神經性貪食癥的認知機制及認知行為治療進展*

尹倩蘭 劉偉志

中國.第二軍醫大學心理與精神衛生學系(上海) 200433 E-mail:liuweizhi@smmu.edu.cn △通訊作者

·綜 述·

神經性貪食癥的認知機制及認知行為治療進展*

尹倩蘭 劉偉志△

中國.第二軍醫大學心理與精神衛生學系(上海) 200433 E-mail:liuweizhi@smmu.edu.cn △通訊作者

近年來,神經性貪食癥(BN)發病率逐漸上升,年輕女性發病率約3%～6%,男性約3%,女性終身患病率約2%～4%,成為青年人常見慢性心理疾病之一。國外研究認為,體像障礙和情緒認知障礙是BN的主要認知機制,基于此機制的認知行為治療(Cognitive Behavioral Therapy,CBT)最近幾年在實踐中取得不少進展,從CBT到CBT-E(Cognitive Behavioral Therapy-Enhanced,CBT-E),進一步發展到CBT-GSH(Cognitive behavioral therapy-based guided self-help)。盡管CBT療效顯著,但仍需更多的理論上的突破和技術上的聯合,比如治療聯盟和正念療法的輔助,以達到更好的治愈效果。

神經性貪食癥;認知障礙;認知行為治療;綜述

神經性貪食癥(Bulimia Nervosa,BN)是指難以克制的進食以及進食之后以后悔為特征的一種進食障礙,其臨床表現為反復發作和不可抗拒的攝食欲望及暴食行為,病人有擔心發胖的恐懼心理,常采取引吐、導瀉、禁食等方法以消除暴食引起的發胖[1-2]。近年來BN發病率逐漸上升,年輕女性發病率約3%～6%,男性約3%,女性終身患病率約2%～4%,成為青年人常見慢性心理疾病之一[3]。神經性貪食癥屬于心理障礙,與情感、認知障礙有關,多發于青春期人群,女大學生以及白領[4]。BN對身心會造成嚴重影響,患者的軀體損害明顯,如營養不良、閉經、精力不足等,以及引發其他疾病如唾液腺腫大,牙釉的永久性損害,食管粘膜脫落,胃的損傷以及心動過緩,肥胖,高血壓等[5]。據最新統計,患有飲食障礙的青年女性更易共發抑郁癥、藥物濫用、嗜酒以及過度肥胖等問題,有更高的自殺危險性[6]。國內對于神經性貪食癥的研究不多,只有少許臨床治療病例報告。國外近年來把BN的認知障礙作為其主要的研究機制,而體像障礙(body image disturbance)和情緒認知障礙(emotional Cognitive disturbance)是主要認知機制,基于此的認知行為治療(Cognitive Behavioral Therapy,CBT)臨床效果顯著。本文系統總結國內外對BN的認知機制及CBT治療進展,為解決該問題提供參考。

1 神經性貪食癥的認知機制

進食障礙包含神經性貪食癥(BN)與神經性厭食癥(Anorexia Nervosa,AN),兩者具有相似的病理心理機制[7]。大多數BN患者是AN的延續者。但是不同于AN,BN主要是慢性的過程并且伴有間斷的緩解過程[6]。國外重視對神經性貪食癥認知機制的研究,由于認知模型不僅能解釋BN的發病機制和原理,而且為心理治療BN提供重要的參考依據。其中最主要的就是體像障礙和情緒認知障礙的認知行為解釋理論。

