MRI及MRCP在梗阻性黃疸中醫辨證分型中的應用

高銀，劉勇

（1.西南醫科大學研究生院，四川瀘州646000；2.西南醫科大學附屬中醫醫院磁共振室，四川瀘州646000）

MRI及MRCP在梗阻性黃疸中醫辨證分型中的應用

高銀1，2，劉勇2

（1.西南醫科大學研究生院，四川瀘州646000；2.西南醫科大學附屬中醫醫院磁共振室，四川瀘州646000）

梗阻性黃疸是肝膽系統疾病最常見的臨床癥狀之一。中醫學通常把良性梗阻歸為陽黃證，惡性梗阻歸為陰黃證，但此分型缺乏客觀性指標的評判。MRI及MRCP能提供客觀準確的影像資料以彌補中醫黃疸辨證分型的不足。本文就MRI及MRCP在梗阻性黃疸中醫辨證分型中的應用價值作一綜述。

黃疸；中醫；辨證分型；磁共振成像；胰膽管造影術，磁共振

梗阻性黃疸是肝膽系統疾病最常見的臨床癥狀之一，主要表現為皮膚、鞏膜黃染，尤以鞏膜黃染為特征。梗阻性黃疸在西醫學上分為良、惡性兩大類，前者主要由膽道結石、炎癥、先天性膽管囊腫等引起；后者主要由膽胰系統惡性腫瘤引起，如膽管癌、壺腹癌、胰頭癌等。梗阻性黃疸的病因很多，而良、惡性梗阻預后差距很大，因而早期準確的定性診斷對指導臨床治療及預后評估有重要意義?！端貑枴て饺藲庀笳撈罚?］就首次明確提出“黃疸”病名，歷代醫家對黃疸的辨證分型各有見解，其中陰黃證和陽黃證占有最重要地位。姚家琪等［2］研究認為，良性梗阻多歸為陽黃證，惡性梗阻多為陰黃證。中醫在黃疸辨證分型時存在一定的主觀性，缺乏客觀性指標。MRI及MRCP技術具有全方位、多角度、安全、無創等優勢，對于明確梗阻部位、性質及程度有重要價值，可提供客觀診斷依據以彌補中醫黃疸分型的不足。

1 MRCP在梗阻性黃疸辨證分型中的應用

1.1 MRCP成像原理MRCP技術自1991年Wallner等［3］首次報道應用于臨床以來，隨著新序列的研發及圖像質量的提高，逐漸成為膽胰系統疾病診斷的主要檢查方法。MRCP是基于重T2WI的成像技術，其原理是利用很長的T2弛豫時間，使相對靜止液體（膽汁、胰液、尿液）呈顯著高信號、并與呈低信號背景快速流動的液體和實質臟器（肝臟、胰腺、胃腸道、脂肪）形成鮮明對比［4-5］。再通過2D-FSE、3D-FSE成像技術及MIP獲取任意層厚、任意平面、多角度、全方位的肝內外膽胰管的樹狀解剖結構，達到類似于傳統直接膽道造影（PTC或ERCP）的結果，從而為膽胰系統疾病的診斷和治療提供豐富的影像學依據［6］。相比其他胰膽管造影技術，MRCP是一種安全、無創、診斷準確性高、無需對比劑且無并發癥的檢查手段［7］，對膽道梗阻性疾病各級膽管擴張程度、肝內膽管及梗阻部位形態均能清晰顯示［8］。

1.2 MRCP在陽黃證中的應用陽黃證中膽管炎性梗阻表現為膽總管下段柔和的漸進性、同心性狹窄，呈“鼠尾征”，伴梗阻上方的膽管無或輕度擴張；膽管結石則常表現為在高信號膽汁內出現低信號圓形、類圓形或不規則的充盈缺損，MRCP上呈“倒杯口征”、“靶征”或“膽管鑄型征”，其梗阻上方的膽管呈“枯枝狀”的輕中度擴張［9］。有學者［6］報道，MRCP診斷膽管結石敏感度及特異度分別可達90%及95%，尤其是對膽總管結石的診斷具有明顯優勢，可成為膽系結石的首選檢查方法。但MRCP空間分辨力低、T2WI層厚較厚，加之MIP過程中容積效應及濃縮的膽汁可呈顯著高信號，可能掩蓋部分小結石。MRCP對診斷細小結石（直徑＜5 mm），或非結石性病變（如膽道積氣、血塊、蛋白栓子、腫瘤組織）表現為“類結石征”時易漏診、誤診，因此在診斷膽管結石時需結合薄層掃描，以降低漏診率和誤診率［10-11］。

1.3 MRCP在陰黃證中的應用惡性腫瘤的逐漸生長，使得膽管壁不規則增厚，膽道內壓力逐漸升高，因而陰黃證常表現為膽管壁僵硬及膽管完全性、緩慢性梗阻，典型表現為梗阻部位膽管的“截然中斷征”［12］，伴梗阻平面以上的膽管系統呈“軟藤狀”的中重度擴張。據文獻報道［13］，MRCP對惡性膽道梗阻診斷的敏感度、特異度及準確度分別為86%、98%、97%。其作為無創檢查，與臨床診斷壺腹癌的總符合率達92.2%，可作為壺腹癌的首選檢查方法［14］。另外，MRCP上“雙管征”（胰管及膽總管并行擴張）或“四管征”（梗阻近端擴張的膽總管、遠側擴張的胰管、腫塊下方相對正常的胰管及膽總管，同時伴十二指腸環的擴大）的出現常被作為胰頭癌診斷的可靠依據［9］。但另有報道［15］指出，其并非特異性表現，當副胰管相伴主胰管走行，或膽囊管與膽總管匯合位置較低時，MRCP上還可出現“三管征”或“五管征”。

