早期心臟康復在心血管學科建設中的地位

蔣承建，郭航遠，池菊芳

早期心臟康復在心血管學科建設中的地位

蔣承建，郭航遠*，池菊芳

心血管疾病的發病率和病死率呈現逐年上升趨勢。越來越多的證據表明心臟康復和預防是降低心血管疾病發病率和病死率的一項費用效益比良好的方法。本文主要是從心臟康復的概念、對心功能的影響、遠期預后、基礎理論研究新熱點和康復模式的更新5個方面進行闡述，并根據我國康復建設和發展的現狀強調心臟早期康復在心血管學科建設中的地位。

康復；心臟??；預后

蔣承建，郭航遠，池菊芳.早期心臟康復在心血管學科建設中的地位[J].中國全科醫學，2017，20(20)：2427-2431.[www.chinagp.net]

JIANG C J,GUO H Y,CHI J F.Role of early cardiac rehabilitation in cardiovascular disease discipline development[J].Chinese General Practice，2017，20(20)：2427-2431.

現階段,逐漸進入老齡化社會，心血管疾病的發病率和病死率呈現逐年上升趨勢。特別是近幾年因急性心肌梗死治療及預后，給社會造成巨大的醫療和經濟負擔，隨著現代科學技術的快速發展，使得冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)的病死率有明顯下降，但是心絞痛、心肌梗死和心源性死亡等并發癥仍具有較高的復發率。研究表明，運動訓練可以改善患者心功能，改善冠狀動脈微循環，冠心病的發病風險得到降低，提示心臟康復是心血管疾病治療方面一項必不可少的部分[1]。

1 心臟康復概念

心臟康復是指通過醫學評價、運動處方、心臟危險因素的干預以及健康教育使心血管疾病患者恢復一定的體力、心理和社會適應能力，減輕心血管疾病的心理和生理影響，減少患者再次發生心肌梗死和猝死的風險，并使患者依靠通過自己的活動和努力盡可能改善自己的生活質量，提高在社會中的價值。

心臟康復團隊主要由康復治療師、護師、營養師、心血管疾病醫師以及心理咨詢師等組成；心臟康復目標人群主要集中在以下患者，如心肌梗死、急性冠脈綜合征、經皮冠狀動脈介入治療(PCI)、冠狀動脈旁路移植術后，目前慢性心力衰竭和外周動脈疾病也是心臟康復的首選人群，通過改善患者生活方式和體能，減少各種易患因素，減慢或終止動脈粥樣硬化病變進程，降低冠心病事件和死亡風險?？偠灾?，心臟康復可減少痛苦，改善生活質量，延長壽命，使患者恢復和保持最佳生理、心理和社會職業狀態[2]。

2 對心功能的影響

ROGERS[3]認為心臟循環和神經激素模型強調左心室射血分數和心臟輸出，對呼吸困難和疲勞的癥狀沒有提供適當的解釋。肌肉假說補充了這些傳統模型。該研究認為，心力衰竭時異常的骨骼肌激活肌肉能感受器，導致呼吸急促，疲勞感，以及交感神經的激活。至少有1/4的慢性心力衰竭患者受到骨骼肌異常而不是心臟輸出的限制。心臟康復訓練可以導致鍛煉能力的增加，這比從血管緊張素轉換酶抑制劑獲得的鍛煉能力更強。BELARDINELLI等[4]隨機連續入組118 例行PCI的患者進行為期6 個月的運動訓練，結果提示接受運動訓練的患者峰值攝氧量和生活質量方面有顯著改善，血管造影再狹窄率未受到運動訓練的影響，在經皮冠狀動脈腔內血管成形術(PTCA)或冠狀動脈內支架植入術(CS)后沒有明顯的差異；然而，接受運動訓練的患者剩余直徑狹窄程度較低(-29.7%)；在血管造影再狹窄的患者中，鉈的吸收僅為接受運動訓練的患者(19%；P<0.001)；隨訪期間，接受運動訓練的患者不良事件發生率〔11.9%與32.2%，RR=0.71,95%CI(0.60，0.91)〕和住院率〔18.6%與46.0%，RR=0.69,95%CI(0.55，0.93)〕明顯低于對照組。GADEMAN等[5]研究認為，經過長期有氧運動可降低血中兒茶酚胺的水平，降低外周血管的張力，從而降低心臟的負荷，使心功能得到改善。GIALLAURIA等[6]調查了心肌梗死后患者左心房重塑的變化，結果顯示：經過6個月的康復鍛煉，左心房及左心室容積明顯下降，峰值攝氧量明顯改善。一項在缺血性心力衰竭患者的研究中，評價了6 個月的體育鍛煉對左心室形態、運動能力及安全性的影響，共50例患者，隨機分為鍛煉組(25例)，非鍛煉組(25例)，完成6個月的觀察后，未發生嚴重不良事件，結果顯示鍛煉組左心室指標：包括射血分數、舒張末容積、室壁運動積分指數均有改善趨勢，而非鍛煉組則趨勢相反[7]。在另一項臨床隨機對照試驗中，入選50例患者，在ST段抬高型心肌梗死后(9±3)d開始進行運動康復6個月，其中康復組24例(運用自行車測力計)，對照組26例(只進行了日常運動指導和改善生活方式)，應用單光子發射計算機斷層成像術(SPECT)進行評價，結果顯示在康復組，壓力誘導的心肌缺血減少；靜息和運動后心肌活動及室壁厚度積分指數得到改善；通氣功能也得到提高[8]。

