PFNA-II主釘長度對A1、2型股骨轉子間骨折患者臨床療效及安全性的影響

朱志軍，朱劍，葉崢，劉宏鳴，葉向紅

（江蘇省泰興市人民醫院，江蘇 泰州 225400）

PFNA-II主釘長度對A1、2型股骨轉子間骨折患者臨床療效及安全性的影響

朱志軍，朱劍，葉崢，劉宏鳴，葉向紅

（江蘇省泰興市人民醫院，江蘇 泰州 225400）

目的 探討亞洲型股骨近端防旋髓內釘（PFNA-Ⅱ）主釘長度對A1、2型股骨轉子間骨折患者臨床療效及安全性的影響。方法 選取2012年4月-2015年4月本院收治急A1、2型股骨轉子間骨折患者60例，以隨機數字表法分為A組和B組各30例，分別選擇240 mm主釘和170 mm主釘行PFNA-Ⅱ術式治療；比較兩組患者圍手術期臨床指標水平、股骨前皮質主釘抵觸率、隨訪Harris髖關節功能評分及術后并發癥發生率等。結果 A 組患者手術時間為（64.82±11.54）min，顯性失血量為（156.34±35.16）ml，隱性失血量為（258.86±51.95）ml，住院時間為（9.76±1.26）d；B 組患者手術時間為（45.31±7.89）min，顯性失血量為（94.70±17.33）ml，隱性失血量為（176.25±40.71）ml，住院時間為（9.51±1.20）d，經 t檢驗，差異有統計學意義（P ＜0.05），B 組患者手術時間、顯性失血量、隱性失血量及住院時間均優于A組；A組患者輸血率為46.67%（14/30），B組患者輸血率為20.00%（6/30），經χ2檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），B組患者輸血率低于A組；A組患者股骨前皮質主釘抵觸率為53.33%（16/30），B組患者股骨前皮質主釘抵觸率為13.33%（4/30）；經χ2檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），B組患者股骨前皮質主釘抵觸率低于A組；A組患者隨訪Harris髖關節功能評分為（80.76±4.33）分，B組患者隨訪Harris髖關節功能評分為（81.23±4.42）分，經t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）；A組患者術后并發癥發生率為6.67%（2/30），B組患者術后并發癥發生率為3.33%（1/30），經χ2檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 相較于240 mm主釘，選擇170 mm主釘行PFNA-Ⅱ術式治療A1、2型股骨轉子間骨折具有操作簡便、微創及術后恢復時間短等優勢，且未影響髖關節功能恢復效果和增加術后并發癥發生風險。

亞洲型股骨近端防旋髓內釘；主釘長度；股骨轉子間骨折

股骨轉子間骨折多因低能量損傷導致，好發于中老年人，近年來隨著我國步入老齡化社會，股骨轉子間骨折發病率和人數逐年增加[1]。目前，股骨轉子間骨折臨床治療首選髓內固定手術方案，其中亞洲型股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation-Ⅱ，PFNA-Ⅱ）在我國應用最為廣泛，但術中主釘選擇何種長度具有更佳臨床治療優勢尚無明確定論[2]。本研究以本院2012～2015年收治急A1、2型股骨轉子間骨折患者60例作為研究對象，分別選擇240 mm主釘和170 mm主釘行PFNA-Ⅱ術式治療；比較兩組患者圍手術期臨床指標水平、股骨前皮質主釘抵觸率、隨訪Harris髖關節功能評分及術后并發癥發生率等，探討PFNA-Ⅱ主釘長度對A1、2型股骨轉子間骨折患者臨床療效及安全性的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年4月-2015年4月于本院收治急A1、2型股骨轉子間骨折患者60例，以隨機數字表法分為A組和B組，每組各30例。其中A組患者男性18例，女性 12例；年齡 51～82歲，平均（71.44±5.72）歲；按照骨折原因劃分，車禍傷8例，墜落傷22例；按照AO分型劃分，A1型21例，A2型9例。B組患者男性21例，女性9例；年齡53～80歲，平均（71.35±5.69）歲；按照骨折原因劃分，車禍傷6例，墜落傷24例；按照AO分型劃分，A1型19例，A2型11例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：①根據臨床癥狀體征及影像學檢查確診；②AO分型A1、2型[3]；③單側骨折；④美國麻醉醫師協會分級I～Ⅲ級；⑤研究方案經醫院倫理委員會批準；⑥患者或家屬知情同意，自愿加入研究。排除標準：①病理性骨折；②骨折前可獨立行走；③多發骨折；④臨床資料不全。