不同疾病可有類似的影像學表現，陰黃和陽黃2種證型的梗阻表現常存在交叉，加之MRCP的空間分辨力低，不能直接顯示軟組織腫塊影像，其對惡性梗阻病因的診斷尚存在困難，因此MRCP需與MRI多序列掃描相結合以提高診斷準確率［16］。有學者［17］指出，MRCP聯合高分辨力DWI對肝外膽道梗阻性疾病定性診斷準確率、敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為97.62%、100%、88.9%、92.59%、100%，值得臨床推廣。另有報道［18］指出MRCP結合MRI多序列掃描對梗阻性黃疸病因診斷的敏感度、特異度及準確度可提升17%～20%。

2 常規序列T1WI與T2WI的應用

膽道結石因其成分的不同，可分為膽固醇型、膽鹽型及混合型，T2WI表現為結節狀、環狀低信號影；T1WI可表現為低、中等信號，也可表現為高信號［19］（這類結石常為膽固醇型）。膽管炎在MRI常規序列上常表現為膽管壁均勻、規則的輕度增厚。惡性腫瘤性梗阻T1WI常表現為稍低信號，T2WI表現為等或稍高信號的軟組織腫塊影，這可能與惡性腫瘤組織細胞水分較多相關。MRI平掃在區分陽黃證及陰黃證時相對于空間分辨力較低的MRCP有一定優勢，尤其T2WI對病灶的檢出率較高，既可較好地顯示病變大小、形態及其與鄰近組織的情況，又能根據膽管管壁的改變及有無淋巴結腫大，對MRCP已經定性的病例進一步提高診斷的準確度，而對未定性的病例作出定性診斷［20］。單純MRI平掃特異性較低，對惡性梗阻常無法明確其組織來源，尤其是不同組織類型的壺腹周圍癌，其在MRI平掃、增強掃描及MRCP的征象有一定差異，綜合分析3種檢查征象有利于壺腹周圍癌的診斷及鑒別診斷［9］。某些急性炎癥由于含水量增加，T2WI也表現為高信號，臨床應用需與MRCP及動態增強掃描相結合，以提高術前評估的準確率［21-22］。有研究［23］表明，MRI結合MRCP對膽道梗阻的定位準確率達95.5%，對良性梗阻定性診斷率為96.3%，對惡性膽道梗阻的定性診斷率為97.2%。

3 DWI序列原理及應用

DWI能反映活體組織功能狀態，從分子水平反映人體的組織的空間結構及病理生理狀態。DWI的量化指標用ADC值表示。組織結構中水分子的彌散能力與細胞膜的完整性和細胞的密集度成反比［24-25］。細胞膜的完整性越差及細胞密集度越低，水分子的彌散能力就越強，其ADC值越大，在DWI上信號越低，反之，則信號越高。不同的組織結構，其細胞膜完整性及細胞排列的致密度不同，因而其ADC值不同，DWI表現也不同。大量研究［26-27］表明，惡性腫瘤的ADC值明顯低于良性病變和正常組織結構，在DWI上幾乎均表現為高信號。這與腫瘤細胞高度分裂、細胞密集度高、水分子彌散能力受限有關，良性病變在DWI序列常無明顯信號異常。有學者［28］指出，膽管癌的ADC值隨分化程度的降低逐漸下降，因而DWI一定程度上能夠判斷遠端膽管癌的病理分化程度。DWI對惡性病灶的檢出率比T2序列更高，能為疑似惡性腫瘤的患者提供全新的形態學以外的信息，是對常規MRI的有益補充［29］。DWI序列掃描速度快，通過對其圖像特點及ADC值分析，可為膽管癌及肝良惡性病變提供定量的診斷信息，可作為上腹部平掃的補充檢查序列［30］。

4 MRI動態增強掃描在梗阻性黃疸中醫辨證分型中的應用

動態增強掃描技術是通過快速注射對比劑后，對ROI的信號值進行反復測量，得出時間-信號強度曲線，從而反映組織的血供特點。惡性腫瘤的血供較正常組織豐富，MRI動態增強掃描時均會出現不同程度的快速強化，炎性病變則表現為緩慢的延遲強化，因此MRI動態增強掃描對惡性膽道梗阻的診斷是必不可少的，其對確定病變的性質及侵犯范圍有較大的臨床意義。在MRI平掃的基礎上行MRCP及動態增強掃描能為肝外癌性膽道梗阻的早期診斷、鑒別診斷提供重要信息，對治療方式的選擇及判斷患者預后具有重要價值［22，31］。另有學者［32］指出，MRI動態增強掃描聯合DWI評價肝外膽管癌T分期與病理學T分期一致性好，可提高肝外膽管癌T分期診斷準確性。

5 總結與展望

MRI可為黃疸中醫辨證分型提供準確、客觀的依據，協助中醫黃疸辨證分型，對臨床診療、教學科研都有重要價值。特別是MRCP技術，操作簡單、無創、無輻射、無需對比劑，可清晰、完整、多方位顯示膽樹全貌，有利于胰膽管疾病病因、性質的分析。隨著MRI、MRCP硬件及軟件技術的提高，MRI、MRCP在梗阻性黃疸的病因檢出率及診斷的準確率也會得以提高，將成為梗阻性黃疸的重要影像學檢查方法。

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2016-06-15）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.01.040

四川省教育廳課題（15ZA0173）。

劉勇，E-mail：1909768139@qq.com。