補中益氣湯在疑難眼病中的應用探討

董志國，劉新泉，王大虎，張殷建

·論著：學術探討·

補中益氣湯在疑難眼病中的應用探討

董志國，劉新泉，王大虎，張殷建

本文對補中益氣湯的來源及現代中醫眼科名家運用此方治療角膜上皮脫落、角膜潰瘍、低眼壓、原發性視網膜色素變性等疑難眼病的思路進行探討，以期進一步開拓疑難眼病的中醫治療優勢。

補中益氣湯；疑難眼病

應用補中益氣湯治療難治性眼病有著確切的療效。通過研讀近年來文獻，總結本方治療相關眼病的思路與方法，以期進一步開拓眼病的中醫治療思路，發揮中醫眼科優勢，更好的服務患者。

中醫治療眼病的歷史悠久，經驗豐富。歷代中醫應用方劑治療眼病多不拘經方、時方與驗方，以對病因病機的確切分析，進而辨證處方用藥。眼病病因同中醫學的發展一脈相承，即從東漢末年張仲景時代的外因致病為主，逐漸發展到金元時期李東垣時代內傷致病為主，體現的是社會的發展進步與醫學的日臻完善。時至今日，內傷致病仍舊是最主要發病原因之一，因此，研究李東垣的經典方劑補中益氣湯治療現代疑難眼病有其重要的意義。

1 補中益氣湯的源流

補中益氣湯首見于李東垣著作《內外傷辨惑論》，書中飲食勞倦條下詳述補中益氣湯立方本旨，東垣晚年著作《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中詳論本方之加減變化。在《蘭室秘藏·眼耳鼻門》中，李東垣對眼病的病因病機有詳細論述，并著有選奇湯、助陽和血湯等39首方劑用于眼病治療，但未提及應用補中益氣湯。

本方在眼科專著中首見于明代傅仁宇撰《審視瑤函·高風障癥》，書中言補中益氣湯“治兩目日晡緊澀，不能瞻視。乃元氣下陷，并治工作勞力，讀書雋刻，勤勞傷神，饑飽失節。此數者俱發目赤頭疼寒熱交作，身強體痛。若勞極復感風寒，則頭疼如破，全似外感傷寒之癥。誤用發表之藥，鮮不傷人。故東垣先生發內外傷辨首用此方，取濟甚眾”。清代黃庭鏡《目經大成·補陣》中亦有應用本方補益脾胃的論述。

2 補中益氣湯在眼科的應用

2.1 角膜上皮脫落

角膜上皮脫落是角膜上皮病變的一種類型，是指一定面積的上皮全層細胞剝落，而基底膜、前彈力層和基質層正常者。在祛除病因的同時，局部應用角膜上皮修復藥物，能縮短病程，提高治愈率。如果角膜上皮脫落不能得到及時的治療，會加重角膜浸潤深度，從而導致出現角膜潰瘍甚至角膜穿孔。但對于反復發作者，治療有一定難度。

陳建峰[1]運用補中益氣湯治療反復性角膜上皮脫落24例患者，其中黃芪劑量為40-60 g。加減：角膜上皮剝脫范圍較廣者加銀花、紫草；眼部干燥者加熟地、麥冬。經2個療程（4周）觀察，2例無效。根據本病多在熱病后、勞累、體虛等陰陽氣血失調情況下發病，且反復感邪，作者認為當從脾虛論治，“夫五臟六腑之精氣，皆稟守于脾，上貫于目”，故采用補中益氣湯補氣健脾，脾胃和調，水谷精氣生化有源，目得濡養，角膜上皮隨之修復。

2.2 角膜潰瘍

角膜經常暴露在空氣里，接觸病菌機會多。常因異物外傷，角膜異物剔除后損傷以及沙眼及其并發癥等刺傷角膜，細菌、病毒或真菌乘機而入，引起感染而發生感染性角膜潰瘍[2]，此外，如結核引起的變態反應、維生素A缺乏、面癱及眼瞼疤痕致眼瞼閉合不良均可引起角膜潰瘍。是眼科常見的危急重癥，嚴重時會出現潰瘍向四周擴散蔓延、角膜穿孔等癥狀，對視力危害大，致盲率高。中醫通過全身、局部辨證尋找切入點，治療本病具有一定特色。

