透明質酸軟組織注射的并發癥預防
——王煒觀點——供課題研究參考

王煒

透明質酸軟組織注射的并發癥預防
——王煒觀點——供課題研究參考

王煒

透明質酸作為一種軟組織填充劑，于2003年12月被美國FDA批準用于臨床；2008年，被中國食品藥物管理局批準用于整形美容臨床。筆者于批準后多次將Restylene透明質酸用于面部年輕化。在早期應用中，筆者常將透明質酸和2%利多卡因混合注射應用。上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院整形外科多次將透明質酸用于面部年輕化注射，年使用數萬人次。

約在8年前，Nahai率領的國際美容外科學會代表團在北京進行交流。在透明質酸注射專題研討會上，主席臺上有德、意、日、韓的教授們，我已知透明質酸注射可能引起軟組織壞死的并發癥，于是舉手提問：“教授們在使用透明質酸注射軟組織填充中，是否遇到過局部組織壞死的并發癥？遇到這樣的病例如何治療？如何預防？如何賠償？”可能問題太尖銳，主席回答是“我們未出現此類并發癥?！?/p>

透明質酸注射后，失明、鼻尖、鼻唇溝或頦部注射區壞死，屢有報告，據一上海微信群說，已積累221例。據說XX眼科醫院短時間就收治了近10例因注射透明質酸引起的失明。

學界多數人認為，并發癥的發生是由于透明質酸誤注入血管內引起栓塞所造成。因此，國內外同行將研究集中在如何預防透明質酸注入血管內，其研究重點是注射局部的血管解剖和注射針頭的改善等。

我認為，透明質酸注射后引起的血管栓塞部分可能是由于注射在血管內，大部分原因是透明質酸注射后引起局部組織的血管痙攣及血管功能的損傷，微循環損害，毛細血管動脈痙攣，繼發性血管栓塞壞死所造成，這一觀點的產生不是在現在，早在1959年我在做實習醫師時，遇到過將正腎上腺素注入到皮下后引起局部皮下壞死的病例，我們應用透明質酸酶在正腎上腺素入路皮下部位浸潤注射，同時加Regidin可有效減少正腎上腺素注射皮下組織壞死。根據此觀點進行長期觀察可見，透明質酸注射后，對部分敏感病例使用透明質酸后，會出現局部血管痙攣、血供障礙，造成局部壞死，也可以引起遠處的血管痙攣、血管栓塞，如視網膜中心動脈栓塞引起失明。1994年，我曾統計報道100例眼瞼整形手術致盲患者，可能與血管功能損傷有關，當然也不排除透明質酸注入眼部周圍的血管，視網膜中心動脈引起栓塞；因此，我認為，透明質酸注射后引起局部組織的壞死主要原因是局部血管功能性障礙，血管緊張素等物質代謝環受損及失控，引起血管痙攣、局部的血供喪失，因此，我建議透明質酸注射的同時加用幾種血管痙攣減輕藥物，如2%利多卡因、Regidin、妥拉蘇林、654-2、潘生丁等。4年前，我曾把此觀點告訴學生；半年前，希望選兔耳進行實驗，至今他們都未完成。因此，我想將這一觀點登載在《中國美容整形外科雜志》上，供全國同行研究和評論。

我認為，透明質酸酶具有抵消正腎上腺素緊張血管的作用，可以減除透明質酸注射后的功效。我推測，透明質酸注射后引起血管的栓塞，多發生在毛細血管末梢段，引起血管痙攣和栓塞。透明質酸酶可以使局部末梢的微循環小動脈舒張，減少血管緊張素的作用，特別是解除毛細血管端動脈的痙攣，防止局部區域壞死，為什么不是每例患者注射透明質酸后都會產生這種情況呢？因為每例患者的狀況及對透明質酸的反應程度不同，有的患者特別敏感，有的患者敏感性較差，因此，對患者注射透明質酸前，服用血管擴張藥物，特別是術前2 d，服用丹參、潘生丁等會有助于減少血管痙攣發生的可能；同時，對于吸煙、嗜酒者也應讓其在術前1周予以禁煙、禁酒，這也會降低對血管功能的損害。最好的方法是在注射透明質酸的同時，應用有利于末梢血管舒張的藥物，減少透明質酸對末梢血管的損傷，希望有學者能進行相關的實驗研究。采用兔耳進行動物實驗模型是一種較好的選擇。希望中國的同道能在此方面做些研究。特別是透明質酸+利多卡因注射成為常規，不但可減少疼痛，更可減少并發癥的發生；我早年應用這種方法未發生1例局部組織壞死的并發癥。

本文引用格式：王煒.玻尿酸軟組織注射的并發癥預防——王煒觀點[J].中國美容整形外科雜志,2017,28(3):132,137.DOI:10.3969/j.issn. 1673-7040.2017.03.002.

編后語：

在本期雜志付印前，王煒教授打來電話，語氣湍急，說想在雜志上講一下他本人依據多年應用血管內注射劑的臨床經驗，對目前美容學術界流行的對瑞藍等注射劑直接引起血管“栓塞”機理認知提出質疑，并于次日中午將意見發出?？春?，茅塞頓開。我曾做過多年有關血管的研究，卻一直不能解釋在血管交通發達的面部，頜外動脈結扎都不會出現供血區域任何缺血壞死征象，而小劑量注射劑“栓塞”會出現動脈源性“楔形組織壞死”，而且這種損傷多不可逆。希望王煒教授能敲山震虎，促進“強烈血管痙攣”說和“血管壁直接損傷”說早日得到實驗證實，使救治更加精準有效。

主編：劉曉燕

2017-02-17）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.03.002

上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院 整形外科，上海 200011