白內障超聲乳化術中行陡峭子午線透明角膜切口對角膜散光的影響*

陳曉勇 蔡宏媛 王 薇

(北京大學第三醫院眼科，北京 100083)

·臨床研究·

白內障超聲乳化術中行陡峭子午線透明角膜切口對角膜散光的影響*

陳曉勇**蔡宏媛①王 薇

(北京大學第三醫院眼科，北京 100083)

目的 評估白內障超聲乳化術中行陡峭子午線透明角膜切口對角膜前表面散光及角膜總散光的影響。 方法回顧性分析2015年8～12月56例單純白內障超聲乳化術中行陡峭子午線的透明角膜切口的臨床資料，分別在術前、術后1個月和3個月使用Pentacam眼前節分析系統進行檢查，記錄測量的角膜前表面散光和角膜總散光，并采用極坐標系評估在陡峭子午線方向行透明角膜切口對手術眼角膜散光的影響。 結果 所有患者手術及恢復順利。與術前比較，術后1個月和3個月角膜前表面散光和角膜總散光AKP(+0)都有明顯減少(P<0.05)，AKP(+45)無統計學意義(P>0.05)。術后1個月與3個月相比角膜總散光和角膜前表面散光在AKP(+0)或AKP(+45)均無統計學差異(P>0.05)。 結論 在術前角膜前表面散光的陡峭軸上行透明角膜切口可減少白內障手術后角膜總散光。

散光； 白內障超聲乳化術； 陡峭子午線切口

白內障手術后散光主要來自術前即存在的角膜散光和術中操作帶來的手術源性散光(surgery induced astigmatism,SIA)[1]，減少手術后散光殘留進而提升患者的術后視覺質量已經成為現代白內障手術的必要組成部分。目前白內障?？剖中g醫生對于在角膜陡峭曲率子午線(臨床上常稱為陡峭軸)上做透明角膜切口是否可以有效矯正角膜散光存在較大的分歧。部分研究者認為，白內障超聲乳化術中行陡峭子午線透明角膜切口能夠有效減輕角膜散光[2～4]，但也有學者認為這種方法對于臨床驗光結果沒有意義。既往的多數研究都是利用角膜曲率計測量角膜前表面的散光，分析前表面散光結果并不能解釋角膜總散光，因為忽略角膜后表面的散光會導致對手術源性散光估值偏差，研究結果的準確性受到質疑[5]?，F在的新技術使得同時測量角膜前表面散光和角膜總散光成為可能，能夠更全面、更準確地測量和評估角膜切口對于角膜散光的影響，對選擇角膜切口、減輕術后散光、提高患者的視覺質量有重要的意義。

本研究回顧2015年8～12月共56例行陡峭軸透明角膜切口的白內障病人手術前后的資料，分析手術前后散光的變化，評估行陡峭軸透明角膜切口對角膜前表面和角膜總散光的影響。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組56例，男20例，女36例。年齡57～84歲，平均74.4歲。術前角膜地形圖測量的散光度0.25～3.75 D(其中角膜前表面散光和角膜總散光一致)，其中<0.5 D 2例，0.5～0.99 D 6例，≥1.0 D 48例。順規散光(角膜正上方12點為90°，陡峭軸位于90°±30°)2例，逆規散光(角膜正上方12點為90°，陡峭軸位于0°±30°)47例，斜軸散光(角膜正上方12點為90°，陡峭軸位于30°±60°、120°±150°)共7例。

入選標準：患者自覺視力下降明顯影響生活，眼科檢查雙眼矯正視力在0.5及以下，眼壓正常，根據晶體混濁分級系統(Lens Opatities Classification System,LOCS)[6]有中度、重度白內障，眼軸長度22～26 mm。

