1例右冠狀動脈竇－右心室瘺封堵術患者的護理體會

吳 潔 黃潔清

(廣西民族醫院心血管內科一區，南寧市 530001)

1例右冠狀動脈竇－右心室瘺封堵術患者的護理體會

吳 潔 黃潔清

(廣西民族醫院心血管內科一區，南寧市 530001)

目的探索右冠狀動脈竇－右心室瘺封堵術患者的護理方法。方法通過回顧1例先天性主動脈竇動脈瘤破裂患者施行右冠狀動脈竇－右心室瘺封堵術的護理技術及過程，總結該疾病手術患者的護理重點及難點。結果患者施行右冠狀動脈竇－右心室瘺封堵術后，術后恢復良好，痊愈出院。結論實施有針對性的心理護理，嚴密觀察病情變化，加強心律、心率的監測及疼痛護理等，對行右冠狀動脈竇－右心室瘺封堵術患者的康復有著重要意義。

主動脈竇瘤破裂;右冠狀動脈竇－右心室瘺封堵術;護理

主動脈竇動脈瘤是一種少見的先天性畸形，其未破裂時無明癥狀，一旦發病來勢兇猛，是最常見且具有災難性后果的臨床急癥［1］。本疾病在臨床上比較少見，占先天性心臟病患者的0.31%～3.56%，男性多于女性，發病年齡20～67歲［2］。目前我國普遍采用的是外科手術治療方法，基于本病的特殊性，我院心血管內科于2016年6月8日為1例先天性主動脈竇動脈瘤破裂右冠狀動脈竇－右心瘺的患者施行右冠狀動脈竇－右心室瘺封堵術，并取得成功，術后恢復快，患者于6月21日痊愈出院，現將其護理方法及經驗總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者張某，男，32歲，于2016年06月06日15時40分因“反復胸悶18 h”急診入院。入院時神清，精神差，口唇及上胸部發紺，血壓偏低，HR 104次/min，胸骨左緣三、四肋間可聞及4/6級連續性雜音，自訴18 h前劇烈運動時突然出現胸悶不適，伴頭暈、冷汗、氣促，伴反復嘔吐，嘔吐物為胃內容物，給予多巴胺升壓、硝酸甘油、磷酸肌酸鈉營養心肌，下書面病重通知，床旁心臟彩超提示:主動脈右冠竇破裂破入右房?目前患者無心衰急性發作，行主動脈CTA提示:不除外主動脈竇瘤破入右心室。經治療，其血壓較低，仍需多巴胺維持，病情較前稍穩定，有行右冠狀動脈竇－右心室瘺封堵術指征，無相關禁忌，擬行“右冠狀動脈竇－右心室瘺封堵術”。強調注意細致操作，預防致命性心律失常及心衰發生，術前做好充分準備。

1.2 手術方法 局麻下穿刺右股動脈，導入6F鞘，將6F豬尾巴導管送入冠狀動脈竇，在左前斜60°體位下進行動脈竇造影，在右冠狀動脈竇底部可見造影劑經瘺竇流入右心室，缺損10～12 mm。退出豬尾巴導管，穿刺右股靜脈。經股動脈導入6FJL 3.5右冠狀動脈造影管，導入超滑導絲，導絲通過右冠狀動脈竇－右心室瘺口到達上腔靜脈。通過右股靜脈將套籃導入上腔靜脈;用套籃抓捕并套牢導絲后由股靜脈套出，建立軌道，退出股靜脈鞘管后經股靜脈送入8F輸送鞘，經過右冠竇－右心室瘺到升主動脈，退出導絲及擴張管，經輸送鞘送入14 mm封堵傘，封堵成功，造影無分流，左右冠脈血流好轉;患者血壓明顯上升，脈壓差縮小，聽診心臟雜音消失;釋放封堵傘，術后用豬尾巴導管再次行心室造影，未見封堵處血流信號，加壓包扎，返回病房。

1.3 手術結果 患者成功植入封堵器，主動脈竇動脈瘤破裂口封堵止血效果良好，自訴胸悶胸痛癥狀緩解，術后恢復良好，未發生嚴重并發癥，于2016年6月21日康復出院。術后隨訪患者情況良好，復查CT顯示封堵器位置固定未發生移位，未見血栓形成。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前準備 遵醫囑予患者心電、血壓、血氧飽和度監測，持續中流量吸氧，密切觀察生命體征，持續監控呼吸、心率、心律、血壓、血氧飽和度的變化。囑患者絕對臥床休息，避免情緒波動，避免用力排便、劇烈咳嗽、翻身等用力過猛的動作，協助患者進食，指導其少量多餐，進食高能量、高蛋白的易消化食物，多吃新鮮蔬菜、水果和一些富含纖維素的食物。此外，術前禁食10 h、禁飲8 h，遵醫囑予鎮靜劑，保證其充足的睡眠，協助完善查血常規、凝血、生化全套、肝腎功能、肺功能、心電圖、心臟彩超、主動脈CTA等檢查;給患者行兩側腋窩、右側腹股溝、會陰部皮膚備皮，進行抗生素和碘過敏皮試。

2.1.2 心理護理 患者因突然起病，疼痛劇烈伴有瀕死感，加之對疾病的相關知識不了解，對陌生環境的不適應，會產生心理障礙，出現恐懼、煩躁、焦慮、緊張及悲觀等情緒，導致血壓和心率波動大，夾層進一步破裂，不利于疾病的控制和治療。因此，要加強心理護理，主動關心體貼患者，耐心聽取訴說，切實了解其主觀感受和需要，告知治療方式、護理方法、手術的可行性、優點及預后等，緩解其緊張恐懼的情緒，樹立戰勝疾病的信心，盡快適應角色，化被動為主動，積極配合治療。

