UAE治療癥狀性肌壁間子宮肌瘤的臨床觀察

黃哲

【摘要】 目的：探討癥狀性肌壁間子宮肌瘤經子宮動脈栓塞術治療的臨床效果及安全性。方法：選取本院2013年8月-2015年10月收治的癥狀性肌壁間子宮肌瘤患者45例，均經皮穿刺右側股動脈，插入導管后使用博來霉素碘化油乳劑進行雙側子宮動脈栓塞。收集患者術前和術后第3、6個月的FSH、LH、E2、血紅蛋白水平與肌瘤體積等數據，進行對比分析。結果：45例患者均成功行雙側子宮動脈栓塞術。31例患者術后有短暫低熱，23例患者出現不同程度惡心、嘔吐等消化道癥狀，19例患者出現下腹墜脹、腰骶酸痛癥狀，對癥治療后均緩解。術后第3個月，患者FSH較術前升高，LH與E2均較術前降低，而血紅蛋白和肌瘤體積均較術前有所改善，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后第6個月，患者FSH、LH與E2恢復至術前水平，血紅蛋白和肌瘤體積較術后第3個月持續改善（P<0.05）。結論：癥狀性肌壁間子宮肌瘤經子宮動脈栓塞術治療后，雖在短期內會影響卵巢功能，但能夠顯著縮小肌瘤體積，改善貧血，且無嚴重并發癥，療效值得臨床肯定。

【關鍵詞】 肌壁間子宮肌瘤； 子宮動脈栓塞術； 卵巢功能； 安全性

Clinical Observation of UAE in Treatment of Symptomatic Uterine Fibroids/HUANG Zhe.//Medical Innovation of China，2017，14（03）：009-013

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy and safety of uterine artery embolization（UAE） in the treatment of symptomatic uterine fibroids.Method：45 cases of symptomatic uterine fibroids in our hospital from August 2013 to October 2015 were selected，percutaneous puncture right femoral artery，used bleomycin iodized oil emulsion for bilateral uterine artery embolization after inserted the catheter.The data of FSH，LH，E2，hemoglobin level and myoma volume were collected before and after 3，6 months of operation，and the data were compared and analyzed.Result：45 patients underwent bilateral uterine artery embolization successfully.31 patients had transient low fever，23 cases with varying degrees of nausea，vomiting and other gastrointestinal symptoms，19 cases with abdominal distension，waist and sacral pain symptoms，all symptoms were relieved after specific treatment.At third months after operation，the patients FSH was higher than that before operation，and LH and E2 were decreased，and hemoglobin and myoma volume were improved，the differences were statistically significant（P<0.05）.At the sixth months after surgery，patients with FSH，LH and E2 recovered to preoperative levels，whereas hemoglobin and myoma volume continued to improve after the third months （P<0.05）.Conclusion：Symptomatic uterine fibroids uterine artery use embolization treatment，although will affect ovarian function in the short term，but it can significantly reduce the size of the myoma，relieve anemia，and no serious complications，curative effect is worthy of clinical affirmation.

【Key words】 Leiomyoma of the muscle； Uterine artery embolization； Ovarian function； Safety

First-authors address：Chaozhou Peoples Hospital，Chaozhou 521000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.03.003

子宮肌瘤作為育齡期女性最常見的良性腫瘤之一，以經期延長、月經過多和貧血為主要臨床表現[1]。與傳統子宮切除術、肌瘤剔除術或內分泌治療相比，子宮動脈栓塞術（uterine artery embolization，UAE）創傷小、恢復快、效果確切、并發癥少，但國內學者對于其對卵巢功能影響尚無定論[2]。本研究選取本院2013年8月-2015年10月收治的癥狀性肌壁間子宮肌瘤患者45例，探討癥狀性肌壁間子宮肌瘤經子宮動脈栓塞術治療的臨床療效及安全性和對卵巢功能的影響，效果令人滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年8月-2015年10月收治的癥狀性肌壁間子宮肌瘤患者45例，年齡22～46歲，平均（35.8±9.5）歲。納入標準：（1）經婦科檢查，符合癥狀性肌壁間子宮肌瘤診斷者；（2）經B超、CT、MRI等影像學檢查確診者；（3）心電圖、肝腎功能、胸片檢查無異常者；（4）簽署知情同意書者。排除標準：（1）自愿行UAE治療的絕經前肌壁間子宮肌瘤者；（2）子宮腺肌瘤、子宮肉瘤和子宮肌瘤惡變者；（3）肌瘤數目>3個。45例患者均有貧血和月經過多的臨床癥狀，此外6例患者出現壓迫癥狀，諸如尿頻等。行婦科檢查示，子宮大小為6～12孕周，平均（8.2±2.7）孕周；35例為單發性肌瘤，10例為多發性肌瘤；肌瘤直徑