1.1 體像障礙

體像(body image)是指個體對身體的主觀感受,包括對自身的知覺、想象、情感與物理性質的感知等[8]。體像障礙(body image disturbance)是個體對自身軀體形態的歪曲認識,是精神疾病的一個癥狀,為神經性厭食癥診斷標準之一[9]。Fairbum首先提出BN認知行為模型,認為BN主要由對體型和體重的認知功能失調(Cognitive disorder)和行為失調(Behavioral disorder)所導致,患者每天的大量時間都在進行與食品、體重、體形等相關的強迫性思考[10-11]。受社會、家庭、媒體等外界影響,現在大多數人都形成以瘦為美的審美觀念,苗條已是社會標榜的理想體形,代表的是自信和成功的認知觀念,已成為積極的自我概念(Self-concept),又被叫做內在化的理想瘦(Thin-ideal internalization),患者普遍會將身體質量的變化與胖瘦同自我價值聯系起來,一直認為自己過胖,體形肥大,即使已極度消瘦,仍然覺得自己不夠苗條,形成了一種對自身不正確的認知圖式,最終導致體像障礙[12]。此外,研究表明,神經性貪食癥患者在信息加工和記憶等認知行為上也有明顯異常,傾向于注意與食物有關的信息,易成為自動化加工[13]。據張衛華等通過進食障礙患者的進食障礙調查表(the Eating Disorder Inventory,EDI)調查結果提示:進食障礙患者最突出的心理問題可能是對瘦和食物的態度,體重越重,追求瘦的愿望越強烈,難以控制大量進食的問題越突出,但在對體形和進食的特殊態度的背后,進食障礙患者也可能存在追求完美和恐懼成長、成熟等其他心理問題[14]。而BN患者多數為體重偏胖的患者,所以對體重的追求造成的心理問題多于AN等進食障礙。然而在關于BN患者和正常人的對比研究中進一步發現,BN患者更多的把對體重的評估作為自尊(self-esteem)的組成成分[15]。同時臨床和實驗結果也表明,體重較重的女大學生患神經性貪食癥的可能性更大,她們會將胖瘦與自我價值聯系起來,希望通過體重的減輕來提升自我價值感(sense of self-value)和主觀幸福感(subjective well-being)[16]。在上海市女大學生中進行的一項調查顯示,對自身正常體形感到滿意的人不到調查總人數的1/4,體重正常的女生也普遍認為自己腰圍太粗、大腿太胖[17]。這種對自我體型和體重的認知失調,導致了女大學生盲目、不科學、非理性的減肥行為以及對身材發胖的恐懼心理,導致患者常在認為食入過多食物后就會采取以下幾種不正確的自我合理化行為:①采取彌補行為如自我誘發嘔吐或濫用瀉藥,間歇禁食,使用厭食劑、甲狀腺素類制劑或利尿劑等來達到自己原來減肥或怕胖的認知;②增加新的認知如我暴食是因為我情緒或壓力大,暴食后就可以減輕我的煩惱,于是形成對情緒壓力處理的錯誤處理方式,對食物的依賴感和低調節力;③改變原來的認知,認為自己不需要對食物過于的節制,追求的是自己的快樂,自己愛做的,于是繼續無節制的貪食,對食物無控制力[18]。

因此,對神經性貪食癥的治療需要更多的幫助患者改變飲食態度,克服有關體像認知失調和飲食行為失控等障礙。

1.2 情緒認知障礙

情緒認知模型認為BN貪食的主要原因是由于消極情緒的作用。經常體驗高水平的消極情緒的女性為了減輕消極情緒有更高可能性的暴食行為[19],不管這種情緒的來源,不斷地借助暴食和嘔吐的行為,成為消極性回應(negative responding)方式,并且形成惡性循環。在暴食的過程中,情緒驅動使患者的注意力轉移,認知也局限于立即的食物刺激,以至于去抑制化(Dsinhibited eating)[20],控制不了食欲,然而當情緒平穩下來,患者注意從食物轉移回來后,消極的情緒反而會增加,導致嘔吐的行為[21]。有研究表明,神經性貪食癥患者有自殘或自殺的行為,更多的是由于情感調節失常而將認知和精神上的障礙導致的痛苦轉移到軀體上的創傷所造成的[22]。

另外最近發現,BN在女性中高發的危險因素還主要基于情緒的沖動性,典型的表現為女性消極情緒的突發性[23]。這種突發可以是心理上的也可以是生理上的引起。一些女性通常都有對飲食的節制,控制身材的期望以及對食物的欲望,在情緒對認知的影響下,自我控制力(self-control)下降,沖動性情緒(impulsive emotion)轉移到沖動性進食上,最終,這些沖動的誘發行為會變成強制性行為,作為患者在感覺到傷害時來避免一些痛苦和消極情緒的防御行為[24]。

