腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝內外膽管結石的臨床研究▲

陳永軍 盧榜裕 劉祖軍 江文樞 黃玉斌陸文奇黃 飛趙 波蔡小勇

(廣西醫科大學第一附屬醫院微創外科，南寧市 530021)

腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝內外膽管結石的臨床研究▲

陳永軍 盧榜裕 劉祖軍 江文樞 黃玉斌陸文奇黃 飛趙 波蔡小勇*

(廣西醫科大學第一附屬醫院微創外科，南寧市 530021)

目的 探討腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝內外膽管結石的安全性及療效。方法 50例肝內外膽管結石患者，其中膽囊結石合并膽總管結石12例行腹腔鏡膽囊切除與膽總管切開取石、T管引流；膽囊結石合并膽總管結石并肝內膽管結石18例行腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開并聯合膽道鏡取石、T管引流術；膽總管結石并肝內膽管結石20例行腹腔鏡膽總管切開聯合膽道取石、T管引流術。結果 50例患者均取石成功，出現術后膽漏2例，經積極抗感染，充分引流術后8～10 d膽漏停止；術后膽管出血1例，經保守治療無效后采用肝右動脈栓塞術治療。無死亡病例，無中轉開腹手術，無明顯肝功能損害的并發癥。T管引流術后12～14 d經造影檢查，46例無殘留結石，4例有肝內膽道殘余結石(8.0%)；術后3～6個月再經T管造影并經T管膽道鏡取石術。術后隨訪6～24個月，B超或CT檢查均無結石復發。結論 腹腔鏡聯合膽道鏡取石治療膽囊結石并肝內外膽管結石具有創傷小、并發癥少的優點，該術式安全可行。

腹腔鏡；膽道鏡；肝內外膽管結石；膽囊結石

膽石病是我國常見疾病，肝內膽管結石因解剖關系而以左肝內膽管結石居多，肝內局灶性結石行肝臟部分切除被視為有效的常用治療方法[1-2]。隨著腹腔鏡技術與內鏡治療的廣泛應用及發展，肝內外膽管結石不局限于肝臟切除或單一的腹腔鏡或內鏡治療，有學者甚至行腹腔鏡聯合膽道鏡、胰十二指腸鏡治療肝內外膽管結石并取得了滿意的臨床療效。我們常根據術前結石的部位及術中實際情況選用合適的治療手段。本研究回顧性分析2013年1月至2015年12月我科收治的50例肝內外膽管結石患者的臨床資料，探討腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并肝內外膽管結石的安全性及療效。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本組肝內外膽管結石患者共 50 例，其中男 24 例，女 26 例，年齡29～75 歲，中位年齡46歲，有腹腔鏡膽囊切除手術史5例，無腹部開放性手術史。術前總膽紅素(31.5±10.5)μmol/L，天冬氨酸轉氨酶(37.6±15. 8)U/L，丙氨酸轉氨酶(35.2±12.6)U/L，血清白蛋白(35.5±2.4)g/L。術前按 Child 分級，肝功能為A級40例，B級10例。術前均經B超、CT或MRI 檢查診斷膽囊結石合并膽總管結石12例，膽囊結石合并膽總管結石并肝內膽管結石18例，膽總管結石并肝內膽管結石20例。排除廣泛合并肝右葉二級膽管以上結石病例，術前檢查各項腫瘤標志物無明顯異常升高，影像學檢查無明顯惡性占位病變，心肺功能無明顯異常以致無法耐受麻醉手術。