3 影響遠期預后的相關因素

目前的研究已表明，影響冠心病患者遠期預后的因素中，糖尿病、高血壓、肥胖、吸煙占據重要地位[9]。國外研究證實，心臟康復可改善血壓、血脂、血糖等水平，可以提高運動耐量，并有助于糾正不良生活習慣，從而降低心肌梗死患者再次心肌梗死發生率和中遠期病死率[10]。9 項臨床研究的薈萃分析表明，337 例2 型糖尿病(T2DM)患者分為兩組，在服用降糖藥物基礎上，隨訪8年，運動訓練使T2DM發作的危險減少58%，并且體質量也減輕。然而藥物治療使T2DM發作的危險減少僅31%[11]。MACDONALD等[12]組織8例邊緣期收縮期高血壓患者完成30 min的循環測量，在70%的峰值攝氧量和30 min的安靜休息后，受試者完成了70 min的輕度運動和模擬日常生活活動能力，利用動脈導管全程監測血壓；運動鍛煉降低了收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓力(MAP)，與對照組相比，SBP、DBP、MAP之間的最大差異分別為26、7、13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，平均差異分別為16、5、8 mm Hg；此外，試驗期間，運動后期血壓值明顯低于運動前的血壓值。這一研究進一步證明運動具有降壓作用。BADER等[13]將入組的449例心臟康復患者，按體質指數(BMI)分為正常體質量、超重和肥胖3組，根據心臟危險因素和飲食習慣進行心臟康復訓練，并對運動耐受性、體質量和脂質譜進行了測量；與正常體質量患者相比，肥胖患者更年輕，并且具有更大的不良風險特征(糖尿病和高血壓患病率較高，腰圍更大，運動能力較低，高密度脂蛋白膽固醇水平較低)；10周后，各組患者運動能力明顯提高，肥胖患者體質量減輕。提示減肥是心臟康復的重要組成部分，在現代心臟康復項目中針對體質量管理進行有針對性的干預是很重要的。

近年來研究報道說明PCI能迅速改善冠狀動脈循環，提供心肌供血，使患者心功能和臨床癥狀得到及時改善，但是PCI只是緩解了臨床癥狀，動脈粥樣硬化的病理基礎并沒有改變，PCI術后再次狹窄的風險仍然很高[14]。有研究證實PCI術后患者適合做心臟康復，并且證明PCI術后患者經心臟康復治療后可顯著增加運動貯量，改善心功能，減少心肌耗氧量，降低血脂水平，顯著減少心血管事件發生率[15-16]。由此可見，早期心臟康復對PCI術后患者遠期預后效果顯著。

戒煙是冠心病患者最有效的二級預防措施之一。已有報道表明接受心臟康復的患者1年后運動與飲食等出現明顯改善。隨訪顯示，1年督導式家庭心臟康復能有效改善吸煙和運動等生活方式，且依從性較高[16]。

4 基礎理論研究新熱點

運動訓練的核心作用指訓練對心臟的直接作用，主要是形成心臟側支循環，提高冠狀動脈儲備，提高心肌內在收縮性，逆轉冠狀動脈病變[17]。缺血是激發或促進血管閉塞性疾病自我保護機制的誘因，而側支循環形成是保護心肌的重要因素。研究已經證明心肌缺血是促進冠狀動脈側支循環形成的必要條件，心絞痛患者發生心肌梗死或致死性心肌梗死比例較??；既往無心絞痛病史患者反而容易并發致死性心肌梗死等心血管事件[18]。目前國外正開展基因療法促進血管再生以治療各種動脈閉塞性疾病的研究，但是基因轉入與缺血心肌很難達到準確的銜接，何況基因轉錄方式也有困難和危險[19]。通過缺血有效地促進側支循環形成，或許成為基因轉錄到缺血心肌的導向因素，從而開創新的治療途徑。NOЁL等[20]選擇22例缺血性心臟病患者，隨機分配到運動訓練組和對照組，運動訓練目標強度是誘發心肌缺血(運動訓練組)，或遵循當前的指導方針(對照組)。在持續的心電圖監測下，運動訓練逐漸增加到60 min。以不同的時間間隔測量心臟肌鈣蛋白T(cTnT)；在6周的運動訓練后，發現兩組患者均沒有明顯的心律失?；騝TnT水平升高，并且運動訓練組左心室功能未見受損。此項研究有力證明，高強度的運動訓練雖然誘發心肌缺血，卻不會誘發累加性的心臟損害和惡性心律失常發生。