排除標準：有角膜病變、活動性葡萄膜炎、晶狀體脫位、外傷史、眼底病變等影響術后視功能的疾??；依從性差，不能配合完成復查。

1.2 方法

1.2.1 散光檢查及手術方法 使用Pentacam(Oculus，德國)三維眼前節測量分析系統測量方法：對角膜前后表面行朝向追蹤和矢量求和，得到平坦和陡峭子午線的曲率半徑和角度，測量范圍為角膜前表面中央直徑4.5 mm，儀器自動生成前表面散光結果(數據包括角膜前表面平坦和陡峭子午線的屈光度和軸位)和總散光結果(數據包括角膜前表面、后表面平坦和陡峭子午線的屈光度和軸位、凈屈光力)。手術前根據Pentacam檢查結果確定角膜前表面散光陡峭子午線的角度作為陡峭軸并做標記，手術均由一位已完成上萬例白內障手術的醫師完成。奧布卡因局部麻醉，選擇在標記軸上行3.2 mm的透明角膜切口[7]，行常規白內障超聲乳化術，吸取皮質后植入三片式球面人工晶體(Hoya AF-1，日本豪雅公司)，吸除粘彈劑后使用平衡液水密手術切口，未對角膜進行縫合。術后1個月、3個月所有患者均接受全面的眼科復查，包括Pentacam檢查角膜前表面散光、總散光。

1.2.2 觀察指標 收集手術前、手術后1個月和3個月角膜前表面散光、角膜總散光的數據，包括陡峭軸位和該軸位上的散光屈光度，其中軸位用角度值標識(0～180)，單位為度(°)，屈光度單位為D(diopter)。

使用在Naeser[8]的研究中提到的極坐標系對角膜的散光進行分析。術前的角膜散光屈光度用M1標識，軸位用α標識，術后的角膜散光屈光度用M2標識，軸位用β標識。帶入下列公式，通過計算將手術前和手術后的散光轉化為標準的散光極坐標值AKP(astigmatic polar value)，包括2個參數：AKP(+0)，AKP(+45)。計算方法如下：

AKP(+0)術前=M1

AKP(+45)術前=0

AKP(+0)術后=M2×[sin2(β+90-α)-cos2(β+90-α)]

AKP(+45)術后=M2×[sin2(β+45-α)-cos2(β+45-α)]

1.2.3 統計學方法 應用SPSS13.0統計學軟件，數據為非正態分布，用中位數(最小值～最大值)表示，Wilcoxon檢驗，P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

56例均順利完成白內障超聲乳化聯合人工晶體植入手術，術中及術后無手術并發癥，術后1個月、3個月均完成隨訪，恢復良好。

與術前比較，術后1個月和3個月角膜前表面散光和角膜總散光AKP(+0)都有明顯減少(P<0.05)，AKP(+45)無統計學意義(P>0.05)。術后1個月與3個月相比角膜總散光和角膜前表面散光在AKP(+0)或AKP(+45)均無統計學差異(P>0.05)。見表1。

3 討論

現代白內障手術已由復明手術過渡為屈光性手術，目前的技術和器械已經可以準確地矯正混濁晶體引起的屈光問題。原來防盲治盲工作中不重視術后殘余角膜散光，隨著醫療水平的提高，術后殘余散光逐漸成為影響術后視覺質量的主要因素之一。

白內障手術后散光主要來自角膜散光，這取決于術前即存在的角膜散光和術中操作帶來的手術源性散光[1]。能否利用手術源性散光抵消術前存在的角膜散光是目前白內障屈光手術醫生非常重視的問題。

白內障手術前后角膜散光的相關研究已有很多，目前白內障屈光手術醫生對于在陡峭軸上做透明角膜切口是否可以有效矯正散光存在較大的分歧。研究報道白內障手術在陡峭軸上做透明角膜切口可以有效矯正角膜散光，這對術后的裸眼視力有重要的影響[2～4]，甚至在不同的眼別上效果不同[9]。也有學者認為這種方法對于臨床驗光結果沒有意義[5]。

表1 術前、術后1個月和3個月的角膜前表面散光、角膜總散光AKP比較(n=56)

既往多數研究都是利用角膜曲率計等儀器測量角膜前表面的散光，把角膜前表面的散光值作為角膜總散光值來使用。而角膜總散光包括角膜前表面散光和角膜后表面散光，后者往往被人們所忽略。分析前表面散光結果并不能解釋角膜總散光，忽略了對角膜后表面散光的測量可能會得到不一致的結果，同時也會導致對手術源性散光估值偏差，影響研究結果和手術矯正散光的準確性，這可能是既往研究結果不支持陡峭軸手術切口對散光有影響的原因之一。所以，我們選擇角膜前表面散光和角膜總散光2個指標進行研究。