1.2 治療方法

入選患者均采用PFNA-Ⅱ術式治療，即C型臂X射線攝片機透視下，仰臥、內收患肢10～15°體位下完成牽引復位；于股骨大轉子頂點上方2～3 cm處為起點切開并向近端延長4～5 cm，確認導針準確置入髓腔內行開口擴髓，其中A組患者采用長度240mm主釘，B組患者采用長度170 mm主釘；待主釘置入股骨近端髓腔內，再作大腿上外側段切口，放入導針并打入螺旋刀片，最后安裝擰緊遠端鎖定螺釘，透視下確定內固定良好后關閉切口。

1.3 觀察指標

①記錄患者圍手術期臨床指標值，包括手術時間、顯性失血量、隱性失血量、輸血例數及住院時間，計算輸血率；其中隱性失血量=理論失血量+輸血量-術中失血量，而理論失血量=血容量×（術前血細胞比容-術后血細胞比容）[4]；②記錄患者股骨前皮質主釘抵觸例數，計算百分率。判定標準為X線側位片上釘尖至股骨前皮質距離為0[5]；③隨訪6個月，記錄患者Harris髖關節功能評分，計算平均值；④記錄患者術后并發癥發生例數，包括螺旋刀片切割、螺旋刀片退出及股骨干骨折，計算百分率。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期臨床指標值比較

A 組患者手術時間為（64.82±11.54）min，顯性失血量為（156.34±35.16）ml，隱性失血量為（258.86±51.95）ml，住院時間為（9.76±1.26）d；B 組患者手術時間為（45.31±7.89）min，顯性失血量為（94.70±17.33）ml，隱性失血量為（176.25±40.71）ml，住院時間為（9.51±1.20）d，兩組手術時間比較，差異有統計學意義（t=2.675，P=0.000），兩組顯性失血量比較，差異有統計學意義（t=2.216，P=0.013），兩組隱性失血量比較，差異有統計學意義（t=3.564，P=0.000），兩組住院時間比較，差異有統計學意義（t=2.013，P=0.046），B組患者手術時間、顯性失血量、隱性失血量及住院時間均優于A組。A組患者輸血率為46.67%（14/30），B 組患者輸血率為 20.00%（6/30），經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=4.800，P=0.028），B組患者輸血率低于A組。

2.2 兩組患者股骨前皮質主釘抵觸率比較

A組患者股骨前皮質主釘抵觸率為53.33%（16/30），B組患者股骨前皮質主釘抵觸率為13.33%（4/30），經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=10.800，P=0.001），B組患者股骨前皮質主釘抵觸率低于A組。

2.3 兩組患者隨訪Harris髖關節功能評分比較

A組患者隨訪Harris髖關節功能評分為（80.76±4.33）分，B組患者隨訪Harris髖關節功能評分為（81.23±4.42）分，經t檢驗，差異無統計學意義（t=1.075，P=0.283）。

2.4 兩組患者術后并發癥發生率比較

A組患者術后并發癥發生率為6.67%（2/30），B組患者術后并發癥發生率為3.33%（1/30），經χ2檢驗，差異無統計學意義（χ2=0.352，P=0.554）。

3 討論

流行病學研究顯示，股骨轉子間骨折患者中以合并骨質疏松老年人所占比例最高，可達70%～80%[6]。傳統保守治療方案用于股骨轉子間骨折治療無法快速有效促進骨折復位，髖內翻、肢體短縮等出現風險較高；而老年人群因常合并多種慢性疾病，行保守治療后臥床時間較長，極易誘發墜積性肺炎、褥瘡等并發癥出現，嚴重影響日常生活質量[7-8]。而PFNA-Ⅱ屬于中心性手術內固定系統，在提高骨折斷端固定穩定性方面優勢明顯，可有效縮短老年患者早期下床活動時間；同時PFNA-Ⅱ操作過程中無需對軟組織及骨膜進行廣泛剝離，在縮短手術時間的同時，進一步降低術中創傷程度[9]。目前，PFNA-Ⅱ內固定系統已成為老年人股骨轉子間骨折特別是合并骨質疏松者首選治療方案。

本研究結果中，B組患者手術時間、顯性失血量、隱性失血量、輸血率及住院時間均優于A組，證實長度較短主釘用于行PFNA-II術式治療A1、2型股骨轉子間骨折患者可有效縮短手術用時，減少術中出血量，并有助于加快病情康復進程。鑒于股骨轉子間骨折好發于老年人群，而老年人多合并有內科慢性疾病，故有效減少手術創傷對于促進患者術后早期康復，提高生活質量具有重要意義[10]。筆者認為，170 mm主釘更易置入股骨髓腔內是導致手術時間縮短主要原因；而相較于長主釘，短主釘對于股骨髓腔破壞程度更低是導致患者失血量和輸血率相對減少主要原因。

