非艾滋病患者不同免疫狀態肺隱球菌病臨床和CT表現對比分析

陳相猛，段曉蓓，郝以秀，金志發，崔恩銘，龍晚生，張朝桐，柳學國

非艾滋病患者不同免疫狀態肺隱球菌病臨床和CT表現對比分析

陳相猛，段曉蓓，郝以秀，金志發，崔恩銘，龍晚生，張朝桐，柳學國

目的：分析非艾滋?。ˋIDS）患者不同免疫狀態下肺隱球菌?。≒C）的臨床和CT表現的異同。方法：回顧性分析經臨床證實的PC患者的臨床和CT資料，分別對免疫低下和免疫正常PC患者的臨床表現和胸部CT征象進行對比。結果：共收集49例非AIDS PC患者，包括免疫低下組24例和免疫正常組25例，平均年齡（51.8±12.5）歲。PC患者常見的臨床癥狀為咳嗽和發熱，免疫低下組均明顯多于免疫正常組（P=0.015；P=0.028）。在病灶數量上，免疫低下組以多發為主15例（62.5%），免疫正常組以單發為主16例（64.0%），差異無統計學意義（P=0.064）。在CT征象上，免疫低下組表現為結節或腫塊11例（45.8%），實變13例（54.2%），合并磨玻璃密度影7例（12.9%）；而免疫正常組CT表現為結節或腫塊21例（84.0%），實變4例（16.0%），合并磨玻璃影1例（4.0%），差異有統計學意義（P=0.005；P=0.023）。病變內部空洞形成率在免疫低下患者13例（54.2%）明顯多于免疫正?；颊?例（24.0%，P=0.030）。結論：咳嗽和發熱更常見于非AIDS但免疫力低下的PC患者。非AIDS PC患者的影像學表現與免疫狀態有關。免疫低下者以肺內多發、實變影為主，免疫正常者以肺內單發、結節／腫塊影常見；空洞和磨玻璃密度影更容易發生在免疫低下患者。

肺疾病，真菌性；肺隱球菌??；免疫；體層攝影術，X線計算機

肺隱球菌?。╬ulmonary cryptococcosis，PC）是由新型隱球菌感染引起的一種較少見的亞急性或慢性肺部真菌感染性疾病。大多數PC感染發生在艾滋?。╝cquired immune deficiency syndrome，AIDS）患者和其他免疫力低下的人群，在免疫力正常的人群中發病率較低［1］。隨著人們對健康體檢的重視，以及多層螺旋CT檢查在胸部疾病診斷中的優勢，PC在免疫力正常人群中的數量也逐漸增多［2］。筆者回顧性分析非AIDS患者不同免疫狀態PC感染患者的臨床特點和CT表現并進行對比，旨在提高對該病的診治水平。

材料與方法

1.研究對象

根據2007年《肺真菌病診斷和治療專家共識》［3］，搜集2008年1月-2015年10月本院收治的資料完整的PC感染患者，共49例。免疫低下組24例，包括糖尿病患者9例；乙肝肝硬化失代償期患者5例；尿毒癥患者4例；大面積腦梗塞患者2例；高血壓心臟病患者2例；惡性腫瘤患者2例（乳腺癌1例；鼻咽癌1例）。無任何基礎疾病、免疫正常組25例。共納入病例49例，免疫低下患者24例（49.0%），男15例，女9例；免疫正?；颊?5例（51.0%），男9例，女16例。全部患者年齡范圍28～83歲，平均年齡（51.8± 12.5）歲；免疫低下組平均年齡（54.0±13.6）歲，免疫正常組平均年齡（49.7±11.2）歲。免疫低下致病原因有：①有長期慢性基礎疾??；②持續應用糖皮質激素；③曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；④存在移植物抗宿主??；⑤長期住ICU、長時間機械通氣、體內留置導管、全胃腸外營養和長期使用廣譜抗生素等。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