1.2 手術方法 患者氣管插管全身麻醉，取頭高腳低仰臥分腿位，術者位于患者兩腿之間，助手位于兩側，采用“五孔法”進行操作。建立氣腹及放置穿刺卡:沿臍下緣做弧形切口，置入氣腹針，建立氣腹。置入10 mm的穿刺套管并經此套管插入腹腔鏡，探查肝臟及膽總管膽囊情況，在左、右肋緣下鎖骨中線或腋前線置入10 mm及5 mm穿刺套管作為主操作孔及輔助操作孔。合并膽囊結石的予以膽囊切除，同時切開膽總管前壁將膽道鏡插入膽總管探查，用取石籃取出膽總管及左右肝一級膽管內結石碎屑，必要時用取石鉗協助取石，向上可順利通入左右二級膽管，反復沖洗膽管、膽道鏡下證實無明顯結石殘留后留置T管。術中發現膽囊結石并膽總管及肝內膽管結石2例合并有膽總管狹窄，我們采用腹腔鏡下游離膽囊動脈并修整合適大小的膽囊前壁行膽總管整形術。術后T管及文氏孔放置引流，分別由右側2個戳卡孔引出。

2 結 果

50例手術均獲成功，手術時間 80～150(100. 0±20. 6)min；術中出血量100～400(200.0±60.4)mL；術后住院6～14(7.5±1.4)d。術后膽管出血1例，于術后1 d、7 d膽道出血，分別經T管引流出暗紅色血性液約800 mL，患者一般情況較差，經保守治療無效后，采用肝右動脈栓塞術效果可，術后觀察1周無再出血。無死亡病例，無中轉開腹手術，無明顯肝功能損害的并發癥，T管引流術后12～14 d經T管造影檢查，46例無殘留結石，4例有肝內膽道殘余結石，殘石率為8%，術后3～6個月再經T管造影并經T管膽道鏡取石術，術后隨訪6～24個月，B超或CT檢查均無結石復發。

3 討 論

我國肝內外膽管結石病占各類膽石癥患者的38%，由于部分肝內外膽管結石術后殘石率及復發率高，需反復多次手術治療，膽囊結石合并肝內外膽管結石因病程長、反復膽管炎性刺激致肝內膽管壁纖維組織增生、甚至肝臟纖維化、萎縮、惡變等，嚴重威脅著患者的身體健康和生命質量[3]，一般傳統的手術方式有手術創傷大、手術時間長、術后恢復慢等缺點，術后膽道殘石也常常困擾著肝膽外科醫生。目前腹腔鏡聯合膽道鏡應用于肝內外膽管結石在很大程度上提高了膽石癥的療效。

3.1 手術適應證的選擇 根據膽總管擴張程度、膽管結石大小及數量、膽道通暢性等因素，我們應該嚴格掌握其手術適應證，腹腔鏡治療肝內膽管結石也應遵循“去除病灶、取盡結石、矯正狹窄、通暢引流、防治復發”的原則[4]。我們選取的本組病例中均為局灶性結石，其中12例為膽囊結石并膽總管結石，其余38例為膽總管結石合并肝左外葉二級膽管并左肝管主干結石，術中探查未發現膽管惡變情況，其中兩例合并有膽總管狹窄，我們予以膽囊瓣膽管整形術，結合《腹腔鏡治療肝膽管結石病的專家共識(2013版)》[5]腹腔鏡手術適應證，我們認為：①患者全身情況良好，無重要臟器器質性病變并符合開腹指征；②肝功能Child-Pugh B級以上，肝臟儲備功能好；③結石數量較少且受累的肝管及肝臟病變輕微，取盡結石后肝內外無殘留病灶，膽管無狹窄的II a型肝膽管結石??；④無肝外膽管嚴重狹窄，無須行復雜膽管整形者；⑤年齡為10～70歲者；⑥術前檢查未考慮膽道癌變者及上腹部手術史不作為絕對排除標準[6-7]。以上情況可考慮行腹腔鏡膽總管切開聯合肝內膽道鏡取石術。

