3.0T MRI漏診肝外膽管結石的特征分析及對策

宋 立，尚 華，耿左軍，雷建明，侯森林

（河北醫科大學第二醫院，河北 石家莊 050000）

3.0T MRI漏診肝外膽管結石的特征分析及對策

宋 立，尚 華，耿左軍，雷建明，侯森林

（河北醫科大學第二醫院，河北 石家莊 050000）

目的：回顧性分析經內鏡下逆行胰膽管造影（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）確診肝外膽管結石的3.0T MRI的影像特征，探討其漏診原因。方法：本研究連續收錄河北醫科大學第二醫院2009年6月—2014年10月，56例同時行MRI（包含常規平掃及磁共振胰膽管水成像）及ERCP的可疑肝外膽管結石患者，分析MRI圖像，并與ERCP結果對照。結果：3.0T MRI診斷肝外膽管結石的漏診率為30.23%（13/43）。將結石按最大徑劃分，＞5 mm為大結石，≤5 mm為小結石，其余近似流體樣結石為泥沙樣結石。其中泥沙樣結石的漏診率為100%，小結石的漏診率為30.77%，大結石的漏診率為12.5%，不同大小結石的漏診率之間有明顯差異（χ2=15.938，P=0.0001），隨肝外膽管結石最大徑增大，MRI漏診率下降。肝外膽管擴張患者結石的漏診率為20%（6/30），肝外膽管不擴張患者結石的漏診率為53.85%（7/13），肝外膽管擴張和不擴張患者的漏診率之間存在明顯差異（χ2=4.926，P=0.026），肝外膽管不擴張患者漏診率比肝外膽管擴張患者高。結論：3.0T MRI漏診肝外膽管結石受其大小、位置、膽管擴張情況等多重因素影響。

膽結石；磁共振成像

膽石癥是常見病、多發病。膽石癥包括膽囊結石和膽管結石。根據結石所在部位，膽管結石分為肝內膽管結石和肝外膽管結石，肝外膽管結石指發生于左、右肝管匯合部以下的膽管結石，占膽石癥患者的 7%～20%[1－2]。

對肝外膽管結石有多種檢查手段，包括B超、多排螺旋CT（Multidetector computed tomography，MDCT）、MRI和內鏡下逆行胰膽管造影 （Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），MRI檢查包含常規平掃及磁共振胰膽管水成像（Magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）。目前，大多數臨床醫生都認可MRCP診斷膽道結石病的價值[3－4]，認為 MRCP 診斷膽總管結石有較高的準確率[5－6]。MRCP作為無創傷無輻射的檢查技術，能夠提供全面的胰膽管形態學診斷信息，因此減少了ERCP的使用[3]。但臨床工作中仍有一部分肝外膽管結石被MRI漏診，本研究旨在評價MRI對肝外膽管結石的漏診率，并分析其漏診原因，期望進一步提高其診斷力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2009年6月—2014年10月ERCP術前曾行肝膽胰脾MRI檢查（包含平掃及MRCP）的患者。排除標準：行MRI檢查與行ERCP術間隔時間超過2周，或兩項檢查間隔時間內曾對胰膽管系統進行外科干預 （如膽囊切除術）患者。共收錄患者56例，男33例，女23例，年齡8～93歲，平均57.3歲。56例患者中，13例ERCP為陰性，43例經ERCP檢查確診為肝外膽管結石。

1.2 儀器和方法

MRI檢查方法：應用GE Signa Excite 3.0T HD MR設備，腹部8通道線圈，檢查前4～8 h禁食水，常規上腹部軸位T1WI采用雙回波 GR 序列，TR/TE 224ms/2.5ms，224ms/5.8ms，層厚 7 mm，層距 1 mm，FOV 38，矩陣 288×160。軸位、冠狀位T2WI采用 SE 序列，TR/TE 6 667 ms/107 ms，層厚 7 mm，層距1 mm，FOV 38，矩陣 288×224。冠狀面 3D MRCP采用 SE序列，TR/TE 5455ms/538ms，層厚 3mm，FOV 35，矩陣 320×256。冠狀面2D MRCP采用SE序列，TR/TE 10 000ms/799 ms，層厚 50 mm，FOV 35，矩陣 352×320。

ERCP檢查及取石方法：患者常規準備，麻醉成功后，將十二指腸鏡插至十二指腸降部，將造影導管插入到十二指腸乳頭開口部，注入造影劑使得膽總管、胰管逆行顯影。如發現膽總管內結石，則行十二指腸乳頭切開，置入碎石網籃和球囊，取出膽總管結石到十二指腸腔內，最后造影證實完全取出膽總管結石，置入鼻膽管，結束檢查。

1.3 數據分析

所有圖像均由2位精通腹部專業的放射科醫生獨立閱片，觀察MRI圖像（包含平掃及MRCP，下同），檢查結果分為以下幾類：①肯定結石；②考慮結石；③無法判斷有無病變；④未發現病變。①及②作為陽性診斷，③及④作為陰性診斷。