2.檢查方法

采用Toshiba Aquilion 64層螺旋CT進行胸部CT平掃和增強檢查。CT掃描前進行呼吸訓練。掃描參數：管電壓120 k V，管電流250 m As，準直64× 0.625，FOV 320 mm×320 mm，重建層厚3 mm，層間距3 mm。先行CT平掃，仰臥位掃描，掃描范圍為胸廓入口處至腎上腺水平。增強掃描保持與平掃相同的體位、范圍和方向。CT增強使用雙筒高壓注射器經肘前靜脈團注非離子型碘對比劑（300 mg I／m L），總量約60～80 m L，流率2.0～3.0 m L／s，注藥后分別于30～35 s，60～70 s掃描。將0.5 mm層厚的原始容積數據傳至Vitrea Workstation進行多平面重組（multiplanar reformation，MPR）圖像后處理。

3.圖像閱讀與測量

所有檢查圖像由2位高年資胸部放射學診斷醫師單獨評價，意見不同經討論達成一致。

觀察內容：①病變數量為單發還是多發；②病灶形態為結節（直徑≤3 cm）、腫塊（直徑＞3 cm）或實變；③病變內部有無空洞；④有無伴發磨玻璃密度影；⑤有無胸腔積液、縱隔或肺門淋巴結增大。測量病灶在橫軸面最大層面測量其徑線［4］。

4.確診方法

組織病理學檢查確診45例，其中20例接受胸腔鏡肺葉切除術（video-assisted thoracic surgery，VATS）；CT引導下穿刺活檢18例；支氣管纖維鏡檢查7例。痰培養發現隱球菌2例；胸腔積液培養發現隱球菌2例。

5.統計學分析

采用SPSS 16.0統計學軟件進行分析，統計資料采用均數±標準差表示。定性資料采用χ2或Fisher確切概率法檢驗；定量資料采用兩獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

結 果

1.不同免疫狀態肺隱球病患者的臨床表現對比

不同免疫狀態患者在性別、年齡分布差異無統計學意義（χ2=3.441，P=0.064；t=-1.211，P= 0.232）。

有癥狀患者30例（61.2%），免疫低下組和正常組分別為18例、12例；無癥狀患者19例（38.8%），免疫低下組和正常組分別為6例、13例，兩組在臨床癥狀上的差異無統計學意義（χ2=3.760，P=0.052）。

免疫低下組臨床表現有咳嗽、發熱、咯血、胸痛的患者分別為16例、8例、4例、3例；免疫正常組臨床表現有咳嗽、發熱、咯血、胸痛的患者分別為8例、2例、3例、1例。兩組在咳嗽和發熱上的差異有統計學意義（χ2=5.889，P=0.015；χ2=4.838，P=0.028），在咯血和胸痛上的差異無統計學意義（P=0.702；P= 0.349），見表1。

表1 不同免疫狀態肺隱球菌病患者臨床資料分析

2.不同免疫狀態肺隱球病患者的影像學表現對比

在病灶數量上，免疫低下組表現為多發和單發分別為15例、9例，免疫正常組表現為多發和單發分別為9例、16例，差異無統計學意義（χ2=3.441，P= 0.064）。

在影像學征象上，免疫低下組CT表現為結節或腫塊11例，表現為實變13例（圖1），病變內部合并空洞13例（圖2），合并磨玻璃密度影7例；免疫正常組CT表現為結節或腫塊21例（圖3），表現為實變4例，病變內部合并空洞6例，合并磨玻璃影1例，差異均有統計學意義（χ2=7.873，P=0.005；χ2=4.694，P= 0.030；P=0.023）。在以結節或腫塊為基本表現的病例中，免疫低下組最大徑線平均值（2.80±1.26）cm，免疫正常組最大徑線平均值（1.97±1.03）cm，兩組間差異無統計學意義（t=-2.015，P=0.053）。

