無X線床旁內鏡下膽道內外引流術的護理配合

翁海風 胡堅方 汪青云 萬莉婷 楊建英

(江西省人民醫院消化內科，南昌市 330006)

無X線床旁內鏡下膽道內外引流術的護理配合

翁海風 胡堅方 汪青云 萬莉婷 楊建英

(江西省人民醫院消化內科，南昌市 330006)

目的探討無X線監視急診床旁內鏡下膽道內外引流術的護理配合技巧。方法行急診床旁內鏡下膽管引流術患者41例，采用奧林巴斯0.25可視標記導絲(VisiGlide)配合三腔乳頭切開刀選擇性插管，護士配合輕拉刀弓試插導絲，導絲試插順暢，內鏡醫生把切開刀跟進少許，護士從切開刀的注射腔抽出暗綠色膽汁(50～400 mL)，說明已進入目標膽管下段，繼續插入導絲10～11 cm左右，術者同步退切開刀，從導絲引入鼻膽管或膽管塑料支架。結果膽管塑料支架內引流術15例(其中2例二次進行床旁引流術)，鼻膽管外引流術26例;所有患者置管引流手術成功，減壓引流效果良好。結論急診床旁無X線監視進行內鏡下膽管內外引流術是緊急搶救急性重癥膽管炎、重癥膽源性胰腺炎的一種有效方法，嫻熟的護理配合技巧和良好的術中、術后護理是床旁無X線監視膽管內外引流術得以成功的關鍵。

無X線;床旁;急性重癥膽管炎;內鏡下鼻膽管引流術;膽管塑料支架內引流術

急性重癥膽管炎、重癥膽源性胰腺炎患者往往病情危重，常伴有生命體征不平穩，如休克、低氧血證等臨床危急指標，不適合傳統外科急診手術和急診內鏡診療轉運，其治療的首要任務是緊急床旁無X線內鏡下膽管減壓引流［1～4］。常規ERCP是要在X線監視下進行，但無X線床旁內鏡下膽管引流術對術者和助手的要求較高，而不及時行內鏡下治療解除膽管梗阻，常會危及患者生命。我科從2012年3月起為該類患者行急診床旁無X線內鏡下膽管引流術41例，取得良好效果，現將內鏡護理配合技巧報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年3月至2016年1月行急診床旁無X線內鏡下膽管引流術患者41例，在江西省人民醫院消化內科住院患者37例，ICU病房住院4例;男26例，女15例;年齡24～92歲，平均年齡67.5歲;體溫38.5℃～39.6℃;29例患者血壓低于90 mmHg，用多巴胺維持血壓;12例低氧血癥，血氧飽和度在75%～90%;急性重癥膽管炎29例，重癥膽源性胰腺炎12例;膽總管結石引起26例，妊娠合并膽總管結石9例，膽管細胞癌6例。所有患者都完善了B超、CT或MRI以及實驗室等相關檢查，確診為急性重癥膽管炎(ACST)或重癥膽源性胰腺炎(SBP)。

1.2 器械與方法

1.2.1 器械 奧林巴斯十二指腸鏡TJF-260V 4.2鉗道，奧林巴斯三腔乳頭切開刀，奧林巴斯0.25可視標記導絲(VisiGlide)450 cm，鼻膽引流管肝管型(上海莘昌) 250 cm，膽汁引流管(COOK7F、8.5F)，支架推送器(cook)，轉換導管，高頻電發生器等內鏡ERCP診療附件。

1.2.2 方法 采用奧林巴斯0.25可視標記導絲(VisiGlide)配合三腔切開刀選擇性插管。插管前，導絲插入切開刀內，內鏡醫生將切開刀朝十二指腸乳頭11點鐘方位插入，護士配合輕拉刀弓試插導絲，導絲試插很順暢，內鏡醫生把切開刀跟進少許，護士用注射器從切開刀的注射腔抽出暗綠色膽汁(50～450 mL不等)，說明已進入目標膽管下段，繼續插入導絲9～11 cm (導絲十字形標記處)左右至膽管，然后術者同步退切開刀引入鼻膽管或膽管塑料支架，引入過程中，醫護要協調配合，保持速度、力度同步;護士要始終保持導絲適當力度，以便順利引導鼻膽管或支架，防止導絲插入過長或脫出。鼻膽管口鼻轉換要預防在咽喉部折管，并再次確認抽出膽汁;膽管塑料支架留置后也要在內鏡下觀察看引流是否通暢，并行內鏡吸引，支架內膽汁流出很通暢后再退出十二指腸鏡。

2 結果

膽管塑料支架引流術(內引流)15例，鼻膽管引流術(外引流)26例。1例放置8.5F支架未行十二指腸乳頭部切開，術后半小時患者感腹痛明顯，立即再次床旁沿支架上面行十二指腸乳頭部切開后患者腹痛癥狀好轉。1例因放置7F支架，2 d后內鏡證實支架堵塞，二次床旁改放置8.5F支架后效果良好;其余39例患者均一次引流手術成功。術中和術后引流期間未見意外拔管脫管、堵管現象，所有患者腹痛、發熱、休克和黃疸、膽紅素等臨床癥狀和指標均好轉，未出現與引流術有關的出血、穿孔以及胰腺炎等并發癥。26例在引流3～7 d后再次行內鏡下治療(十二指腸乳頭切開取石、碎石);惡性膽道梗阻患者轉外科手術3例，3例放置膽道金屬支架;9例妊娠患者產后適時3～6個月行內鏡下取石術。