所有結石均于MRI及ERCP圖像測量其大小，并記錄其所在部位。以最大結石的最大徑代表結石的大小。膽總管直徑大于1.0 cm判定為膽總管擴張。

本文將對已診、漏診肝外膽管結石的特征進行比較，包括結石的大小、膽總管擴張的情況,并對漏診病例的MRI表現進行分析。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計數資料的描述采用率或百分比表示，計數資料的統計學分析采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

以ERCP為金標準，56例患者MRI真陽性30例，真陰性13例，假陽性0例，假陰性13例。MRI診斷肝外膽管結石的漏診率為 30.23%（13/43）。配對卡方檢驗，χ2=19.535，P=0.001，MRI與 ERCP 之間有顯著性差異。

本研究將結石按其最大徑劃分，＞5 mm為大結石，≤5 mm為小結石，其余近似流體樣結石為泥沙樣結石。經ERCP確診肝外膽管結石的43例病例中，6例 （13.95%）為泥沙樣結石，MRI全部漏診，漏診率為 100%；13 例（30.23%）為小結石，MRI診斷 9例，漏診 4例，漏診率為 30.77%；24例（55.81%）為大結石，MRI診斷21例，漏診3例，漏診率為12.5%。行×列表卡方檢驗，確切概率法，χ2=15.938，P=0.0001。不同大小結石的漏診率之間有明顯差異,隨肝外膽管結石最大徑增大，MRI漏診率下降。

43例肝外膽管結石患者中，肝外膽管擴張患者30例，MRI診斷24例，漏診6例，漏診率為 20%（6/30）；肝外膽管不擴張患者13例，MRI診斷6例，漏診7例，漏診率為53.85%（7/13）。四格表卡方檢驗，χ2=4.926，P=0.026。肝外膽管擴張和不擴張患者的漏診率之間存在明顯差異，肝外膽管不擴張患者漏診率比肝外膽管擴張患者高。

MRI漏診的13例病例中，8例為檢出錯誤，即MRI圖像不能顯示結石，其中5例為泥沙樣結石，3例為非泥沙樣結石；5例為解釋錯誤，即MRI圖像可顯示結石，但閱片者未能辨認，其中4例為非泥沙樣結石 （圖1），1例為泥沙樣結石（圖2）。

3 討論

MRI于1986年第一次用于膽道疾病的診斷，當時僅能顯示擴大的膽管及梗阻部位。隨著技術的進步和MRCP序列的出現，MRI成為膽管結石可靠的診斷工具。作為一種非侵入性檢查技術，MRI檢查無創，無輻射，無需碘造影劑，操作簡便，無并發癥，可重復檢查，易于被廣大患者所接受，且MRI軟組織分辨率高，為多參數掃描，能提供全面的胰膽管形態學診斷信息，因此減少了ERCP的使用。

雖然MRI對于膽管結石具有較高的檢出率，但仍有一部分病例出現假陰性，本研究中43例肝外膽管結石，MRI漏診13例，漏診率為30.23%。本文重點分析這些漏診病例的原因及對策。本文將漏診原因分為檢出錯誤和解釋錯誤兩類。下文將分別對非泥沙樣結石及泥沙樣結石進行分析。

3.1 3.0T MRI漏診肝外膽管非泥沙樣結石的特點及對策

在MRCP圖像中，靜態流體（如膽汁和胰液）呈高信號，而背景組織（如固態組織和流動的血液）呈低信號。膽管結石在T2WI及MRCP圖像中表現為相對于高信號膽汁的低信號充盈缺損[7－8]。較大的結石呈圓形、卵圓形或多面形，梗阻端呈凸面向上的弧形“杯口狀”，周圍可有高信號膽汁環繞；小結石可呈點狀或條狀，周圍的膽汁表現為細線狀高信號影，呈“軌道征”[9]。

本研究3.0T MRI解釋錯誤的4例肝外膽管非泥沙樣結石中，1例為膽總管擴張病例，但結石嵌頓于壺腹部，緊貼于膽總管壁，周圍缺乏膽汁映襯，且結石最大徑僅0.31 cm；另3例均為膽總管不擴張病例，結石位于膽總管下端或膽總管彎曲處，最大結石的最大徑分別為 0.57 cm、0.55 cm、0.47 cm，但其形態均為短條狀或薄片狀，且緊貼膽總管一側壁。其漏診原因，一方面，MRCP為重T2序列，除膽汁外，結石和背景組織均為低信號，在結石緊貼于膽總管壁，結石周圍缺乏膽汁映襯的情況下，結石與背景組織不易區分，并且MRCP的薄層原始圖像為冠狀位圖像，與膽總管走行大致平行，對于緊貼膽總管前后壁的小結石或薄片狀結石，易誤認為是部分容積效應而不能做出正確診斷。常規T2WI的軟組織分辨率高，低信號的結石與等、稍高信號的背景組織有較好的對比度，但缺點是層厚太厚。復習4個病例的常規冠狀位及軸位T2WI，2例于相應部位隱約可見低信號影，但由于層厚偏厚，僅一層隱約可見，故診斷結石仍缺乏信心。如增加薄層T2WI冠狀位及軸位掃描，應可提高其診斷準確率。另一方面，MRCP原始圖像信噪比較低，影響對結石的觀察。本研究2D及3D MRCP掃描采用的是傳統自旋回波序列，另有一種較新的3D成像序列，三維可變翻轉角的快速自旋回波 （3 dimensionalsampling perfection with application optimized contrasts，3D－SPACE）序列，孫巖等[10]比較 3D－SPACE 與三維傳統快速自旋回波（3 dimensional turbo－spin－echo，3D－TSE）及二維快速自旋回波 （2 dimensional turbo－spin－echo，2DTSE）序列MRCP用于顯示膽囊及膽總管結石的圖像質量，發現相比于 2D－TSE－MRCP、3D－TSE－MRCP 序列，3D－SPACEMRCP影像質量更好，信噪比更高，其原始影像更適用于顯示膽囊和膽管結石。