因此,對神經性貪食癥的治療需要更多的關注于調節患者的情緒,從而避免情緒調節障礙導致的自殘行為和情緒沖動導致的強制行為。

2 神經性貪食癥CBT及進展

基于神經性貪食癥體像障礙和情緒認知障礙理論發展起來的CBT(Cognitive Behavioral Therapy, CBT)在近幾年的臨床實踐中療效顯著。CBT是一種相對簡短、主動、有指導性和實用的治療形式,是指對思維過程進行認識、識別和理解的過程,根本目的在于改變行為,其基本理論是:個人行為(personal behavior)、態度(attitude)和思維(thinking)建立在自身對世界的認識方式上[25]。CBT是最早用于BN的心理療法,從1993年傳統的CBT到修改后的CBT的加強版(CBT-E),再到最新的網絡版CBT-GSH(Cognitive behavioral therapy-based guided self-help),CBT療法有了理論和技術上的進步。

傳統的CBT[26-27]主要是針對于體像障礙進行認知行為的矯正,分為3個階段:①第一階段:主要是為患者提供與治療有關的基本原理。例如,讓患者了解暴食的危害及正常飲食帶來的益處,正常的體質量觀念等。制定有規律的飲食計劃,計劃好的3餐,及合理的1～2次的加餐;②第二階段:使用行為和認知療法改變對于體質量及體型的過分關注及其他方面的歪曲認知;③第三階段:維持前兩階段取得的成果,并阻止治療結束之后的復發。通過大量的心理治療結果發現,認知行為療法是治療飲食障礙最有效的方法,也是目前最能接受的療法[28]。而且對于神經性貪食癥有最突出和不可替代的作用[26]。應用CBT治療后,73%～93%的患者降低暴飲暴食,77%～94%降低凈化,改善身體形象。單使用抗抑郁藥的神經性貪食癥的患者短期有好轉的占25%,但停藥復發的1/3,然而研究發現,藥物和CBT的結合,抗抑郁表現以及減少暴食貪食行為比單獨用抗抑郁藥有較高的療效,有研究證明,在BN的治療中,CBT是通過改變5-HT系統功能來起作用[29-30]。同時臨床研究實驗表示40%～50%的患者被治愈(包括幾年后的追蹤調查未發現復發),許多患者也有明顯的癥狀減輕的表現[31]。在CBT實踐中,最重要影響療效的因素是患者在該療法中的參與度,以及早期的對療法的相關反應,此外,一些個體因素也可能對該療法的治療效率有不利影響,比如低自尊,人格障礙或創傷經歷[32]。

Fairburn等于2003年提出了CBT加強版(CBT-E),以低自尊(low self esteem),病態的完美主義(clinical perfectionism),情緒的偏執(mood intolerance)和人際問題來解釋BN的產生機制以及怎樣阻礙病人的行為改變[33]。低自尊和病態完美主義的病人努力想實現完美體形,過度地看中體形的價值而導致飲食失衡。情緒的偏執(缺少承受負性情緒的能力)可能是形成暴食和嘔吐的重要因素,也容易因高壓力而暴食[34]。人際問題可能通過加強對體型的在乎導致暴食以及加重體像障礙問題[33]。

在技術方面CBT也有了進步,由Fairburn等制作的自主治療手冊逐步被網絡指導所代替,因為自主手冊缺乏合適的指導和監督力量,所以網絡的通信技術提高了認知行為療法的有效性[35]。網絡版CBT-GSH比傳統CBT成本更低,可以將更好的專家治療療程共享,還可以節省時間,使患者接受更多循證治療。但有研究表明,專業人士的指導對于CBT的治效也有重要影響,因此,網絡療程的好壞還需要慎重評價和選擇[36]。

最近的研究還發現,一些對CBT療效有重要影響的其他因素,比如在進行認知行為療法前還需要分清對患者是否有節食減肥目標,盡管患者都存在貪食的特點,但是節食患者往往貪食的頻率和暴吃的次數少,非節食患者就會暴吃得更多,這就可能導致在認知行為治療的短期治療中,體重減輕的效果對兩種患者有不同的作用,有減肥目的的會得到激勵,而沒有減肥目的的就可能有相反的認知作用[37]。所以為了維持長期的有效治療,關于患者是否有節食目的的問題必須注意。

