不同劑量肌松劑在聽神經瘤術中神經電生理監測及術后并發癥的臨床觀察

李金峰　王帆　陳金龍

[摘要] 目的 探討不同劑量肌松劑在聽神經瘤術中神經電生理監測及術后并發癥的臨床觀察。 方法 回顧分析聽神經瘤術中及術后患者的臨床資料，將患者按不同劑量肌松劑分為四組，Ⅰ組為完全停止肌松，Ⅱ組為維持順阿曲庫銨量的1/8，Ⅲ組為維持順阿曲庫銨量的1/4，Ⅳ組為維持順阿曲庫銨量的1/2；記錄術中體感誘發電位（somatosensory evoked potential，SEP）、運動誘發電位（motor evoked potential，MEP）及面癱發生率。 結果 Ⅰ組、Ⅱ組MEP波幅與潛伏期無明顯差異（P>0.05），Ⅰ組、Ⅱ組潛伏期和波幅明顯小于Ⅲ組、Ⅳ組（P<0.05）；前6個月四組面癱發生率無明顯差異（P>0.05），6個月后，小劑量的肌松組發生面癱的幾率明顯小于其他三組（P<0.05）；面癱累計發生例數做擬合優度檢驗證實小劑量的肌松面癱將呈平緩趨勢，而另外三組呈進行性發展。 結論 小劑量的肌松劑在神經電生理監測下具有更明顯的MEP敏感性，同時改善患者面癱發生率。

[關鍵詞] 肌松；誘發電位；聽神經瘤；面癱

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）30-0110-04

隨著神經顯微外科的發展，以及術中神經電生理監測的普及，使得聽神經瘤術中、術后的要求越來越高[1]；聽神經瘤手術最大的難度在于神經的保護，連續監測神經功能在聽神經瘤術中的作用明顯，最為突出的是能及時發現術者對于神經牽拉、剝離的不當，提醒術者采取相應措施，其目的可大大降低患者術后并發癥的發生[2]。隨著誘發電位技術的發展，體感誘發電位（somatosensory evoked potential，SEP）、運動誘發電位（motor evoked potential，MEP）的術中神經電生理應用，其優勢在神經顯微，尤其是聽神經瘤術中越來越得到重視[3]。肌肉松弛藥物藥理特點對于神經電生理檢測的SEP沒有直接減損作用，神經電生理的MEP更適合用于調整肌松后的檢測，但為了使術中MEP的敏感性、特異性以及穩定性提高，應選用對MEP干擾較小的麻醉藥物，同時及時調整適當的麻醉深度，這樣才能更好地監測術中神經損傷[4]；關于聽神經瘤術中肌肉松弛程度沒有明確的定論，肌松藥物是全部停止，或者維持一定的肌松，兩者對于聽神經瘤術中更好的判斷是否存在損傷以及術后并發癥的情況一直是顯微神經外科爭論的焦點。本研究將新型肌肉松弛藥順式阿曲庫銨應用于聽神經瘤手術，觀察不同劑量導致的肌松程度對MEP影響，以及不同肌松對于術后患者出現面癱的影響，就其臨床應用做出有意義的探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇欲行聽神經瘤手術患者48例，按照美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiology，ASA）Ⅰ～Ⅱ級，男27例，女21例，年齡27～62歲，平均45歲。術前均征得患者及家屬的知情同意。根據患者的癥狀、體征，排除有明顯面神經功能損傷的患者；患者均采取全靜脈麻醉，按不同肌松劑量分為四組，Ⅰ組12例切除腫瘤前30 min，完全停止肌松；Ⅱ組12例切除腫瘤前30 min，控制在維持順阿曲庫銨量的1/8；Ⅲ組12例切除腫瘤前30 min，控制在維持順阿曲庫銨量的1/4；Ⅳ組12例切除腫瘤前30 min，控制在維持順阿曲庫銨量的1/2。

1.2 麻醉方法

術前30 min靜滴鹽酸戊乙奎0.02 mg/kg，用于抑制腺體分泌，保持呼吸道舒暢，飛利浦MP50監護儀監測心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳（PETCO2）、心率（HR）及血壓（BP）；drager麻醉機行面罩吸氧去氮，咪噠唑侖0.15 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.4 ug/kg，丙泊酚2 mg/kg誘導麻醉后，單次靜脈注入順式阿曲庫完成插管，術中使用推主泵維持丙泊酚靶控輸注（靶濃度5～8 mg/kg·h鎮靜，瑞芬太尼10 μg/（kg·h）維持麻醉。術中根據切除腫瘤前30 min，調整肌松藥輸注速率，術中心率維持60～100次/分、平均動脈壓60～70 mmHg、室內溫度25℃～28℃。

1.3 術中神經電生理檢測[5]