4.2～8.6 cm，平均（5.4±2.2）cm；血紅蛋白51.8～103.5 g/L，平均（76.4±29.4）g/L。

1.2 治療方法 所有患者均行靜脈碘過敏試驗，并在局部麻醉后，取右側股動脈行Seldinger法穿刺，置入F5動脈鞘。將F4或F5 Cobra導管沿導絲引導依次送入兩側動脈鞘，使用碘海醇進行動脈造影，顯示雙側子宮動脈，確認其開口與走行。將導管或F3微導管在泥鰍導絲引導下避開子宮動脈輸尿管支與膀胱支，注入造影劑，觀察子宮肌瘤的血供和子宮動脈分支情況。在透視下先注入抗生素以防感染，隨后注入博來霉素+碘化油乳劑進行栓塞，最后注入混有造影劑的明膠海綿顆粒（直徑1～3 mm）或者聚乙烯醇PVA 510～710 μm栓塞子宮動脈。操作過程中應小心謹慎，觀察栓塞劑反流情況。術后加壓包扎穿刺點，右下肢制動8 h，患者臥床24 h，并給予抗感染、鎮痛等對癥治療。同時密切觀察右下肢的皮溫、色澤和足背動脈搏動情況。

1.3 觀察指標 對所有患者進行至少6個月的隨訪，術前和術后第3、6個月肌瘤體積使用彩色多普勒超聲測定，FSH、LH、E2、血紅蛋白水平則在月經第3天取靜脈血測定。

1.4 統計學處理 使用SPSS 20.0統計軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術造影與栓塞情況 本研究45例患者均成功行雙側子宮動脈栓塞術。動脈造影結果顯示，患者子宮動脈法迂曲、增粗、螺旋狀改變，子宮肌瘤周圍可見網籃狀、抱球狀血管網，且有染色排空延遲現象。經UAE治療后實質染色消失。

2.2 術后并發癥情況 31例患者術后有短暫低熱，腋下溫度37.5～38.3 ℃，經物理降溫與抗感染對癥治療后，于2～5 d內恢復正常體溫。有23例患者出現不同程度惡心、嘔吐等消化道癥狀，對癥治療后于3 d內緩解。另有19例患者出現下腹墜脹、腰骶酸痛癥狀，大部分可自行緩解，僅有1例自覺疼痛難忍，給予藥物鎮痛，7 d內疼痛緩解。

2.3 治療效果 所有患者均隨訪至少6個月。至隨訪第6個月，本研究患者均無潮熱、多汗、閉經等癥狀。術后第3個月，患者FSH較術前升高，LH與E2均較術前降低，血紅蛋白和肌瘤體積均較術前有所改善，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后第6個月，患者FSH、LH與E2水平與術前比較，差異均無統計學意義（P>0.05），恢復至術前水平，而血紅蛋白和肌瘤體積較術后第3個月持續改善，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

UAE最初作為子宮肌瘤外科手術的輔助手段，以減少患者術中出血為目的，于1991年第一次被使用[3-5]。由于其能夠有效縮小子宮肌瘤體積而被逐漸推廣。1995年，Ravina等首次報道使用UAE完全替代外科手術治療子宮肌瘤的研究[6]，認為UAE不僅能減小手術創傷，保留患者子宮，而且能夠有效減輕臨床癥狀，減少術后并發癥。其在臨床上主要用于癥狀性子宮肌瘤，如經量過多、經期延長以及繼發貧血，子宮不規則出血、痛經、周圍臟器壓迫繼發尿頻、便秘等，非手術治療失敗而又拒絕手術或者不適宜手術治療的患者，且絕對禁忌證相對較少，如妊娠、泌尿生殖道感染、子宮惡性腫瘤、機體嚴重的免疫抑制、造影劑過敏等。嚴重的血管病變不利于術中微導管的插入，會增加手術的難度。相對禁忌證包括：近期促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）使用史、較大的黏膜下子宮肌瘤、外在性子宮內膜異位癥、既往髂內動脈結扎史及妊娠需求等。