圖1 女，57歲，糖尿病病史，咳嗽2周。a）CT橫軸面肺窗示左肺下葉大片狀實變影（箭），邊界模糊，內部可見空氣支氣管征；b）穿刺活檢病理鏡下顯示炎性纖維背景內上皮樣細胞及散在多核巨細胞，組織間隙及胞內見灰藍色小體（HE，×400）；c）六氨銀染色顯示胞漿內多個黑色隱球菌菌體（×1000）；d）口服氟康唑治療3個月后復查，CT橫軸面肺窗示左肺下葉病灶明顯吸收好轉（箭）。 圖2 男，30歲，乙肝肝硬化病史，咳嗽、胸痛。a）CT橫軸面肺窗示左肺下葉后基底段厚壁空洞（箭）；b）CT冠狀面重組肺窗示空洞周圍“暈征”改變（箭）；c）穿刺活檢病理鏡下顯示大量漿細胞及泡沫樣組織細胞，間質及胞漿內見灰藍色菌體（HE，×400）；d）過碘酸雪夫（PAS）染色顯示胞漿內多個鮮紅色隱球菌菌體（×1000）。

免疫低下組合并胸腔積液、縱隔和肺門淋巴結腫大分別為6例、3例，免疫正常組分別為2例、2例，兩組差異均無統計學意義（P=0.138、0.667），見表2。

1例免疫低下患者胸部CT檢查后接受18F-FDG PET／CT全身顯像（圖4），右肺下葉結節未見明顯攝取FDG，1h延遲顯像后亦未見明顯糖代謝增高，提示為良性病變，全身其他部位均未見異常糖代謝增高。

表2 不同免疫狀態肺隱球菌病CT表現對比分析

討 論

1.肺部隱球菌感染的臨床表現

新型隱球菌是一種薄壁、無菌絲、有微囊的芽殖酵母菌，分布廣泛，多存在于土壤、鳥禽類糞便中，通過吸入呼吸道進入肺部引起感染。本組患者均沒有明確的鳥類糞便接觸史。以前認為PC好發于AIDS患者，但近年發現免疫正常者也容易感染該菌。PC的發病率上升，主要是因為：①非HIV感染者中肺部隱球菌病的數量增加；②胸部CT檢查的普遍使用，發現以孤立性肺結節為影像學表現的PC數量增加；③胸腔鏡下肺葉楔形切除術的廣泛應用，一部分肺隱球菌患者得到明確病理組織學診斷［5］。Kishi等［6］回顧了22例PC患者，17例（77%）為男性患者，認為PC在男性中的發病率高于女性。但是本組病例中男性患者24例，女性患者25例，數量接近，差異無統計學意義。Kohno等［7］統計了較大樣本的15 1例非AIDS肺部PC患者，44.4%（67／151）患者沒有基礎疾病，54.3%（82／151）沒有任何呼吸系統癥狀。本組病例中，51.0%（25／49）的患者沒有基礎疾病，38.8%（19／49）無任何呼吸系統癥狀，結果與其接近。非AIDS患者免疫低下感染PC，基礎疾病多為糖尿病、血液系統疾病、腎功能衰竭、肝硬化、惡性腫瘤等，本組24例免疫低下組PC患者，37.5%（9／24）為糖尿病患者，與Kohno等［7］樣本中32.1%（27／84）患者為糖尿病患者的結果接近。

圖3 男，54歲，體檢發現肺部病變，無臨床癥狀。a）CT橫軸面肺窗顯示左肺下葉背段實性結節（箭）；b）CT冠狀面重組肺窗示左肺下葉結節形態不規則（箭），診斷為周圍型肺癌；c）胸腔鏡下左肺下葉楔形切除術后，鏡下顯示纖維組織增生伴較多泡沫樣組織細胞聚集，胞漿內見灰藍色菌體（HE，×400）；d）六氨銀染色顯示散在、少量黑色圓形隱球菌體（×400）。

圖4 男，45歲，免疫功能正常，無臨床癥狀。a）CT橫軸面肺窗示右肺下葉基底段結節，邊界清晰（箭）；b）PET／CT示右肺下葉結節無明顯攝取FDG，提示為良性病變。