總之,CBT療法是BN以及類似進食障礙問題的首選方法,它的有效性得到了大量研究的證明,但是CBT理論、實驗以及臨床療效還需要更多的應用來完善。

3 總結和展望

隨著BN發病率的逐漸上升,且主要集中于青少年,BN越來越受到研究者和父母關注,所以對BN的認知機制研究及治療變得更加迫切和重要。近年來CBT進展不少,從CBT到CBT-E,進一步發展到治療聯盟和CBT-GSH,臨床效果顯著,但仍需技術上的聯合和理論上的突破。

3.1 技術上的聯合

不同方法途徑的聯合應用,使得認知行為療法也有不同的療效成果。Horvath和Bedi進行了相關調查,得出治療聯盟(Therapeutic alliance)對認知行為療法的成效有很大的影響作用[38]。治療聯盟可以被認為是患者和治療師擁有同樣的目標,然后一起完成需要的任務并且建立相互聯系帶,這種關系在對BN的早期的治療中有重要的作用,能否成功建立這種關系可以預測后期的有效性[39]。當然這種關系強弱取決于不同患者情況,一般對于有人際問題的患者這種關系就難建立,認知療法的效果就越差,但是這種關系對有情緒障礙的患者來說,認知療法的效果會有增強作用[40]。另外,在有些案例中,單一形式的CBT在減少BN患者的行為沖動上仍然不夠有效,所以一些研究也把CBT拓展開,加入了正念認知療法(mindfulness-based intervention,MBI)來增強CBT的情緒調控策略和提高治療結果,尤其對相比情緒易沖動的女性患者有更好的效果[41]。這種正念療法就是利用一些冥想的方法比如靜思或者其他方法來提高自我認知和接收身體信號(比如饑餓感和飽足感),然后做到有效的有意識進食和情緒的自我調控。

3.2 理論上的突破

當前,認知行為療法治療BN更多的關注于神經和生理機制方面。有研究表示BN可以用食物成癮的模型來解釋,在該理論中,由于基底多巴胺水平(basal dopamine level)的降低,有藥物濫用及肥胖風險的個體可能對獎賞有過高的期望,導致獎賞缺乏狀態[42]。這種狀態,無論是意識還是潛意識層面上,都會增加個體藥物濫用或美味食物自我治療(self-medicate)的風險。然而,長期食用糖類/脂肪或者長期服用藥物延長了對多巴胺受體的刺激,使這些受體下調(down regulation),引起對多巴胺敏感性的降低,也可能降低對獎賞刺激的反應[43]。此外,借助先進儀器研究暴食的認知神經機制,研究者使用功能核磁共振(f MRI)技術研究發現,貪食者面對食物線索時,與獎賞有關的眶額葉皮層(orbitofrontal cortex,OFC)活動增強[44]。在Stroop任務中,貪食者個體更多的抑制與自我調節和沖動控制有關的區域,如額下回和腦島等[45]。所以,CBT對BN患者治療的神經生理機制仍然是一個難題,需要多理論上的進一步突破。

[1]Miles G F,Spindler A M,Buddeberg C et al.Axes I and II comorbidity and treatment experiences in eating disorder subjects[J]. Psychother Psychosomatics,2003,72(6):276-285

[2]Williams S E,Watts T K O,Wade T D.A review of the definitions of outcome used in the treatment of bulimia nervosa[J]. Clinical Psychology Review,2012,32(4):292-300

[3]潘光花.神經性厭食癥與貪食癥心理社會機制及干預[J].中國社會醫學志,2015,32(5):387-389

[4]Nadia Micali,Francesca Solmi,Nicholas J.et al.Adolescent eating disorders predict psychiatric,high-risk behaviors and weight outcomes in young adulthood[J].Journal of The American Academy of Child&Adolenscent Psychiatry,2015,54(8):652-659

[5]劉萍.戴春曉.高靜芳.神經性貪食癥患者的共病與自殺危險性的研究進展[J]中華精神科雜志,2009,55(2):56-58

[6]Field A E,Sonneville K R,Micali N,et al.Prospective association of common eating disorders and adverse outcomes[J]Pediatrics, 2012,130(2):289-295