近年來，UAE因能保留女性生育功能更加受到青睞，在子宮肌瘤的治療中甚至取代了部分外科手術[7-9]。其具體機制是通過阻斷子宮肌瘤血供，達到使肌瘤變性、壞死的目的，最終使瘤體縮小甚至消失[10]。在操作過程中，血管造影可以清晰顯示患者子宮動脈的不同變異情況和子宮肌瘤供血網，使用微導管選擇性將肌瘤供血動脈進行栓塞，同時確保子宮完整性因側支循環的建立而不受影響，不僅使子宮生理功能得以保留，而且避免了患者心理上的創傷[11]。文獻[12]研究顯示 ，子宮肌瘤患者經UAE治療第3、6、12個月后，月經過多癥狀能分別減少47%、57%和61%，顯著優于傳統子宮切除術或肌瘤切除術。而在本研究中，術后第6個月，患者血紅蛋白明顯升高，貧血癥狀改善，肌瘤體積縮小，可能與UAE術后黏膜下子宮肌瘤壞死、脫落有關[13]。

對于栓塞劑的選擇，國外常用的栓塞劑有聚乙烯醇（PVA）、丙烯酸明膠微球（TAMG）以及近年來新上市的Embo-Sphere（三丙烯膠原包被微球）。三者在改善患者癥狀、術后并發癥等方面差異均無統計學意義（P>0.05），只是傾向于認為TAMG的療效較好。國內常用的栓塞劑有TAMG、PVA、明膠海綿、碘化油+平陽霉素、海藻酸鈉微球、真絲線段、碘油+無水乙醇等。文獻[14]對129例患者隨訪半年發現，PVA組和平陽霉素碘油乳劑+明膠海綿顆粒組肌瘤體積減小程度均較明膠海綿組明顯（P<0.05），但此兩組術后下腹墜痛出現率明顯高于明膠海綿組和真絲線段組（P<0.05），四組的其他副反應及并發癥比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。

文獻[12]研究顯示，子宮肌瘤患者32%～40%存在子宮卵巢血管支吻合現象，3.9%的子宮肌瘤直接由卵巢動脈供血，而本研究中16例患者子宮卵巢血管支吻合，與其結果相符。因此，對于UAE治療子宮肌瘤是否影響卵巢功能，一直是相關領域的研究熱點，但仍無定論[15]。部分子宮肌瘤患者經UAE治療后發生閉經，有學者認為給卵巢供血的子宮動脈卵巢支會受到UAE影響[16]。本研究中患者在術后3個月出現FSH上升、E2下降現象，提示UAE在短期內能通過影響卵巢血供而影響卵巢功能。但至術后6個月，兩者水平恢復正常，與術前比較差異均無統計學意義（P>0.05），推測與卵巢血供側支循環的建立有關。