早年的角膜散光檢查儀器主要是角膜曲率計、角膜地形圖儀等，儀器的限制使得臨床醫生無法測算包括角膜后表面散光在內的總散光。隨著科技發展，臨床上測量手術前后角膜散光的方法也逐步被更精確的檢查儀器如Pentacam三維眼前節測量分析系統、波前像差儀等[10]所代替。目前的Pentacam可以同時測量角膜后表面散光[11]。Koch等[12]的研究顯示，角膜后表面散光多為順規散光，平均值為0.3 D，并且在所有的年齡段幾乎一致。我們先前的研究[13]顯示，白內障手術前角膜后表面散光的度數及軸位與年齡、性別都無相關性，散光均值為0.26 D，其中72.2%為順規散光，表現為散光陡峭軸位分布于90°±30°。

我們使用可旋轉的前節照相機Pentacam來測量白內障術前和術后角膜前表面和后表面的曲率，這有助于更進一步認識白內障手術前后的角膜散光，從而在臨床上更精確地矯正角膜散光，努力使角膜散光降低到最小，使患者獲得更佳的視覺質量。

在我們的研究中，白內障手術前的角膜散光主要分布在≥1.0 D(48例)，只有少數眼(8例)的散光<1.0 D。Ferrer-Blasco等[14]的研究結果表明，多數白內障患者的角膜散光<1.25 D，這與我們的結果不一致。這是因為，本研究旨在探討陡峭軸上做透明角膜切口是否可以有效矯正散光，先前的研究結果顯示[13]，如果隨意選擇單純白內障患者，研究結果無顯著性下降。因此本研究入選的多數患者散光度較大(角膜前表面散光度≥1.0 D 48例)，不再服從人群總體分布。同時，隨著年齡的增長，人眼的散光會向逆規散光轉化，表現為散光陡峭軸位分布于0°±30°。本研究對象多數為老年白內障患者，術前大部分為逆規散光(47例)，這與既往的研究相一致[15]。

角膜散光是一個矢量，包括散光陡峭軸位和屈光度2個數值，陡峭軸位的變化使得無法利用簡單的加減計算散光度去測量散光變化，因此需要應用矢量分析法計算角膜散光變化[16]。Naeser[8]利用極坐標系的矢量分析法，把散光度和軸位進行準確換算產生散光極坐標值AKP(+0)、AKP(+45)，以術前陡峭軸方向和該方向上的散光度為參照進行比較。極坐標系的方法避免由于散光軸位變化引起的散光度無法計算的問題，為很多眼科醫生所借鑒。

利用先進的Pentacam三維眼前節測量分析系統和客觀的角膜散光極坐標系矢量分析方法，我們評估白內障超聲乳化術中行陡峭子午線透明角膜切口對角膜前表面散光及角膜總散光的影響。在白內障手術的同時行角膜陡峭子午線的透明角膜切口，既能解決白內障問題，又能減輕角膜散光。研究對象要求解決白內障的問題，所有患者超聲乳化手術順利，術后恢復良好。我們的研究中，術前與術后角膜前表面散光、角膜總散光的AKP(+0)值有明顯的差異，這表明行角膜陡峭子午線的透明角膜切口會使該軸上術前存在的散光明顯減小。這和既往的多數研究是一致的，Rho等[5]的研究也觀察到角膜術后散光較術前可減少0.26～0.46 D。在Borasio等[17]的研究中，在陡峭子午線行透明角膜切口可以在該子午線上減少0.63 D散光。

角膜后表面散光的陡峭軸可能會因手術切口而改變，而既往的研究由于忽略了對角膜后表面散光的測量可能會得到不一致的結果。Rho等[5]對95例白內障在術中進行陡峭子午線行透明角膜切口，術后隨訪2個月測量角膜散光，結果顯示與術前比較無統計學意義。我們觀察到角膜總散光和角膜前表面散光并不完全相同，這可能是由于角膜后表面散光的陡峭子午線與角膜前表面并不完全相同。一般的屈光性白內障手術選擇陡峭軸透明角膜切口位置時，通常由角膜前表面的陡峭軸決定，這可能會引起角膜后表面散光軸的改變，因此如果病人數量過少，或者散光值較小，術后角膜的總散光不一定會出現改變。我們先前的研究[13]中術后1個月測量的角膜總散光與術前比較無統計學意義，原因可能也是如此；術后3個月和術前相比角膜總散光減小(P=0.004)，這可能是術后3個月總散光的AKP(+45)明顯減少(P=0.041)的貢獻。