3.2 腹腔鏡與膽道鏡雙鏡聯合的應用 術中使用膽道鏡可以直視下檢查膽管內情況，及時發現結石及膽管黏膜的病變，同時進一步了解肝內外膽道的通暢性。有研究者認為，膽道鏡探查和取石是腹腔鏡手術治療肝膽管結石不可或缺的治療方式[8-9]。 肝內外膽管結石合并膽囊結石可以行腹腔鏡膽囊切除、腹腔鏡聯合膽道鏡膽管探查取石術；我們常規切除膽囊后，腹腔鏡沿膽總管縱行切開，通過膽石鉗擠壓膽總管，然后使用滅菌注射用水加壓沖洗，用膽道鏡首先探查肝內膽管，然后探查肝外膽管以免遺漏結石或其他病變，再用取石籃取干凈膽管結石。我們通常經膽道鏡取位于左右肝管的結石(較易取出)，然而其分支中的結石取出相對較困難。如果合并有膽管狹窄的患者，我們可以使用腹腔鏡下膽囊瓣膽管整形術預防其術后膽道狹窄的可能。

3.3 處理殘余結石 有研究認為，腹腔鏡肝內外膽管結石與傳統開腹手術療效一致，腹腔鏡手術對膽道結石的清除率可達89.7%～90.9%，后期再聯合使用膽道鏡取石，其結石清除率更高，達到94.5%～100%。我們隨訪的病例中有4例出現術后殘石，3～6個月后經T管膽道鏡取石清除全部殘石，均取得滿意效果。

綜上所述，腹腔鏡治療肝膽管結石有良好的近期及遠期療效，相比傳統開腹手術具有術后恢復快，創傷小及并發癥少的優點[10]。我們建議嚴格把握手術適應證及禁忌證，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并肝內外膽管結石療效確切，是安全的可行的。

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[5] 黃志強,別 平,周總光,等. 腹腔鏡治療肝膽管結石病的專家共識 (2013 版)[J]. 中華消化外科雜志,2013,12(1):1-5.

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[10]Lai EC, Ngai TC, Yang GP, et al. Laparoscopic approach of surgical treatment for primary hepatolithiasis: a cohort study[J]. Am J Surg,2010,199(5):716-721.

Clinical study of laparoscopy combined with choledochoscopy in treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct stones

CHENYongjun,LUBangyu,LIUZujun,JIANGWenshu,HUANGYubin,LUWenqi,HUANGFei,ZHAOBo,CAIXiaoyong

(DepartmentofMinimallyInvasiveSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning,Guangxi530021,China)

Objective To investigate the safety and efficacy of laparoscopy combined with choledochoscopy in treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct stones. Methods A total of 50 patients with intrahepatic and extrahepatic bile duct stones were chose. Among them, 12 cases of cholecystolithiasis complicated with choledocholithiasis were treated with laparoscopic cholecystectomy and T tube drainage; 18 cases of cholecystolithiasis complicated with choledocholithiasis and hepatolithiasis were treated with laparoscopic cholecystectomy, common bile duct incision and choledochoscope stone removal combined with T tube drainage; 20 cases of common bile duct stones complicated with intrahepatic bile duct stones were treated by laparoscopic common bile duct exploration combined with bile duct stone removal and T tube drainage. Results The stone removal surgery were successful in both 50 cases; postoperative bile leakage occurred in 2 cases, after positive anti-infection and adequate drainage for 8-10 d, the bile leakage stopped； 1 cases of postoperative bile duct bleeding were treated with right hepatic artery embolization after conservative treatment failed. There were no deaths, no conversion to open surgery, no significant liver function damage complications. After T tube drainage for 12-14d, cholangiography showed that, 46 patients without residual stones, 4 cases with intrahepatic biliary residual stone(8.0%)；after 3-6 months of operate, according the T tube cholangiography, T tube choledochoscopic lithotomy surgery was conducted again. Follow-up for 6-24 months, ultrasound or CT scan showed no stone recurrence. Conclusion Laparoscopy combined with choledochoscopy in the treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct stones have the advantages of fewer traumas, less complications. It is safe and feasible.

Laparoscopy; Choledochoscopy; Intrahepatic and extrahepatic bile duct stone; Cholecystolithiasis

廣西壯族自治區衛生廳科研課題(編號：Z2014025)

R 364.2+5

B

1673-6575(2017)02-0198-03

10.11864/j.issn.1673.2017.02.11

2017-01-16

2017-03-11)

*通信作者