外周適應作用普遍認可的心臟康復治療機制是指心臟之外的組織和器官發生的適應性改變。(1)其主要內容是指長期運動訓練后心肌毛細血管密度和數量增加，運動時毛細血管開放的數量和口徑增加，血液-細胞氣體交換的面積和效率相對增加[21]；(2)外周骨骼肌適應作用：指心臟之外的組織和器官發生的適應性改變，是公認的心臟康復治療機制。

5 康復模式轉變新趨向

除了提倡規范化的二級預防之外，心臟康復正從住院康復模式轉向社區康復與家庭康復模式。近年來，國內外康復專業人士進行了積極的嘗試后，又提出了疾病的自我管理模式，其核心理念是強調在醫生和患者共同參與下，充分調動患者家屬、志愿者參與的積極性，使患者主動學習健康知識、改善不良生活方式、合理飲食、戒煙限酒以達到促進和保持自身健康的目的。另一方面，在網絡康復模式流行的架構下，采取與在線康復專家、營養師或護師一對一的交流，打破空間和距離的限制，可下載的運動心率、血壓、體質量和血糖的監測數據，教會患者各項自我監測手段，并且可隨時保持醫患、患患之間的互動性，這種基于互聯網的心臟康復在臨床上顯著改善了風險因素和與得到標準心臟康復相似的鍛煉能力，成功幫助了那些無法進入傳統醫院心臟康復的患者[22]。此外，以問題為導向的康復模式是指近期發生冠心病事件患者在標準治療的基礎上幫助患者主動發現和解決影響健康的各種問題，提示活動監視器可測量這些患者的身體活動，較低水平的體育活動比間接數據更重要[23]。

6 問題和展望

目前我國心血管疾病危險因素沒能得到有效控制，人口老齡化增加了冠心病的發病率和病死率，雖然目前介入技術的發展，最大挽救了瀕死和缺血心肌。研究表明心臟康復和預防是降低心血管疾病發病率和病死率的一項費用效益比良好的方法[18]。國際上已將冠狀動脈旁路移植術、急性冠脈綜合征或PCI術后患者行ⅠA 類推薦心臟康復[24]。我國以往一直將重點放在心血管疾病急性發作救治的技術上，對患者的遠期預后以及生活質量重視不夠，隨著我國醫療事業的發展和意識的轉變，社會各界對康復的日益重視，心臟康復作為心血管疾病防治不可分割的一部分，在維持治療效果，減少費用支出，提高生活質量以及降低疾病的復發率發揮著不可替代的作用，望進一步完善及提升早期心臟康復在心血管學科建設中的地位。

本文文獻檢索策略：

檢索數據庫包括中國學術會議論文全文數據庫(中文版)、PubMed。中國學術會議論文全文數據庫(中文版)檢索策略：高級檢索；標題中包含：心臟康復，關鍵詞中包含：運動訓練，共檢索到34篇符合條件的論文。PubMed檢索策略：ADVANCED；標題中包含：Cardiac rehabilitation，關鍵詞中包含：exercise training，共檢索到4 952篇符合條件的論文。文獻納入標準：(1)符合心臟康復；(2)近10年內相關文獻；(3)影響力較高的雜志發表。

作者貢獻：蔣承建進行文章的構思與設計，文章的可行性分析，文獻/資料收集、整理，撰寫論文；池菊芳進行論文的修訂；郭航遠負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

Role of Early Cardiac Rehabilitation in Cardiovascular Disease Discipline Development

JIANGCheng-jian,GUOHang-yuan*,CHIJu-fang

ShaoxingPeople′sHospital，ShaoxingHospitalofZhejiangUniversity，Shaoxing312000，China

*Correspondingauthor:GUOHang-yuan,Professor，Doctoralsupervisor；E-mail:ghangyuan@hotmail.com

The incidence and mortality of cardiovascular disease are increasing year by year.A growing body of evidence suggests that cardiac rehabilitation and prevention is a method with good cost-effectiveness ratio for reducing cardiovascular morbidity and mortality.We elaborated the concept,theoretical basis and research trend of cardiac rehabilitation,effects of cardiac rehabilitation on cardiac function and long-term prognosis,and recent developments in cardiac rehabilitation models,as well as highlighted the role of early cardiac rehabilitation in cardiovascular disease discipline development based on the status of domestic cardiac rehabilitation development.

Rehabilitation；Heart diseases；Prognosis

R 493

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.20.001

2017-04-13；

2017-06-06)

312000浙江省紹興市人民醫院 浙江大學紹興醫院

*通信作者：郭航遠，教授，博士生導師；E-mail:ghangyuan@hotmail.com