[7]丁樹明,胡赤怡.神經性厭食癥及神經性貪食癥的認知行為治療分析[J].健康心理學雜志,2001,9(3):204-205

[8]陳清剛.進食障礙與社會心理因素[J].中國行為醫學科學,2006, 15(11):1053-1054

[9]梁雪梅,郭蘭婷,劉可智,等.成都市區1486名女性大、中學生進食障礙的現況調查[J].中華流行病學雜志,2008,29(4):321-324

[10]Fairburn C G,Marcus M D,Wilson G T.Cognitive behavioral treatment for binge-eating and bulimia nervosa「M」.New York:Guilford Press,1993

[11]Fairburn C G.Cognitive behavior therapy and eating disorders「M」.New York:Guilford Press,2008

[12]Thompson J K,Stice E.Thin-ideal internalization:Mounting evidence for a new risk factor for body-image disturbance and eating pathology[J].Current Directions in Psychological Science,2001,10:181-183

[13]Thompson J K,Heinberg L J,Altabe M,et al.Exacting beauty: Theory,assessment,and treatment of body image disturbance [M].Washington,DC;American Psychological Association, 1999,DOI:10.1037/10312-000

[14]張衛華,張大榮,錢英,等.進食障礙患者的異常心理特點[J].中國心理衛生雜志,2006,20(9):596-599

[15]Dunkley D M,Grilo C M.Self-criticism,low self-esteem,depressive symptoms,and over-evaluation of shape and weight in binge eating disorder patients[J].Behaviour Research&Therapy,2007,45(1):139-149

[16]劉勇.陳健芷.姜夢.神經性貪食癥的心理干預[J]中國臨床心理學雜志,2013,21(3):467-470

[17]張斌,謝靜濤.完美主義與進食障礙的關系研究進展[J].中國健康心理學雜志,2013,21(7):1115-1117

[18]王木生,鄧香蘭,周冬根,等.江西省高職女大學生進食障礙現狀調查及因素分析[J].中國健康心理學雜志,2013,21(5):781-784

[19]Heaner M K,Walsh B T.A history of the identification of the characteristic eating disturbances of bulimia nervosa,binge eating disorder and anorexia nervosa[J].Appetite,2013,71(6): 445-448

[20]Bryant E J,King N A,Blundell J E.Disinhibition:Its effects on appetite and weight regulation[J].Obesity Reviews,2008,9(5): 409-419

[21]Haedt-Matt A A,Keel P K.Revisiting the affect regulation model of binge eating:A meta-analysis of studies using ecological momentary assessment.[J]Psychological Bulletin,2011,137 (4):660-681

[22]Wilson T G,Grilo C M,Vitousek K M.Psychological treatments of eating disorders[J].Clinical Psychology,2005,62(1):199-216

[23]Pearson C M,Wonderlich S A,Smith G T.A risk andmaintenance model for bulimia nervosa:From impulsive action tocompulsive behavior[J].Psychological Review,2015,122(3):516-535

[24]Koob G F,Volkow N D.Neurocircuitry of addiction[J].Neuropsychopharmacology,2010,35(1):217-238

[25]Hollon S D,Beck A T.Cognitive and cognitive-behavioral therapies[M].Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 1994:428-466

[26]Fairburn C G,Jones R,Peveler R C,et al.Psychotherapy and bulimia nervosa:longer-term effects of interpersonal psychotherapy,behavior therapy,and cognitive behavior therapy[J].Archives of General Psychiatry,1993,50:419-428

[27]Fairburn C G,Cooper Z,Shafran R.Cognitive behaviour therapy for eating disorders:A“transdiagnostic”theory and treatment [J].Behaviour Research and Therapy,2003,41(5):509-528

[28]遲穎.神經性厭食癥與神經性貪食癥認知行為的臨床治療淺析[J].國際醫藥衛生導報,2015,21(17):2586-2587

[29]白云洋,韓麗彤,徐晶,等.認知行為治療神經性貪食癥一例[J].精神醫學雜志,2010,23(4):299-300

[30]Brambilla F,Dalle Grave R,Calugi S,et al.Effects of cognitivebehavioral therapy on eating disorders:Neurotransmitter secretory response to treatment,[J]Psychoneuroendocrinology, 2010,35(5):729-737