本研究采用的神經電生理監護儀為Cadwell公司生產。主要用于監測指標包括腦干聽覺誘發電位、體感誘發電位、閃光刺激誘發電位、誘發肌電圖、運動誘發電位監測、腦電圖監測等目標項目。根據手術需要采取監測目標為腦干聽覺誘發電位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）、肌電圖（electromyogram，EMG）SEP、MEP等聯合監測方案，提高監測的敏感性和特異性。按國際腦電圖學會制訂的監測標準：（1）雙上肢體感誘發電位的記錄電極放置于C3與 C4，而參考電極放置于前額部（FPz）；（2）雙下肢體感誘發電位的記錄電極置于（Cz），而參考電極置于前額部（FPz）；（3）雙上肢刺激手腕正中神經；（4）雙下肢刺激內踝部脛后神經，刺激強度范圍15～40 mA，一般下肢神經刺激強度要稍高于上肢神經。調整并確定刺激強度后，無特殊要求，手術的整個過程一般不改變。一般上下肢設置刺激參數大致相同，刺激頻率2.1～4.7 Hz，脈寬0.3 ms，疊加 100～300次。MEP的產生主要是經頭顱（頭皮電極）刺激腦運動皮質，而產生能反映動作電位的方法，刺激電極置于C1與 C2，記錄電極按標準置于雙上肢手部魚際肌，而下肢直接監測的肌肉組為足部踇長肌。刺激標準：（1）每個單一刺激中的系列刺激次數為5次；（2）刺激間歇時間2 ms；（3）刺激強度150～300伏特。同時地線置于一側肩部皮下。

判斷異常的標準：面神經運動誘發電位的術中監測所產生的數值應與首次記錄到的波形進行比較，若波幅降低>20%，且潛伏期延長>3 ms，則將所記錄的數值視為警戒值；重復記錄，明確警戒值的敏感性和特異性；若變化持續超過15 min無改善，建議手術醫師采取相應措施，如停止手術操作或改變手術操作。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0統計軟件包進行數據分析。計量資料以（x±s）表示，比較采用重復測量方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中操作影像及神經電生理。

2.2四組患者MEP波幅與潛伏期的比較

在不同的劑量肌松程度下Ⅰ組、Ⅱ組患者的波幅與潛伏期比較差異無統計學意義（P>0.05），Ⅰ組、Ⅱ組患者的波幅與潛伏期明顯小于Ⅲ組、Ⅳ組（P<0.05）。

2.3 四組患者不同時點出現面癱例數及累計發生面癱的發展曲線

術后隨訪1年，前6個月四組面癱發生率無明顯差異（P>0.05），但6個月以后小劑量的肌松組發生面癱的幾率明顯小于其他三組；面癱累計發生例數做擬合優度檢驗證實小劑量的肌松面癱將呈平緩趨勢，而另外三組呈進行性發展。

3 討論

臨床手術操作的術中神經電生理監測是一門便于指導術者能夠得到更客觀而又準確的神經電生理信息的專業技術[6]，大大提高手術的精準性，明顯改善患者預后，但是排除術中監測的干擾因素，獲得穩定、真實和可靠的波幅波形及潛伏期是手術的重要前提[7]，同時，學者通過大量的病例追蹤發現術中神經電生理的監測能很好的提高手術敏感性和陰性預測[8]。

MEP在全麻狀態下受多種因素影響，我們將各種因素包括手術溫度、機體溫度以及環境的各種因素降到最低，盡可能的提高術中電生理檢測的敏感性及特異性[9]。本研究發現（表1），Ⅰ組、Ⅱ組患者在MEP波幅及潛伏期具有更好的敏感性；換言之，電生理醫師能更好的識別術者在聽神經切除術中存在對面神經的損害，能更好的通過調整手術的進程，一方面能更好的保護神經，避免神經損害[10]；另一方面能更好的將腫瘤切除。有研究報道[11]，小劑量的肌松能更好地滿足術中的肌松程度，減少術后并發癥的發生[12]。本研究結果提示，小劑量的肌松并不影響術中神經電生理的監測，相對于完全無肌松維持，小劑量的肌松在術中將更好保證手術順利進行，減少并發癥的發生。

術后面神經癱瘓一直是聽神經瘤手術難度的一個重要指標，如何避免患者面神經癱瘓一直是聽神經瘤手術的難題[13]。神經電生理的應用大大減少聽神經瘤術后面癱的發生率，改善患者預后[14]。多數神經外科專家提出，術中神經電生理監測，應該完全停止肌松的使用，這樣才能更好的顯示神經牽拉或損失的靈敏度，立即停止或改變手術操作；然而，完全停止肌松伴隨著更多的并發癥，如術中心率、血壓的波動[15]；然而本研究發現，小劑量的肌松與完全肌松在術后面神經癱瘓上前6個月無明顯差異（P>0.05），但6個月后小劑量的肌松組發生面癱的幾率明顯小于其他三組（表2）。而本文將術后隨訪1年的面癱累計發生例數做擬合優度檢驗同樣證實小劑量的肌松面神經癱瘓呈平緩趨勢，而另外三組呈進行性發展（圖3），從研究結果上看，在小劑量肌松維持的作用下，能更好的避免術中因完全無肌松狀態后的并發癥的發生，同時能更好的協助手術順利進程且有更好的預后[16]。我們的研究提示：適當的肌松能更好的增強MEP的敏感性，更好的MEP敏感性能更直觀的提醒術者保護好面神經，避免造成嚴重后果，改善患者預后，進而保證手術進程。

本研究的患者例數有限，針對肌松藥物的濃度控制分組不夠細化，今后我們將進一步精確小劑量的濃度，提出更為精確的濃度，將為聽神經瘤術中及術后提供更為寶貴的經驗。

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（收稿日期：2016-08-17）