我們先前的研究[13]中，術后3個月角膜總散光極坐標值[AKP(+45)]明顯改變，但術后1個月的極坐標值[AKP(+45)]沒有改變；術后1個月和3個月角膜總散光和角膜前表面散光AKP(+0)都有減少，但散光減少量與術前差異并無統計學意義(P>0.05)。這與本研究結果并不一致。這是因為，本研究入組對象并不同于先前研究。先前研究對象中，散光度<1.0 D 26例，>1.0 D 10例，多數集中于低度數散光患者。本研究總結了課題組既往研究的經驗，即陡峭軸上做透明角膜切口可以有效矯正散光，但變化不明顯的原因在于患者隨機入組，導致散光值過小。因此，此次入組患者中，<1.0 D 8例，≥1.0 D 48例，因此統計結果有明顯變化。結果也證明我們的后續研究方法是完全正確的。

本研究結果顯示術后1個月和3個月相比角膜總散光和角膜前表面散光在AKP(+0)或AKP(+45)均無統計學差異(P>0.05)。這表明手術眼的角膜屈光狀態在1個月時已經基本穩定，如果患者有需求，在術后1個月進行驗光配鏡是可行的。

本研究還有一些不足。首先，本研究只有56例，樣本量較少，我們會在后續的研究中進一步增加患者數量；其次，我們并沒有根據患者的手術眼別、年齡、散光的大小、植入人工晶體的類型進行分組，這樣對研究手術前不同條件的患者行陡峭子午線的透明角膜切口對散光的影響較困難。在今后的研究中我們將進一步擴大樣本量，并將他們分成不同的組進行更進一步的研究。

本研究評估了在白內障超聲乳化術中行陡峭子午線透明角膜切口后不同時期角膜散光的變化。同時測量角膜前表面散光、角膜總散光，在陡峭子午線行透明角膜切口，在術后1個月、3個月角膜散光較術前明顯減少，在陡峭子午線行透明角膜切口可以明顯減輕角膜散光。術后1個月、3個月比較角膜前表面散光、角膜總散光無明顯變化。

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(修回日期：2017-01-26)

(責任編輯：王惠群)

Effects of Steep Meridian Clear Corneal Incisions on Corneal Astigmatism in Phacoemulsification Surgery

ChenXiaoyong*,CaiHongyuan,WangWei*.

*DepartmentofOphthalmology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

ChenXiaoyong,E-mail:drchxy@126.com

Objective To evaluate effects of steep meridian clear corneal incisions on corneal anterior surface and total astigmatism in phacoemulsification surgery. Methods Clinical data of 56 cases of phacoemulsification surgery with steep meridian clear corneal incisions from August to December 2015 were analyzed in this retrospective study. Corneal anterior surface and total astigmatism were measured with the Pentacam 3D anterior segment measurement and analysis system at the time before surgery and 1 month and 3 months after surgery. The polar coordinate analysis was used to evaluate effects of steep meridian incisions on corneal astigmatism. Results All the operations were accomplished successfully with smooth recovery. The corneal anterior surface and total astigmatism reduced significantly after 1 month and 3 months in astigmatic polar value AKP(+0) (P<0.05), but no significant difference was found in AKP(+45) (P>0.05). No significant differences were detected between both corneal anterior surface and total astigmatism in AKP(+0) or AKP(+45) between 1 month and 3 months after surgery. Conclusion Steep meridian incision performed on the preoperative steeper meridian of keratometric astigmatism may reduce corneal total astigmatism.

Astigmatism; Phacoemulsification; Steep meridian incision

北京大學醫學部交叉學科種子基金資助(A78469-03)；北京大學第三醫院臨床重點項目青年項目(Y78469-04)

A

1009-6604(2017)03-0252-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.03.017

2017-01-19)

**通訊作者，E-mail：drchxy@126.com

①(北京市房山區良鄉醫院眼科，北京 102401)