3 護理配合

3.1 ERCP治療設備、附件準備充分 急診床邊內鏡診療不同于在內鏡中心診療，屬于特殊內鏡診療環境，因此內鏡設備和附件準備要充分，盡可能地列出一份診療設備和附件清單，配備一個急診ERCP診療附件收納箱，箱上附上裝箱附件清單，以備急診所需，每周檢查一次，用后及時補充完善，以防床旁物品、附件等準備不足而延誤內鏡診療搶救時間。

3.2 乳頭切開刀、導絲、鼻膽管準備 急診床邊ERCP診療切開刀選擇用三腔切開刀，以減少導絲進出和交換時間，為內鏡診療搶救和治療贏得時間;導絲選用奧林巴斯可視標記導絲0.25(VisiGlide)，此導絲內鏡下可視性強;不同標記代表不同長度刻度，5～7 cm綠色標記、8～9 cm螺旋形標記、9～40 cm十字形標記，以估計進入膽管內的導絲長度。奧林巴斯0.25的導絲支撐力和傳導力相當于其他導絲0.35，而且插管時對乳頭損傷也小。鼻膽管最后有引流孔的地方約為5 cm長，或標記鼻膽管以推算進入膽管長度。因為患者床邊無X線，加之患者病情又危重，所以對這種特殊內鏡診療環境如何準確、快速、有效的插管，除了術者嫻熟技術外，對助手配合的要求也更高，要求助手熟悉不同ERCP診療附件的性能、參數、規格有針對性的使用。

3.3 術中嫻熟配合 術者插管時護士配合輕拉刀弓讓乳頭切開刀朝十二指腸乳頭11點鐘方位，切開刀進十二指腸乳頭后護士輕輕試插導絲，防止用力過猛而加重十二指腸乳頭水腫和出血，如遇導絲插入不暢則微調整刀弓，或術者調整切開刀插入方向，導絲插入順暢，術者把切開刀跟進少許，護士從切開刀的注射腔抽出暗綠色膽汁，以提示進入膽管，并盡可能抽出膽管里的膽汁，以減輕膽管壓力，解除膽管梗阻。本組患者抽出50～450 mL不等膽汁。抽完膽汁后護士繼續插入導絲9～11 cm(導絲十字形標記處)至膽管，術者同步退出切開刀，內鏡下見導絲不動。切開刀退出后通過導絲引入鼻膽管或膽管塑料支架，引入過程中醫護要協調配合，保持速度、力度同步;護士要始終保持導絲適當力度，以便順利引導鼻膽管或支架，防止導絲插入過長或脫出。如內鏡下見導絲彎曲，這時護士要把導絲往外輕輕拽緊，內鏡下可見導絲是直的，而不要向前進導絲，以防導絲彈出，導致置管失敗。手術全程進行吸氧、心電監測;妊娠期膽管結石進行胎動監測，必要時請產科醫師協助，解除其思想顧慮［5］。

3.4 術后到位的護理及觀察 急診床旁內鏡下膽道內外引流術后，除一般常規護理外，護士要特別注意觀察引流減壓效果，如外引流鼻膽管引流的量、性質、顏色等，保持引流通暢，必要時遵醫囑低壓沖洗鼻膽管［6～8］，并妥善固定鼻膽管。本組患者沒有出現意外拔管和堵管現象。注意觀察患者引流術后的癥狀，如腹痛、發熱、休克和黃疸、膽紅素等臨床癥狀和指標變化，如有異常及時和醫生取得溝通。本組患者膽管引流術后4 h，體溫、血壓、血氧等臨床癥狀和指標逐漸好轉。

急性重癥膽管炎、重癥膽源性胰腺炎是消化系統最危急病癥之一，如果不及時處理，常危及患者生命。急診床旁無X線內鏡下膽管引流術是搶救此類患者的重要技術，特別適用于無法轉運、感染性休克及生命體征不平穩的重急診患者，要求術者和助手要有嫻熟的技術和默契的配合，同時也要準備俱全的ERCP治療附件和到位的術后護理觀察等。隨著內鏡診療技術的不斷發展，各種新的內鏡診療設備和附件應運而生，內鏡護士要不斷地學習和總結，以針對不同的內鏡診療環境，提高和滿足特殊內鏡診療患者的需要。

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［3］袁 帥，孫大勇.床邊急診ERCP在重癥急性膽源性胰腺炎治療中的應用16例［J］.世界華人消化雜志，2013，21(22):2217－2220.

［4］何順輝，杜國平，傅美麗，等.無X線ERCP治療膽管結石臨床分析［J］.現代消化及介入診療，2015，20(5): 482－484，488.

［5］惠 娜，岳金萍，加雪梅，等.無X線ERCP治療妊娠期膽管結石術中護理［J］.局解手術學雜志，2013，22(6): 671.

［6］謝韻琴.經內鏡鼻膽管引流術治療急性重癥膽管炎的護理配合［J］.護理與康復，2010，9(6):503－504.

［7］王美萍.急診鼻膽管引流術的配合及護理［J］.現代中西醫結合雜志，2010，19(27):3532－3533.

［8］甘 露，曹 敏，李虎城，等.急性膽管炎床旁鼻膽管引流的配合及護理［J］.中國實用護理雜志，2000，16(2): 39－40.

R 473.6

B

1673-6575(2017)01-0147-02

10.11864/j.issn.1673.2017.01.52

2016-11-09

2017-01-06)

翁海風(1973～)，女，本科，副主任醫師，研究方向:消化內鏡護理。