PC的臨床表現無特異性，可表現為咳嗽、發熱、咯血、胸痛等，部分患者可以體檢發現，極少數患者表現為急性呼吸衰竭。本組病例中免疫低下組有75.0%（18／24）患者出現臨床癥狀，多于免疫功能正常組48%（12／25）。PC患者最常見的癥狀為咳嗽，呈亞急性起病，本組30個有癥狀病例中咳嗽24例（80.0%），發熱10例（33.3%），并且免疫低下組臨床表現為咳嗽和發熱的數量明顯多于免疫功能正常組，說明免疫低下者感染隱球菌可能更易出現相關癥狀。但兩組患者中均未出現嚴重的呼吸衰竭表現。Chang等［8］將13例免疫功能正常和16例免疫功能低下的非AIDS PC患者的臨床表現對比，發現前者發熱的比率（50%，8／16）明顯多于后者（8%，1／13）。本組病例中，52%（13／25）的免疫正?；颊邿o臨床癥狀，并且6例患者是在年度常規胸部體檢中發現病變。所以，無明顯臨床癥狀的肺部隱球菌病患者也應該得到重視。

2.肺部隱球菌病的CT表現和病理機制

1984年，Khoury等［9］第一次描述了PC在不同免疫狀態人群中的影像學特點，但是使用的檢查方法多是胸部平片，對影像學征象的發現和描述不夠準確。隨著胸部CT檢查的使用，PC的影像學認識得到提高。

免疫低下患者對病原菌免疫監控及識別能力減低，肺部感染時肺泡腔內充滿隱球菌孢子，缺乏炎細胞浸潤，引起組織內黏液變性。病理鏡下表現為成團的隱球菌體和粘液變性的結締組織混合構成，病灶中央少有單核細胞等炎細胞的浸潤反應及纖維組織增生，無明顯肉芽腫病變，病灶周邊肺組織呈漿液滲出性改變，在擴張充血的小血管腔及肺泡腔內可見成團隱球菌體［10］。本組免疫低下組影像學為多發病灶（62.5%，15／24）為主，并且實變影較多（54.2%，13／24），大多分布于胸膜外帶，邊界模糊，與病理組織學鏡下所見漿液性滲出性病變相對應；同時7例患者伴有磨玻璃密度影，說明免疫低下PC患者容易發生肺內播散。Kohno［7］報道151例非AIDS PC患者中有81例接受了CT檢查，其中42例為免疫功能低下，39例為免疫功能正常，免疫功能低下發生實變的幾率（18.0%，7／39）明顯高于免疫功能正常組（7.1%，3／42），與本組研究結果接近。

免疫正?；颊咴缙诰渚奂赡z樣病灶，病程較長時形成肉芽腫結節或纖維結締組織病灶，呈局灶性病變。病理上表現為慢性炎癥，單核巨噬細胞和多核巨細胞及大量纖維組織細胞混合，呈大小不等的結節狀，僅在病變中央多核巨細胞或單核巨噬細胞胞漿內見少量散在隱球菌體［10］。本組免疫正?；颊哂跋駥W以單發病灶（64.0%，16／25）常見，以結節或腫塊的形式多見（84.0%，21／25），多數病灶形態不規則。王穎等［11］報道了32例肺部隱球菌病，21例（72%）以結節或腫塊為影像學表現，病理學檢查可見肉芽腫形成。正常機體免疫巨噬細胞吞噬免疫復合物，使隱球菌感染范圍局限，較少發生肺內播散，本組僅有一例免疫正?；颊咧車榘l磨玻璃影。

Chang等［8］回顧了29例PC患者，93.8%（15／16）的免疫低下患者有空洞，15.4%（2／13）的免疫正?；颊邿o空洞，認為空洞為免疫低下患者的特征性表現。本組共有19例空洞型病灶，68.4%（13／19）出現在免疫低下人群，明顯多于免疫正常人群，差異有統計學意義，與文獻報道一致?？斩刺崾痉尾块L期的局灶性異常，需要更為積極的治療。免疫正?；颊甙l生隱球菌性肉芽腫，較少引起組織出血或壞死導致空洞性病變，但本組仍有6例空洞發生在免疫正常的人群。