[31]Fairburn C G,Norman P A,Welch S L,et al.A prospective study of outcome in bulimia nervosa and the longterm effects of three psychological treatments[J].Arch Gen Psychiatry,1995, 52(4):304-312

[32]Glenn Waller.Treatment of bulimia nervosa[J].Psychiatry, 2005,4(4):18-22

[33]Zafra Cooper and Christopher G Fairburn.The evolution of“enhanced”cognitive behavior therapy for eating disorders:Learning from treatment nonresponse,[J]Cognitive Behavior Practice,2011,18(3):394-402

[34]Amy M Lampard,Susan M Byrne,Neil Mc Lean,et al.An evaluation of the enhanced cognitive-behavioural model of bulimia nervosa.[J]Behaviour Research and Therapy,2011,49(9):529-535

[35]Ina Beintner,Corinna Jacobi,Ulrike H.Schmidt participation and outcome in manualized self-help for bulimia nervosa and binge eating disorder-a systematic review and metaregression analysis[J].Clinical Psychology Review,2014,34:158-176

[36]Bronwyn C Raykos,Peter M McEvoy,David Erceg-Hurn,et al.Therapeutic alliance in enhanced cognitive behavioural therapy for bulimia nervosa:Probably necessary but definitely insufficient[J]Behaviour Research and Therapy,2014,57:65-71

[37]Michael R Lowe,Ashley A Witt,Stephanie L Grossman.Dieting in bulimia nervosa is associated with increased food restriction and psychopathology but decreased binge eating[J]Eating Behaviors,2013,14(3):342-347

[38]Horvath A,Bedi R P.The alliance.In J C.Norcross,psychotherapy relationships that work:Therapist contributions and responsiveness to patients[M].New York:Oxford University Press, 2002:37-69

[39]Waller G,Evans J,Stringer H.The therapeutic alliance in the early part of cognitive-behavioral therapy for the eating disorders[J].International Journal of Eating Disorders,2012,45(1): 63-69

[40]Carter O,Pannekoek L,Fursland A,et al.Increased wait-list time predicts dropout from outpatient enhanced cognitive behaviour therapy(CBT-E)for eating disorders[J].Behaviour Research and Therapy,2012,50(7-8):487-492

[41]Giner-Bartolome C,Fagundo A B,Sanchez I,et al.Can an intervention basedon a serious video game prior to cognitive behavioral therapy be helpful in bulimianervosa?A clinical case study.[J]Front Psychol,2015,6:982.doi:10.3389/fpsyg.2015. 00982

[42]Smith D G,Robbins T W.The neurobiological underpinnings of obesity and binge eating:A rationale for adopting the food addiction model[J].Biological Psychiatry,2013,73(9):804-810

[43]Bello N T,Lucas L R,Hajnal A.Repeated sucrose access influences dopamine D2 receptor density in the striatum[J].Neuroreport,2002,13(12):1575-1578

[44]Schienle A,Schafer A,Hermann A,et al.Binge-eating disorder:Reward sensitivity and brain activation to images of food [J].Biological Psychiatry,2009,65(8):654-661

[45]Balodis I M,Molina N D,Kober H,et al.Divergent neural substrates of inhibitory control in binge eating disorder relative to other manifestations of obesity[J].Obesity,2013,21(2):367-377

Cognitive Mechanism and Achievements in CBT of Bulimia

YIN Qianlan,LIU Weizhi
Faculty of Psychology and Mental Health,Second Military Medical University,Shanghai 200433,China

R395.4

A

1005-1252(2017)03-0457-05

10.13342/j.cnki.cjhp.2017.03.038

2016-11-25)

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國家科技部重大專項(編號:2010ZXJ0900X-002);上海市浦江人才計劃(編號:13PJC003);上海市教委科研創新重點項目(編號:14ZS084);上海市衛生局課題(編號:2012172);上海市楊浦區課題(編號:2013Z001)資助;第二軍醫大學本科生創新能力孵化基地等資助