連續性血液凈化在急性腎損傷患者中的應用及護理

王仕蘭 張彩云 楊勝琴(貴州省銅仁市人民醫院，貴州 銅仁 554300)

連續性血液凈化在急性腎損傷患者中的應用及護理

王仕蘭 張彩云 楊勝琴
(貴州省銅仁市人民醫院，貴州 銅仁 554300)

急性腎損傷；連續性血液凈化；護理

急性腎損傷是由各種原因引起的腎功能在短時間內(數小時至數天)快速減退而出現的臨床綜合征，以血肌酐上升0.5 mg/d以上為主要標準，臨床表現為腎小球濾過率下降，代謝物如肌酐、尿素氮潴留，水電解質和酸堿平衡紊亂等，具有較高的病死率[1]。連續性血液凈化(CBP)可在一定程度上清除循環血液中的炎性細胞因子，維持水電解質及酸堿平衡，保持血流動力學穩定，消除肺間質水腫，改善氧合，清除代謝產物及游離毒素[2]。筆者應用連續性血液凈化治療急性腎損傷并實施護理，療效顯著，現報道如下。

一般資料

選擇銅仁市人民醫院2012年12月—2015年9月收治的48例住院患者，其中男32例，女16例；年齡26～86歲，平均55.6歲。

治療方法

1.CBP裝置：采用費森尤斯的CRRT機進行治療。

2.置換液及抗凝劑：置換液采用上海長征牌血液濾過置換液，2 000 mL/袋，或者根據患者病情實施個性化治療方案。

3.治療方式：48例患者均采用連續性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)治療模式。血濾器為AV600S聚砜膜，面積為1.5 m2，血泵維持血流160～250 mL/min，每日治療8～12 h。采用前稀釋法，超濾量根據容量負荷、補液量調整。

護理方法

1.嚴密監測生命體征。每半小時監測患者的生命體征，準確記錄出入量，根據患者病情變化和治療目的調整血流量、超濾量，隨時記錄病情變化，并擬定相應處理措施。

2.血管通路護理。48例患者中，34例采用股靜脈留置雙腔導管建立血管通路，8例采用頸靜脈留置雙腔導管建立血管通路，6例采用動靜脈內瘺建立血管通路。血流速度緩慢會延長血液在體外停滯的時間，增加患者凝血情況的發生率。在治療時，如果血液流速在110 mL/min以下，便會引起濾器和管道發生凝血[3]。因此，治療前應先將導管內封管的肝素液棄去，確定導管內無血栓、血流通暢后方可連接患者。治療中應盡量使導管長軸與靜脈平行，妥善固定，并經常檢查管路有無脫落、打折、受壓、貼壁、漏血等，避免患者因躁動和體位變化引起導管脫落和打折。躁動不安的患者，必要時可使用鎮靜劑。治療結束后用生理鹽水沖凈導管內殘留血液，再用肝素液進行封管。

3.維持血流動力學穩定。CBP治療時大量的超濾液和置換液的輸入可能造成患者液體及電解質的失衡。護士交接班時應認真審查，校對CBP統計表，對液體實施三級水平管理。上機前、上機后測定電解質、血糖濃度，根據測定結果調節置換液的配方。每小時常規復查一次。由于CBP技術很大程度上依賴護士持續而準確的測定，因此應嚴格交接班制度，隨時觀察，保持出入量平衡，避免因超濾過多引起低血壓、休克或補液不當發生心力衰竭、肺水腫[4]。如患者血壓不穩定，上機時可同時連接動靜脈端，用生理鹽水維持患者血壓；或建立一個靜脈通路，輸入血漿、白蛋白等膠體溶液維持血壓的穩定。操作時在機器默認預沖程序完成后，將管路動靜脈端同時與透析導管雙腔連接，設置血泵速度為80～100 mL/min，當血液充滿整個體外循環管路后提高血流量，每3 min上調1次，30～50 mL/min，直至160～250 mL/min[5]，并遵醫囑選擇治療模式。

