糠酸莫米松乳膏臨床應用專家共識

中國中西醫結合學會皮膚性病學分會環境與職業性皮膚病學組

·專家共識專欄·

糠酸莫米松乳膏臨床應用專家共識

中國中西醫結合學會皮膚性病學分會環境與職業性皮膚病學組

糠酸莫米松；糖皮質激素；外用藥

外用糖皮質激素依然是許多皮膚病的一線治療藥物，但臨床上存在的“激素恐怖”問題嚴重限制了其使用，致使許多皮膚病患者沒有得到應有的治療。為最大限度地發揮其治療作用，減少不良反應，中國中西醫結合學會皮膚性病學分會環境與職業性皮膚病學組曾經組織國內多位知名專家一起制定了規范外用糖皮質激素類藥物的專家共識[1]。由于外用糖皮質激素藥物較多，該共識并不能對每一個藥物進行詳細論述，有鑒于此，筆者又組織部分專家對常用的外用糖皮質激素-糠酸莫米松的臨床應用進行了討論。

1 糠酸莫米松分子結構特點和強度分級特點

糠酸莫米松是不含氟的激素，化學名為9，21-二氯-11b，17-二羥基-16a-甲基孕甾-1，4-二烯-3，20-二酮17-（2-糠酸酯）。分子結構的C1,2位雙鍵，具有增加療效的功能；C9,21位氯化，則增強抗炎活性；C16位甲基降低鹽代謝，C17位糠酸脂增加親脂性，強化局部療效，減少系統吸收，降低不良反應的風險。

糠酸莫米松屬于軟性激素。軟性激素是指激素全身吸收很少或者在皮膚內被吸收后能迅速地被分解代謝為無活性的降解產物，而局部卻保留高度的活性，故對HPA軸抑制及其他全身不良反應大為減少，治療指數大為提高，適合于老年人、嬰幼兒及較大面積使用。放射性標記的糠酸莫米松外用于皮膚后，皮膚活檢結果顯示藥物主要位于表皮的外層，僅有少量進入真皮。大多數藥物與角質層相結合，在角質層形成一個糠酸莫米松儲存庫，可以緩慢釋放，僅有很小部分的糠酸莫米松經皮吸收進入循環，因此系統作用發生的風險極低。

根據皮膚科常用外用糖皮質激素分級4分法，0.1%糠酸莫米松乳膏被歸為中效激素，而根據常用外用糖皮質激素分級7分法，0.1%糠酸莫米松乳膏為中強效激素。具有很強的抗炎，收縮血管，止癢的效果?？寡庄熜炗谕葟姸燃に?。對輕中重度的皮炎濕疹都有很好的療效。

2 適應癥、使用方法與療程

2.1 適應癥 適用于所有對糖皮質激素治療有效的多種皮膚病，尤其是皮炎濕疹類皮膚病，如神經性皮炎、濕疹、特應性皮炎等，可以用于中度、輕度甚至重度皮膚病的治療[1]。

2.2 常規用法和療程 糠酸莫米松乳膏每日使用1次即可。0.1%糠酸酸莫米松乳膏屬于中效糖皮質激素，可酌情連續用藥4～6周[1]。

2.3 長療程間歇療法及降階梯療法預防復發 外用糖皮質激素規范用藥專家共識中指出糖皮質激素治療疾病可以分為2個階段：疾病控制階段及維持治療預防復發階段。疾病控制階段應選擇強度合適的激素連續應用，直至癥狀控制。待病情控制，皮損明顯消退后，進入維持治療階段。此時可以換用強度較初始激素強度低的激素維持一段時間（降階梯）也可以采用長療程間歇療法，即在皮損消退后，每周繼續間歇使用1～2 d，療程半年左右，可有效減少復發[1]。

120名慢性手部濕疹患者使用0.1%糠酸酸莫米松乳膏治療疾病得到控制后，每周3次間隔使用或每周2次連續2 d用藥，維持36周，結果維持治療的患者復發率顯著降低[2]。降階梯療法先用強效激素丙酸氯倍他索軟膏，然后使用糠酸莫米松軟膏，再使用非激素氟芬那酸丁酯軟膏治療慢性濕疹的研究表明，階梯治療的療效與單純超強效激素持續用藥相當，但復發率更低[3]。

2.4 封包治療 特別適合于嚴重或難治性特應性皮炎、神經性皮炎、慢性濕疹等的治療。一項慢性手部濕疹封包治療的研究表明，采用塑料薄膜聯合糠酸莫米松乳膏封包治療的有效率顯著高于單用糠酸莫米松組[4]。對中重度特應性皮炎患兒的研究顯示糠酸莫米松封包治療2～4周后疾病評分較單純用藥組有明顯下降[5]。

3 臨床療效

3.1 皮炎濕疹類皮膚病 對各類濕疹皮炎均有很好的療效，可以短期（3～7 d左右）用于皮膚薄嫩部位的皮損，也可以長期用于慢性期皮損。長期間歇維持治療以及降階梯療法既可以降低激素總體用量和強度，又能很好地預防復發。1項多中心開放研究納入90例特應性皮炎患者，給予0.1%糠酸莫米松乳膏1次/d，治療3周后癥狀明顯消退者（68例）進入第二階段，給予糠酸莫米松2次/周，為期6個月，結果90%（61例）的患者特應性皮炎無復發[6]。