著名中醫臨床家何紹奇[3]在《臨證得失錄》載：遇到角膜潰瘍患者求治，因其本人不是眼科醫生，認為潰瘍乃炎癥所致，運用清熱解毒、明目類中藥未效，眼科中醫王汝順竟用補中益氣湯十余劑痊愈，求教王老，言之“潰瘍云云，余所不知，余但知‘陷者升之’四字而已”。從此我們可以看到兩代中醫人中醫基本功夫的鴻溝，同時何老認為“潰瘍乃炎癥所致”的辨證方法仍舊屢見不鮮，我輩宜戒之。此病例告誡我們不能單純用西醫的思維方式來進行中醫處方用藥。向澤明等[4]根據王汝順的經驗，單純運用補中益氣湯治療角膜軟化癥性潰瘍18例，收到了滿意療效?？芍趵喜捎谩跋菡呱彼悸肪植勘孀C治療，值得同行深入學習研究。鄢重成[5]治療1例化膿性角膜潰瘍患者，該患者先前經中西藥治療效果不佳，平素神疲乏力，舌淡，脈沉細。作者辨證要點為患者久病正虛，加之過用寒涼之品，致使脾胃陽氣受損，中氣不足，治宜扶正祛邪。運用補中益氣湯加麥冬、梔子、木通、敗醬草，15劑痊愈，后期服用撥云退散丸消其斑翳。孫會文[6]治療1例角膜潰瘍患者，患病半月，曾服用龍膽瀉肝丸，藥后病癥加重，伴大便溏，日行3次。查患者面色晄白，神疲懶言，熒光素染色提示樹枝樣角膜潰瘍，結膜無充血，脈細，舌質淡白，舌邊有齒痕，苔薄白。平日食少納呆，大便細軟，體倦乏力。四診合參，此案眼病是標，脾胃氣虛系病本。分析患者服用苦寒藥物，違背虛虛之戒，故病狀加重?！夺t學準繩六要》載:“目病多用涼藥，世俗之見也?？嗪畟?，中氣受虧，飲食少而運化遲，氣血不生，精華俱耗，目沓轉甚矣?！敝尾∏蟊?，擬溫補脾胃，方用補中益氣湯加味，守方32劑諸癥愈。此例患者以全身表現為辨證要點，強調眼病整體辨證的重要性。

以上幾則角膜疾病報道均是20年之前病例報道，21世紀的眼科醫師在治療此類疾病的過程中，多數會選擇角膜營養藥物，效果明顯。中醫眼科發揮舞臺較小，但是不要忘記，對于疑難、反復發作患者，如若辨證為中氣不足證，補中益氣湯也會有很好的療效。

2.3 眼肌型重癥肌無力

上瞼下垂按病因可分為先天性上瞼下垂和后天性上瞼下垂。后天性上瞼下垂多有相關病史，其原因可有外傷性、神經源性、肌源性及機械性等四種，其中肌源性者多以重癥肌無力引起者多見，該病已被世界衛生組織列為難治性疾病，表現為肌無力癥狀晨輕暮重，活動后加重，休息后可緩解；眼肌型重癥肌無力是一種常見的重癥肌無力類型，其病情多纏綿日久，易復發，針對本病的治療尚無根本性突破。眼瞼下垂者屬于中醫病癥中的“瞼廢”或“瞼垂”，復視則屬于“視歧”；四肢無力則屬于“痿證”范疇。對于痿證的治療，《素問·痿論》指出“治痿者獨取陽明”，主要是采取補益脾胃的方法治療，為后世治療痿癥提供了總的治療原則。眼科五輪學說認為脾主肌肉，眼瞼屬脾，脾氣虧虛，清氣不升而致本病。兩者對于本病的病機認識一致。周瑞芳[7]總結文獻研究結果提示，眼肌型重癥肌無力以脾虛、中氣不足證型多見，補中益氣為主要治則，補中益氣湯治療有確切療效。值得關注的是，本病以補中益氣湯為主方時，多應用大劑量（30-180g）黃芪[8-10]，或輔以補益肝腎藥物[9]、或配合針灸治療[11-12]，或根據現代藥理研究加用中藥（如金線蓮、制馬錢子等[13-14]）的方法更易取效。