4.實施個體化抗凝護理。連續性血液凈化治療時間長，極易發生體外凝血。體外循環管路凝血和濾器凝血是CBP失敗的重要原因[6]。護理人員在治療前監測患者的基礎凝血狀態，指導血液凈化過程中抗凝劑種類和劑量的選擇。對于不適宜使用抗凝劑的患者，可采用無肝素法或體外肝素及枸櫞酸鈉進行抗凝。同時密切監測患者動脈壓、靜脈壓、跨膜壓和血流的變化，特別是濾器和循環凝血征兆，如血液顏色變暗，濾器內出現黑色條紋，管路內血液出現分層，濾器壓、跨膜壓、靜脈壓進行性升高等，均提示體外循環凝血，須盡早采取措施，必要時更換濾器及管路。為發揮濾器及管路的最大效益，治療前用4 mg/dL肝素、2 000 mL生理鹽水預沖體外循環管路與濾器，并密閉循環20 min，再用500 mL生理鹽水將預沖液沖洗干凈，保證連接患者時無肝素液進入患者體內[7]。同時密切觀察患者有無出血傾向，如有出血及時暫?？鼓幬?。

結果

48例患者，44例經過5～16 d的連續性血液凈化治療，生命征平穩，腎功能明顯改善，電解質基本恢復正常。4例無變化。

討論

急性腎損傷主要因為患者體內分泌大量的細胞因子所致，CBP通過對炎癥因子的反復過濾、吸附，起到良好的清除效果，從而顯著提高臨床療效[8]。

護士作為CBP的實施者，在CBP治療過程中的精心護理和嚴密監測是救治成功的關鍵，護理人員需具有高度的責任心和嫻熟的操作技能。在CBP治療時，護理人員需要密切觀察患者的心功能情況，選擇合適的濾過液和速度；注意中心靜脈壓、心率、血壓變化，觀察頸靜脈是否怒張，球結膜是否水腫，綜合判斷患者體內液體容量變化情況；密切注意電解質平衡，及時發現和糾正電解質失衡，以免引起嚴重心律失常等并發癥[9]。CBP的效果主要由置換液的總量以及透析速度決定，長時間超濾能夠誘導代謝性血管收縮并維持血壓穩定，在清除患者體內溶質的基礎上，保證血流動力學的穩定[10]。本次治療過程中，護士嚴密監測患者病情變化，實施及時、安全、有效的護理措施，加強連續性血液凈化儀使用過程中的觀察，建立安全的體外循環，有效維護血管通路，維持血流動力學的穩定，加強并發癥的觀察及護理。44例患者經過治療后，腎功能明顯改善，電解質恢復正常。護士高度的責任心與敏銳的觀察能力在快速、成功的救治患者過程中，對延長患者生命的治療中起著重要的作用。

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[3]黃亞萍.集束化護理措施在無肝素連續性血液凈化治療中的應用[J].中國衛生標準管理，2015，6(22)：189-190.

[4]陳建民，武聲納，姜玲.床邊連續性腎臟替代治療的液體管理和護理[J].中華現代護理雜志，2002,8(7)：520.

[5]Kim I B,FealyN,BaldwinI,et al.Circuit start during continuous renal replacement therapy in vasopressor-dependent patients: the impact of a slow blood flow protocol[J].Blood purification,2011,32(1):1-6.

[6]王笑云.急性腎功能衰竭現代診療[M].南京：江蘇科學技術出版社，2001:426-427.

[7]呂桂蘭，黃麗璇，王好，等.連續性血液凈化在大規模爆炸特重傷員救治中的應用及護理[J].中華護理雜志，2015,50(11)：1404-1407.

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[9]倪海濱，李維勤，柯路，等.液體復蘇對重癥急性胰腺炎患者內穩態影響的臨床分析[J].中國危重病急救醫學，2010,22(9)：522-524.

[10]郭建慧.持續性與間歇性血液凈化治療重癥急性胰腺炎合并急性腎衰竭的療效對比研究[J].中國社區醫師，2016,32(23)：26-27.

2016-11-22)