡診斷的準確率顯著提高[14]。NBI模式下操作的基本原理是通過光柵過濾，將普通白光內鏡中紅、綠、藍3種光中波長最長的紅光去掉，只釋放出兩種波長的光即其中的415am（藍光）和540rim（綠光）。此次濾過及變窄處理后的波長，可將照射光穿透深度限定在一定組織表層，突顯黏膜表層細微細解剖、形態特點。從而使NBI模式下的鏡檢能夠清晰顯示出黏膜表層的微細血管結構和形態[15]。鏡檢操作實現了實時監測、無需對焦、NBI模式切換靈活、圖文并茂、操作輕便、靈活，無創、具有人性化的設計的診治一體。

NBI模式下于早期消化道惡性腫瘤的檢查中應用廣泛，腫瘤的演變本身不開血管的滋潤，在組織學形態學上就表現出病變組織表面血管的延伸、擴張、扭曲或新生等改變[16]。NBI的優勢在于其特殊光柵濾光功能，使其不同波長的光進行對比，提高組織表面細微構造的對比度，使組織表層的微血管形態清晰顯示，NBI模式鏡檢技術的這一特色可以將血管不同染色的形態進行區別[17]。顯示深綠色光染色的為正常黏膜下血管，棕褐色光染色的則是黏膜下層的次級血管，上皮內乳頭樣毛細血管拌（intraepithelial papillary capilary loop IPCI）在聲帶正常組織和聲帶良性增生性病變周圍豁膜血管在NBI內鏡下可見明顯的界限[18]，利用NBI模式與放大內鏡（magni fi cation endoscopy ME）聯合可顯著增加微小病變的檢出率及診斷精準，通過對豁膜表面微血管走行和形態等判斷病變性質。上皮內乳頭樣毛細血管拌（intraepithelial papillary capillary loop ，IPCL），其生長及走形多樣化，集斜向、垂直等于一體，似樹枝、網狀交織，根據NBI模式結合放大模式下觀察IPCL形態，分型標準為5型：I型：短且細；II型：長、粗且擴張；III型：分布密集均勻但末梢分叉、擴張；IV型：直徑不規則，形態交織、擴張；V型：上述4種IPCL形態均出現，或出現形態不一，走行紊亂的新生腫瘤血管[18-20]。上述對喉部結構在NBI模式下病變特點的描述，目前已經成為內鏡常規輔助檢查中發現早期癌變病變的一種有用工具。

電子喉鏡NBI模式技術下的臨床應用，有利于咽喉部聲嘶患者的早期診斷和治療，尤其是對咽喉部疾病之聲帶良惡性腫瘤的二級預防，即“早期發現、早期診斷、早期治療及預后”有其特殊臨床應用價值及意義。通過將普通內鏡鏡檢與NBI模式狀態下鏡檢，倪曉光等對臨床中高度懷疑有喉癌或癌前病變的患者122例進行對比檢查，結果顯示，NBI內鏡通過對喉部黏膜表面的IPCL形態進行分析和判斷，對喉部病變的正確診斷率達到90.6%，明顯高于普通白光內鏡的正確診斷率（75.2%）。NBI內鏡對喉癌診斷的敏感性和特異性分別為93.2%和90.8%，綜上鏡檢及研究結果充分顯示，NBI模式下的內鏡敏感性較普通內鏡明顯改善。一旦在各種診療后的病變局部出現棕色斑點，常提示病變殘留或復發。在術后及診療后隨訪中NBI模式下內鏡鏡檢也具臨床意義。目前國內外己有多家醫院報道并將NBI模式下內鏡鏡檢用于喉癌的早期診斷與指導取鏡檢活檢行病理檢查等。

NBI作為一種新型的內鏡成像技術，在很多方面彌補了傳統電子內鏡的不足。與傳統內鏡一樣，對NBI模式下鏡檢影像的分析存在著一定的人為因素的干擾，不同的診治醫師生對于同一疾病可能會作出不同的截然相反的臨床判斷。長期、規范性的操作練習及臨床經驗的豐富、積累仍然是不可或缺的，同時也是提高診療醫師相對于傳統內鏡下鏡檢的診斷正確率。任何臨床診治工具都是在不斷更新、發展的，目前NBI模式下的鏡檢技術在各器官的內鏡診治中，目前均尚缺乏統、明確的指南及標準，診治過程中的許多規范性標準還需進一步探討。

電子喉鏡下的窄帶成像技術在咽喉部疾病尤其是聲嘶患者的診斷和預防中有臨床實際應用價值。其內鏡下窄帶成像通過識別粘膜表面微細血管形態變化及聯合活體組織檢查之病理診斷技術，從而提高對喉癌--尤其是聲嘶患者聲帶病變診斷的敏感性和喉部診斷的正確率。進而增強內鏡--電子喉鏡在喉癌術前早期發現、早期診斷、早期治療及術后隨訪中的作用。

電子喉鏡NBI模式鏡檢技術下的臨床應用，有利于咽喉部聲嘶患者的早期診斷和治療，尤其是對咽喉部疾病之聲帶良惡性腫瘤的二級預防，即“早期發現、早期診斷、早期治療及預后”有其臨床實際應用價值。

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ISSN.2095-6681.2017.25.138.03

本文編輯：吳宏艷