本研究結果中，B組患者股骨前皮質主釘抵觸率低于A組，證實170 mm主釘用于PFNA-Ⅱ術式更符合患者股骨前弓形態，價值優于240 mm主釘；PFNA-Ⅱ術式中主釘冠狀面具有獨特6°外偏角，可降低主釘尖部對股骨內側皮質抵觸風險，但矢狀面無相應設計，故股骨前皮質主釘抵觸極易發生；而內固定螺釘與股骨形態難以匹配可造成術中置入困難，術后疼痛明顯甚至醫源性骨折[11]；已有研究證實，行PFNA-Ⅱ術式治療股骨轉子間骨折患者中約20%～30%因股骨前皮質主釘抵觸而出現腿部疼痛現象[12]。

本研究結果中，兩組患者隨訪Harris髖關節功能評分比較無差異；兩組患者術后并發癥發生率比較無差異，提示PFNA-Ⅱ術式選擇不同主釘長度用于A1、2型股骨轉子間骨折治療均可有效改善術后髖關節功能，且術后并發癥發生風險相當；以往學者認為選擇較長主釘可獲得理論上更佳生物力學內固定效果，避免內固定失敗風險，但近年來國外回顧性研究認為PFNA-Ⅱ術式中長主釘和短主釘應用在內固定效果比較無差異，與本研究結論相一致[13-14]。而使用240 mm主釘患者術后出現1例股骨干骨折，筆者認為這可能與主釘抵觸股骨前皮質，導致應力過度集中有關。

綜上所述，相較于240 mm主釘，選擇170 mm主釘行PFNA-II術式治療A1、2型股骨轉子間骨折具有操作簡便、微創及術后恢復時間短等優勢，且未影響髖關節功能恢復效果和增加術后并發癥發生風險。但鑒于入選樣本量小、隨訪時間短及單一中心等因素制約，所得結論還有待更大規模臨床隨機對照研究證實。

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Effect of main nail length of PFNA-II on clinical efficacy and safety of patients with intertrochanteric fractures of type A1 and A2

Zhi-jun Zhu,Jian Zhu,Zheng Ye,Hong-ming Liu,Xiang-hong Ye(Taixing People's Hospital,Taizhou,Jiangsu 225400,China)

Objective To investigate the effect of the main nail length of Proximal Femoral Nail Antirotation for Asian type(PFNA-Ⅱ)on the clinical efficacy and safety of patients with intertrochanteric fracture of type A1 or A2.Methods Sixty patients with intertrochanteric fracture of type A1 or 2 were chosen in the period from April 2012 to April 2015 in our hospital and randomly divided into group A (30 patients)with main nail length of 240 mm and group B (30 patients)with main nail length of 170 mm for PFNA-Ⅱ.The peri-operative indicator values,the rate of nail tip anterior abutment,the Harris function score of hip during follow-up and the incidence of postoperative complications were compared between the two groups.Results The operation time,the dominant blood loss,the hidden blood loss and the hospital staying time were(64.82±11.54)min,(156.34±35.16)ml,(258.86±51.95)ml and(9.76±1.26)d respectively in the group A,and were(45.31±7.89)min,(94.70±17.33)ml,(176.25±40.71)ml and(9.51±1.20)d respectively in the group B.The operation time and the hospital staying time were significantly shorter,the dominant blood loss and the hidden blood loss were significantly less in the group B compared to the group A (P＜0.05).The blood transfusion rate of the group A and the group B were separately 46.67%(14/30)and 20.00%(6/30).The blood transfusion rate of the group B was significantly lower than that of the group A (χ2=4.800,P=0.028).The rate of nail tip anterior abutment of the group A and the group B were separately 53.33%(16/30)and 13.33%(4/30).The rate of nail tip anterior abutment of the group B was significantly lower than that of the group A (χ2=10.800,P=0.001).The Harris function score of hip during follow-up was (80.76±4.33)points in the group A and (81.23±4.42)points in the group B,there was no significant difference between the two groups (t=1.075,P=0.283).The incidence of postoperative complications was 6.67% (2/30)in the group A and 3.33%(1/30)in the group B,there was no significant difference between the two groups (χ2=0.352,P=0.554).Conclusions Compared with main nail length of 240 mm,main nail length of 170 mm for PFNA-Ⅱin the treatment of patients with intertrochanteric fracture of type A1 or A2 possesses the advantages including simple operation,minimal invasion and short recovery time without influnece on the hip joint function recovery or increase the risk of postoperative complications.

proximal femoral nail antirotation-Ⅱ;main nail length;intertrochanteric fracture

R687.3

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.26.025

1005-8982（2017）26-0119-04

2016-05-09

（李科 編輯）