3.2 銀屑病 雖然尋常型銀屑?。ò^皮銀屑?。┙ㄗh使用強效激素治療[1]，0.1%的糠酸莫米松乳膏治療也有很好療效，與非激素藥物聯合或者序貫治療的療效較單獨使用糠酸莫米松好。73例斑塊性銀屑病隨機分為2組，試驗組聯合0.1%他扎羅汀凝膠及0.1%糠酸莫米松乳膏每日各1次，對照組2次/d單獨使用0.1%糠酸莫米松治療12周，結果聯合組效果顯著優于2次/d單獨使用0.1%糠酸莫米松[7]。

3.3 白癜風 雖然建議使用強效激素治療[1]，0.1%的糠酸莫米松乳膏治療也有很好療效。對50例白癜風患兒給予1次/d，0.1%糠酸莫米松乳膏或2次/d，1%吡美莫司乳膏的研究顯示0.1%糠酸莫米松的療效與1%吡美莫司乳膏相當，且對身體任何部位都有效[8]。

3.4 外陰硬化性苔蘚 0.1%糠酸莫米松乳膏可以有效治療本病。外陰硬化性苔蘚患者隨機接受強效激素0.05%丙酸氯倍他索或0.1%糠酸莫米松乳膏治療，前4周1次/d，后4周2次/周并聯合保濕劑作為維持治療，隨訪1年，結果提示兩者有效率差異無統計學意義[9]；1次/d，0.1%糠酸莫米松軟膏治療3個月，疾病緩解的患者進行為期52周的，2次/周0.1%糠酸莫米松軟膏維持治療，結果主動維持治療較維生素E維持組能顯著降低復發率[10]。

3.5 放射性皮炎 研究顯示對乳腺癌術后放療的患者分別給予單純潤膚露或潤膚露聯合糠酸莫米松乳膏治療，結果聯合療法較單純潤膚露能顯著降低放射性皮炎的發生[11]。

3.6 其他 除了上述疾病，糠酸莫米松乳膏還在脂溢性皮炎，玫瑰糠疹，扁平苔蘚，多形性日光疹，封包聯合沙利度胺治療結節性癢疹等疾病中有良好的療效。

4 安全性

4.1 局部尤其兒童、面部及柔嫩部位用藥的安全性0.1%糠酸莫米松乳膏局部安全性好。1項多中心隨機雙盲平行對照研究，納入48例年齡為6月～12歲之間的AD患兒，皮炎面積均在15%以上，治療6周。結果沒有觀察到皮膚萎縮等不良反應發生患者[12]。我國的研究也顯示糠酸莫米松乳膏局部用藥非常安全[13]。1項納入121例年齡1個月～79歲柔嫩部位濕疹皮炎患者的研究顯示0.1%糠酸莫米松乳膏治療91例面部皮炎，11例面部嬰兒濕疹，6例雙側腋窩濕疹，治療2周后，未發現全身及局部不良反應[14]。

4.2 系統不良反應 目前還沒有見到使用0.1%糠酸莫米松乳膏出現HPA軸抑制的報告。由于會增加藥物吸收，不建議長期、大面積封包使用。

5 特殊人群用藥

5.1 兒童 糠酸莫米松乳膏可以安全用于兒童。如1項19例月齡1～12個月（平均4.5個月）的嬰兒濕疹患者接受糠酸莫米松乳膏連續10 d，用藥結束后7 d隨訪觀察，結果顯示治療后各項癥狀積分均有顯著下降，治療過程中未見任何不良反應[15]。

5.2 妊娠、哺乳 最新的研究表明，妊娠期外用中效及弱效激素糖皮質激素不會引起胎兒畸形，但是強效及超強效激素可以引起新生兒低體質量[16]。因此，建議臨床必須應用時，在取得患者同意后可以使用糠酸莫米松乳膏等。哺乳期婦女乳部不要使用。

5.3 內臟疾病人群 高血壓、糖尿病、肝病、腎病糠酸莫米松是軟性激素，系統吸收少，適用于內臟疾病人群使用，但是尚缺乏系統臨床研究結果。

6 結論

糠酸莫米松作為一種不含氟的軟性激素，療效強且不良反應少。適用部位及人群更廣泛，可以安全在面部及柔嫩部位、兒童、老年人。安全性高，1次/d，使用更方便。既可以作為輕中度皮膚病的初始治療，又可以在疾病控制后通過主動維持治療控制復發。也可在重度皮膚病中作為初始治療或作為階梯治療的選擇之一。

參與共識討論者（排名不分先后）：

李鄰峰，北京友誼醫院；顧恒，中國醫學科學院皮膚病研究所皮膚病醫院；劉玲玲，北京大學第一醫院；劉巧，海南省皮膚病醫院；柳曦光，黑龍江省醫院；馬琳，首都醫科大學附屬北京兒童醫院；郝飛，第三軍醫大學西南醫院；李鐵男，沈陽市第七人民醫院；駱丹，江蘇省人民醫院；施辛，蘇州大學附屬第二醫院。

責任作者：李鄰峰，首都醫科大學附屬北京友誼醫院；溫海，上海長征醫院。

執筆者：李鄰峰。

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