UAE的主要副作用包括：（1）疼痛：事實上幾乎所有患者術后均出現疼痛。目前認為是栓塞術后肌瘤及子宮組織缺血所致。疼痛主要以對癥處理為主，可酌情選擇口服、肌注或靜脈使用非留體類抗炎藥、嗎啡等止痛藥。一般來說，術后使用自控鎮痛（patient-controlled analgesia，PCA）即可緩解疼痛問題。硬膜外麻醉雖然有效，但是會帶來繼發頭痛及住院費用增加的問題。（2）栓塞后綜合征 ：是最常見的術后副反應。多數患者于術后24 h內出現盆腔痛、惡心、嘔吐、發熱、乏力、肌痛、白細胞增多等，一般在一周內可以逐漸緩解[17]。（3）陰道排出物 ：少部分患者術后兩周內會出現持續陰道血性物質排出，極少數可能會持續數月[18]。（4）黏膜下肌瘤從陰道排出 ：UAE術后黏膜下肌瘤可能發生肌瘤壞死、縮小，壞死組織從陰道排出，發生率為3%～5%，多發生于術后3個月左右。一個臨床研究分析發現，體積小于66 mL的黏膜下肌瘤易于發生此類情況[19]。文獻[20]研究顯示，41例單發直徑3.0～9.5 cm黏膜下肌瘤患者術后共19例陰道排出肌瘤（自然排出6例，鉗夾協助13例）。肌瘤壞死后出現宮腔感染是需要引起重視的問題，通常由于壞死肌瘤未完全排出所致。UAE術前應排除或對感染進行治療，術中、術后可預防性使用抗生素。一旦有感染發生，應盡量鉗出壞死肌瘤，應用抗生素治療，必要時宮腔內沖洗和引流[21]。此外，UAE術后妊娠的安全性目前也還沒有定論，所以到目前為止，有生育要求的患者作為UAE的相對禁忌證人群[22]。文獻[23]報告，術后妊娠的不良結局率增加，如流產、早產、胎盤問題和胎位不正等。但其中一些是可以解釋的，比如高齡孕婦行UAE術的患者不孕率本身就較普通人群高等。關于UAE術后子宮內膜的改變，文獻[24]研究顯示，對術后3～9個月的共127例患者行宮腔鏡檢查，僅有40.2%的患者內膜外觀正常，最常見的內膜改變有壞死占40.9%、腔內肌瘤突出占35.4%、局部點狀變黃占22.1%、宮腔粘連占10.2%以及肌壁間肌瘤壞死后與宮腔相通占6.3%。組織病理學檢查發現子宮內膜呈正常的生長周期（卵泡期、分泌期及增殖期）變化者占83.5%。這可能提示了術后宮腔形態、環境的改變可能會影響妊娠的結局。

而關于UAE對患者術后卵巢功能的影響，臨床表現上與年齡呈正相關。年齡大于45歲者術后卵巢功能異常發生率可達8%，而低于該年齡者發生率僅1%～2%[25]。該并發癥的發生考慮與栓塞劑沿血流進人卵巢動脈使卵巢部分壞死有關。所以為預防術后卵巢功能出現明顯改變，在術前對患者的選擇上可盡量避免年齡較大患者，建議這部分患者采用其他治療方式[26]。對24例40歲以下的患者在UAE術后第3個月經周期的早卵泡期査血卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）及抗苗勒氏管激素（ami-Mullerian homone，AMH），未發現卵巢早衰征象。美國放射介人協會（the Society of Interventional Radiology，SIR）對3000例手術患者進行隨訪[27]，最終有1278例堅持隨訪3年，其中365例患者在術后3年時呈絕經狀態（其中78.9%的患者年齡>45歲）。這365例患者中，334例在術后半年內還有月經來潮。目前尚缺少設計良好的試驗對比肌瘤剔除術或者子宮切除術與UAE術后患者卵巢功能紊亂的情況[28]。文獻[29]報道對177例患者的隨訪（UAE 88例，子宮切除術89例），術后24個月AMH水平在子宮切除組和UAE組均降低，后者更明顯。文獻[30]釆用隨機對照試驗，對121例（UAE 58例，子宮肌瘤剔除術63例）患者隨訪2年，UAE組的妊娠率低于手術組。文獻[8]對1200例患者中有生育要求的108例進行隨訪8.5年，術后共56例妊娠，33例（58.9%）成功分娩，17例自然流產，3例自動放棄妊娠，2例死胎，1例異位妊娠。文獻[31]研究報道，對1996-2010年40歲以下有生育要求的44例患者進行隨訪，發現其中22例共有28次妊娠：3次自然流產，3次早產，21次足月產，1例正在妊娠中。

綜上所述，癥狀性肌壁間子宮肌瘤經子宮動脈栓塞術治療后，雖在短期內會影響卵巢功能，但能夠顯著縮小肌瘤體積，改善貧血，且無嚴重并發癥，近期療效值得臨床肯定，但遠期療效和安全性仍需進一步研究。

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（收稿日期：2016-12-29） （本文編輯：張爽）