本研究非泥沙樣結石檢出錯誤3例，最大徑分別為0.74 cm、0.50 cm、0.40 cm?？赡艿脑蚴?T2加權程度重，膽汁的極高信號掩蓋了小的結石。對此類病例，如臨床高度懷疑肝外膽管結石，可考慮引入肝細胞特異型對比劑。肝細胞特異型磁共振造影劑可被肝細胞攝入，并部分經膽汁排泄，因此可于延時期進入膽道。釓貝葡胺、釓塞酸二鈉是主要的肝細胞特異型釓造影劑，于動脈期、門靜脈期分布于細胞外間隙，延時期進入肝細胞。使用肝細胞特異型造影劑可獲得膽道系統的功能信息，并可于延時期獲得強化磁共振膽道造影圖像。使用釓貝葡胺能獲得較好血管內強化圖像，但其只有3%～5%經膽道系統排泄，需靜注后40～120 min方可獲得肝細胞期圖像[11]。相比之下，釓塞酸二鈉膽道排泄率更高，約50%經膽道系統排泄，故膽道系統強化效果更好，且其通過膽道排泄更快，可于注藥后 10～20 min 獲得肝細胞期圖像[11－12]，如果為肝硬化患者，則于注射后25 min行膽道成像較合適[13]。

3.2 3.0T MRI漏診肝外膽管泥沙樣結石的特點及對策

膽總管泥沙樣結石的特征性表現是T2WI的膽總管內分層狀改變，上層為均勻的高信號膽汁，下層為低信號的泥沙樣結石，兩者之間存在明確的分界面，俯臥位重新采集，泥沙樣結石呈分層狀改變倒置[14]，然而能觀察到這種典型表現的情況并不多見。冠狀位及MRCP原始圖像由于平行于水平面，無法觀察到此分層征象，因此該征象需在軸位圖像上觀察。

本研究6例泥沙樣結石中，1例于常規軸位T2WI可見膽總管內分層狀改變，但由于周圍結果較復雜，胰管、血管、十二指腸內液體干擾了閱片者的判斷，導致未能辨認該征象。而其余5例泥沙樣結石均未能顯示該特征性表現。董志堅等[14]分析58例膽總管泥沙樣結石病例，發現常規MRI+MRCP對膽總管泥沙樣結石的檢出率為56.9%，而薄層軸位T2WISTIR序列+MRCP對膽總管泥沙樣結石的檢出率為75.9%，常規掃描一般層厚較厚（8～10 mm），易受部分容積效應的影響，對小結石和泥沙樣結石容易漏診，薄層T2WI－STIR掃描克服了常規MRI序列因層厚較厚導致的部分容積效應，有助于提高圖像空間分辨率，對結石的部位和形態顯示更清楚，而且對膽總管下端的顯示更清楚，有利于鑒別診斷。另外，有研究[15]表明，3.0T MRI的內插擾相快速梯度回波 T1WI（LAVA－Flex）聯合MRCP對膽系結石的陽性檢出率高于常規MRCP，且LAVA－Flex序列新發現的結石均為直徑≤5 mm的小結石及泥沙樣結石，LAVA－Flex序列可作為MRCP的重要補充。

3.3 研究的局限性

本研究為回顧性研究，未能對結石的成分進行分析，且對3.0T MRI漏診肝外膽管結石的對策需進一步前瞻性研究驗證。

總之，3.0T MRI對膽總管結石的檢出受結石大小、位置、膽總管擴張程度等多方面因素影響。增加薄層軸位或冠狀位T2WI掃描、使用較新的3D－SPACE－MRCP序列、增加LAVAFlex序列及使用膽道排泄造影劑可提高結石的檢出率。

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Features and countermeasures of extrahepatic bile duct stones mis-diagnoses at 3.0T MRI

SONG Li,SHANG Hua,GENG Zuo-jun,LEI Jian-ming,HOU Sen-lin
(The Second Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000,China)

R575.62；R445.2

B

1008－1062（2017）08－0596－03

2016－11－24

宋立（1983－），女，廣西南寧人，主治醫師。E－mail：faith－song－2002＠163.com

尚華，河北醫科大學第二醫院醫學影像科，050000。E－mail：shanghua519516＠sina.com