2.2 術中護理

2.2.1 物品準備 準備好手術中所需要的各種物品，如6F鞘、8F鞘、豬尾巴管、封堵器、多功能監護儀、除顫儀以及一些手術必備的器械，備好利多卡因、多巴胺、阿托品、嗎啡等搶救藥品，確保搶救物品的完好。

2.2.2 其他準備 協助患者取平臥位，連接好中心吸氧，行心電、血壓、血氧飽和度監測，快速建立靜脈通道，插尿管排空膀胱，利于術中觀察尿量，并常規消毒雙側腹股溝區的皮膚。

2.2.3 協助拔鞘 術后容易發生出血不止的并發癥，要協助醫生拔出鞘管后壓迫股動脈止血，壓迫時間為15 min，觀察穿刺口無血腫、無滲血后用彈力繃帶加壓以“X”型包扎，注意檢查肢端血運情況，確定可觸及足背動脈，在醫護人員的護送下安全回到病房。

2.3 術后護理

2.3.1 嚴格限制活動 因手術過程中肝素化，穿刺股動脈容易出血。安全回到病房后，要絕對臥床休息24 h，認真檢查右下肢術口敷料是否干燥，有無血腫、滲血以及肢端血運是否良好，觸摸足背動脈的搏動情況，右下肢使用約束帶嚴格制動12 h，沙袋壓迫術口6 h，囑咐患者避免用力排便、劇烈咳嗽、屈腿等動作，預防患者過早活動或者動作過猛導致穿刺部位出血。

2.3.2 嚴密觀察病情變化 術后早期是最容易發生心律失常、出血以及感染等并發癥的階段，需要給予心電、血壓、血氧飽和度持續監測，密切觀察其心律、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化，每小時觀察患者右下肢術口情況。另外，需要注意觀察有無出現封堵器脫落的臨床表現，比如突然出現胸痛、胸悶、心悸、劇烈咳嗽、面色蒼白等現象，聽診心前區有持續性吹風樣雜音者，立即報告醫生進行處理，及時通知B超室行床旁心臟彩超檢查，如確為封堵器脫落，必須立即行介入置入抓捕器抓捕或開胸取出脫落的封堵器［3］。

2.3.3 預防感染 手術過程中不僅進行有創穿刺，還植入封堵器，機體容易產生異物刺激或者排斥反應，在建立動、靜脈軌道的過程中所使用的導管、導絲、鞘管等，操作復雜、時間長，術后易造成感染［4］。因此應常規抗感染治療，每天對術口進行消毒，保持局部皮膚清潔干燥，定時測體溫，囑咐患者多飲水，2 h內至少飲水2 000 mL，預防感染，也利于將體內的造影劑排出，保護腎功能。

2.3.4 抗凝治療的用藥護理 封堵器植入后，穿刺的動脈和靜脈內膜易發生血小板凝集而形成血栓，進而堵塞血管或者臟器，危及生命安全。因此，術后須嚴格進行抗凝治療。本病例不僅在術前口服腸溶阿司匹林300 mg和波立維300 mg，術后也口服腸溶阿司匹林100 mg，皮下注射低分子肝素鈣5 000 Iu 2次/d，連續5 d。用藥期間注意觀察患者是否出現不良反應，觀察其皮膚黏膜、皮膚溫度、術口以及排泄物是否有出血傾向或者出血現象，同時注意觀察側瞳孔大小，如有異常情況立即報告醫生進行處理，警惕腦栓塞的發生，確?；颊呱踩?。24 h后則鼓勵做早期活動，預防下肢靜脈血栓形成。

2.4 健康指導 本病例出院后仍需長期堅持服藥和護理，因此要對患者及其家屬進行詳細健康指導。指導患者出院后要注意休息，培養良好的生活習慣，3個月內避免重體力活和劇烈活動，保持心情愉悅，按時服抗凝藥(即口服腸溶阿司匹林100 mg)，不可自行停藥，或者增減藥量，晨起刷牙有出血現象，或者皮膚黏膜有出現傾向的，要及時到醫院來就診，1個月、3個月和半年定期到醫院進行復查。

3 小結

先天性主動脈竇動脈瘤破裂起病急，病情比較兇險，嚴重威脅著患者的生命安全。以往的治療經驗多數是進行外科開胸修補術，創傷面積大，感染的風險高，輸血多，費用高，術后恢復期長。本例采用內科肝素化介入治療的方法，植入封堵器封堵破裂口，治療效果良好，患者術后恢復快、創傷小、風險小、經濟實惠，是值得在臨床上推廣的治療方法。其護理重點為實施有針對性的心理護理，嚴密觀察病情變化，加強心律、心率的監測和疼痛護理等。

［1］龐秀清.主動脈夾層動脈瘤患者支架植入術的護理觀察［J］.微創醫學，2012，7(2):205－206.

［2］汪曾煒.心臟外科學［M］.第1版.北京:人民軍醫出版社，2003:678.

［3］李中清.封堵器介入治療膜部室間隔缺損患者的護理［J］.護理學雜志，2006，21(7):41－43.

［4］耿素萍，王福安，蔡明玉，等.主動脈夾層動脈瘤支架植入的手術配合及護理［J］.實用臨床醫藥雜志，2011，15(2):14－15，18.

R 473.5

A

1673-6575(2017)01-0152-02

10.11864/j.issn.1673.2017.01.54

2016-11-08

2017-01-05)

吳潔(1984～)，女，本科，護師，研究方向:心血管疾病護理。