3.肺部隱球菌病的影像學鑒別診斷

PC最常見的鑒別診斷包括其他肺部真菌感染、肺結核和肺癌等。李國雄等［12］對比了肺隱球菌病、侵襲性肺曲霉菌病、肺念珠菌病的影像學表現，認為三種真菌感染在病灶分布、空氣支氣管征、實變形態上存在差異。當病理HE染色觀察懷疑此病時，應行多種特殊染色，仔細查找隱球菌孢子，避免誤診和漏診。肺結核好發于肺上葉和下葉背段，病變內常見鈣化，空洞壁可以規則或不規則，在空洞與肺門之間有時可見引流支氣管，肺內常有沿支氣管播散灶。肺癌多表現為孤立性結節或腫塊，伴有分葉、毛刺、胸膜牽拉等特征性表現，同時周圍可見阻塞性炎癥、縱隔淋巴結明顯增大等征象。

4.本研究局限性

本課題屬于回顧性分析，患者的免疫狀態僅根據現有基礎疾病做出界定；病例絕大多數來自呼吸內科和胸外科住院患者，治療方案不統一；同時樣本量較少。有待今后進一步研究及總結。

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Pulmonary crytococcosis in non-AIDS patients with different immunology conditions：comparison of clinical and CT characteristics

CHEN Xiang-meng，DUAN Xiao-bei，HAO Yi-xiu，et al.Department of Radiology，the Affilated Jiangmen Hospital of Sun Yat-sen University，Guangdong 529070，China

Objective：To analyze the clinical and CT characteristics in non-AIDS patients with pulmonary crytococcosis（PC）under different immune conditions.Methods：The clinical materials and CT images of clinically proven Non-AIDS patients with PC were reviewed respectively，comparison between immune-suppressed and immune-competent patients were performed.Results：A total of 49 patients（24 immune-suppressed and 25 immune-competent patients）were recruited，with the mean age as（51.8±12.5）y.The common clinical symptoms were cough and fever，which displayed in immune-suppressed group were more than that of immune-competent group（P=0.015，0.028）.As for the number of lesions，multiple lesions were revealed in 15 patients of immune-suppressed group（62.5%）and solitary lesion in 16 patients of immunecompetent group（64.0%），with no significant statistic difference（P=0.064）.AS for CT findings，nodules／masses were revealed in 11 patients（45.8%），consolidations in 13 patients（54.2%），accompanied with ground-glass opacity in 7 patients（12.9%）of immune-suppressed group；whereas，in immune-competent group，which were 21 patients（84.0%），4 patients（16.0%），one patient（4.0%），respectively，with significant statistic difference（P=0.005，0.023）.Intra-lesional cavitation could be assessed in 13 patients（54.2%）of immune-suppressed group，which was obviously more than that of the immune-competent group（6 patients，24%）（P=0.030）.Conclusion：Cough and fever were more commonly seen in non-AIDS yet immune-suppressed PC patients.Imaging characteristics of non-AIDS patients with PC might be related to the immune status.Multiple lesions and consolidations were more frequently revealed in immune-suppressed group.Solitary and nodules／masses were more in immune-competent group.Cavitations and ground-glass opacity were more common common in immune-suppressed patients.

Lung diseases，fungal；Pulmonary cryptococcosis；Immunity；Tomography，X-ray computed

R814.42；R519.1

A

1000-0313（2016）11-1047-05

10.13609／j.cnki.1000-0313.2016.11.006

2016-03-04）

529070 廣東，中山大學附屬江門醫院放射科（陳相猛、郝以秀、金志發、龍晚生、崔恩銘、張朝桐）；529070 廣東，中山大學附屬江門醫院核醫學科（段曉蓓）；519000 廣東，中山大學附屬第五醫院放射科（柳學國）

陳相猛（1983-），男，山東濟寧人，碩士研究生，主治醫師，主要從事胸部影像學診斷工作。

柳學國，E-mail：liuxueg＠mail.sysu.edu.cn