2.4 低眼壓

通常認為的低眼壓狀況是當眼壓低于正常值的最低限10mmHg時。目前臨床上對低眼壓的定義尚無明確界定，綜合文獻報道，大多數以眼壓≤5~6 mmHg并導致眼球功能和組織結構的變化來定義低眼壓。低眼壓狀態是影響眼病預后的重要因素。引起低眼壓的原因很多，歸納起來主要是房水動力學的失平衡：房水生成減少和/或房水排出增加，造成低眼壓的病理因素可以是炎癥性、創傷性、血管性、代謝性等。傷口漏、虹睫炎、睫狀體和/或脈絡膜脫離、視網膜脫離、睫狀體破壞術等是引起低眼壓的主要原因。目前尚無針對低眼壓的特殊藥物來提高眼壓，主要是針對基本原因采取相應措施[15]。有文獻報告中醫治愈低眼壓的病例。蔣九六[16]總結韋文貴前輩經驗，對眼壓低、目珠內陷的虛弱不足之癥，用補中益氣湯治療，多獲奇效。一患者因施工中雷管爆炸、致使雙眼嚴重外傷就診，因外傷造成房水外流，眼壓太低不利施術，為盡快手術取出眼內異物，保住雙眼，故關鍵在于迅速提高眼壓，創造條件，以便手術。韋老建議先服中藥，使其眼壓接近正常后再施術。查病人體質中等，面部因外傷出血顏色略顯蒼白，神疲氣弱。雙目黑睛受損，神水外溢，傷口已封閉，目珠內陷，眼胞按之軟而少抗力，舌淡邊有齒痕，苔薄白，脈虛大少力。證屬中氣不足、目珠下陷，治擬補益中氣、升舉清陽，以提升眼壓。處方以補中益氣湯，14劑后患者眼壓升至17.03mmHg，全身情況好轉，條件成熟，經及時手術治療，使視力恢復到0.8。針對目珠下陷的低眼壓，中醫采用“陷者升之”理論，補中益氣湯具有重要臨床研究價值。

2.5 視網膜色素變性

視網膜色素變性（RP）是一組以進行性感光細胞及色素上皮功能喪失為共同表現的遺傳性視網膜變性疾病，屬眼科疑難病之一。主要臨床特征是早期出現夜盲、進行性視野缺損、視網膜骨細胞狀色素沉著和視網膜電圖顯著異?；驘o波形等。本病是一種呈進行性損害的難治性眼病，預后多不良。目前缺乏有效治療方法，中醫主要根據整體聯合局部辨證治療為主。喻京生[17]治療1例40歲女性RP患者，病史20年，通過全身結合局部，辨證為脾胃虛弱，清陽不升，目失所養，脈絡瘀滯，運用補中益氣湯加減治療，服用約百劑中藥，視力、視野均得以提高。茅慧娟[18]治療1例證屬脾腎兩虧型RP患者，以補中益氣湯原方聯合補腎中藥口服，雙眼視力得以提高，后期以補中益氣丸聯合杞菊地黃丸口服鞏固療效。谷英科等[19]運用加減健脾升陽益氣湯聯合維生素A、葉黃素治療脾氣虛弱型RP138例，結果與單純西藥治療比較，治療組治療后視力、總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）；兩組治療后血液流變學指標與治療前對比，差異均有統計學意義（P＜0.05）；加減健脾升陽益氣湯聯合西藥治療脾氣虛弱型RP療效顯著，能明顯提高患者視力且無顯著不良反應。本病屬于疑難眼病，病程較長，遵醫囑堅持服藥是治療要點之一。

3 總結

現代社會隨著生活節奏的加快，工作壓力的增加，飲食不規律、高熱量、高脂肪飲食增多，由脾胃引起的眼病是逐漸增加的，因此，在當今治眼病時重視脾胃有很重要的現實意義。補中益氣湯有其深入研究的必要。通過查閱文獻，發現當代亦有運用益氣升陽法治療眼病的專家，如楊薇[20]總結高健生教授學術思想：將東垣“益氣升陽”學說與張錫純“升陷湯”的理論相結合，提出了“益氣升陽舉陷”法，治療中焦氣虛下陷，脾陽不升的眼病，臨床效果較好?？梢娧a中益氣湯在眼科應用廣泛，不論外障、內障眼病，只要辨證為脾氣虛弱者均可應用。

筆者認為，對于補中益氣湯在眼科應用還存在以下問題：（1）從古代文獻分析，還沒有充分發揮出其治療眼病的范圍。如前文《審視瑤函·高風障癥》所載本方“治兩目日晡緊澀，不能瞻視……”，筆者通過查閱現代文獻，發現很少有補中益氣湯治療此類癥狀的報道。因此，重溫古代眼科經典著作，深入挖掘其價值，乃是研究方向之一。（2）從文獻檢索時間性與內容分析，運用補中益氣湯治療疑難眼病雖然取得了一些療效，但多是“舊事”，且多為個人經驗之類的零散報道，在堅持循證醫學的今天，在重溫經典著作的同時，更要進行創新發揚，進行科學的統計學分析，進一步深入研究是工作方向之一。

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R77

B

1002-4379（2017）03-0188-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.03.013

上海市中醫藥三年行動計劃項目（YZ3-CCCX-1-2004）；上海中醫藥大學預算內項目（2016YSN76）

上海中醫藥大學附屬龍華醫院眼科，上海200032

張殷建，E-mail：zhangyinj@hotmail.com