急性心肌梗死再灌注治療現狀分析

胡麗英 綜述，李桂梅 綜述，陳鳳英△ 審校

(1.內蒙古醫科大學附屬醫院急診科,呼和浩特010050；2.內蒙古醫科大學,呼和浩特 010050)

·綜 述·

急性心肌梗死再灌注治療現狀分析

胡麗英1,2綜述，李桂梅1綜述，陳鳳英1△審校

(1.內蒙古醫科大學附屬醫院急診科,呼和浩特010050；2.內蒙古醫科大學,呼和浩特 010050)

急性心肌梗死；再灌注；溶栓

2016年美國心臟病學會和中華醫學會心血管病學分會聯合論壇現場報道，中國冠心病負擔逐年加重，蔣立新教授及其課題組最新China PEACE-CathPCI研究成果表明：因冠狀動脈介入術(PCI)住院的患者在2001-2011年增加了17倍，由26 570例增加至452 784例；因PCI住院的患者增加了21倍，由9 678例增加至208 954例[1]?，F今國內將急性心肌梗死(AMI)患者的再灌注治療研究重點主要集中在PCI上。為了解中國AMI患者發病、診治及療效現狀，Xu等[2]主持了“中國急性心肌梗死注冊登記”項目，為我國AMI患者的診治流程、救治策略及方案指引方向，登記結果顯示，我國不同級別醫院中AMI患者的治療及院內病死率存在顯著差異，AMI患者的治療仍待進一步改善。

隨著循證醫學AMI 診療指南不斷更新，相關專家已展開AMI再灌注治療現狀的研究。AMI治療的關鍵是在患者發病后盡快實施再灌注治療，其獲益的程度依賴于時間，早期再灌注治療可縮短冠狀動脈閉塞時間，減少泵功能衰竭及惡性心律失常、機械并發癥的發生，這已經成為AMI治療的關鍵環節。所以，盡早開通閉塞血管是影響 AMI患者存活率及預后的重要因素之一。

1 急性心肌梗死治療原則

1912年報道了AMI發病原理及患者臨床特征，此后，有關冠狀動脈血栓與AMI的相關性爭論了半個世紀。至20世紀70年代末，有關急性心肌梗死與冠狀動脈突發血栓的關系才逐漸被大家認可。至今，有關AMI的診斷和治療已取得了突飛猛進的發展，AMI發病突然，及早發現、及早診斷、及早治療及規范和有效的院前處理對AMI患者至關重要。AMI治療原則：挽救瀕死心肌、縮小梗死面積、保護心臟功能、及時處理各種并發癥。對于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，最主要的治療措施是早期再灌注治療[3]，使梗死相關冠狀動脈(靶血管)實現快速、完全、持續性再通及使瀕死相關心肌恢復灌注。

冠狀動脈閉塞后20～30 min，其相應供血心肌即出現壞死，1～2 h絕大部分心肌出現凝固性壞死、心肌間質充血、水腫，造成心肌不可逆損害，故而靶血管開通得越早，心肌壞死得越少，患者獲益越大，“時間就是心肌，時間就是生命”。早期再灌注治療的方法有溶栓治療、PCI。因此，無論是溶栓治療還是PCI，盡早開通靶血管，實現心肌再灌注至關重要。

2 急性心肌梗死再灌注治療

文獻[4]強調急救轉運流程是急性STEMI患者早期再灌注治療的基礎和重要保障，這也是我國STEMI患者治療走向正規的重要指導性文件。AMI救治過程包括兩大部分：院前急救及轉運和院內救治。

2.1 院前急救及轉運 文獻[4]對時間提出了更嚴格的要求，強調首次醫療接觸(FMC)是AMI患者急救的關鍵，包括急救系統(或初次就診醫院)、診所、社區醫院、衛生院等醫療系統接觸?？s短發病至FMC時間、FMC至開通靶血管時間，是早期再灌注治療重要組成部分，其中發病至FMC時間即是院前就醫延遲，如何縮短院前就醫延遲成為大家研究的重點。國內外相關研究均表明AMI患者院前就醫延遲的中位數時間是170～390 min[5]，縮短發病至FMC時間，可明顯改善AMI預后[6]、降低病死率。

院前急救、轉運是縮短發病至FMC時間的關鍵，院前急救及轉運包括患者對疾病的認知、完整的急救系統。針對以上的相關影響因素，我國可以通過提高全民教育程度、普及相關疾病知識、完善全國社區醫療項目及全科醫生的培訓、規范急診綠色通道等措施，進一步縮短院前急救及轉運時間。

2.2 AMI患者院內救治 早期再灌注方案的選擇是一個復雜的臨床問題，但無論選擇哪一種治療方案，盡早開通靶血管、恢復心肌再灌注是AMI治療原則的關鍵。AMI患者院內救治包括：溶栓治療、PCI及緊急冠狀動脈搭橋術(CABG)。

2.2.1 溶栓治療及相關溶栓藥物 由于方便、快捷、經濟、易操作的特點，同時考慮我國當前醫療資源分布情況，溶栓治療仍是治療急性STEMI的首要選擇。

針對急性STEMI患者，以溶栓治療為最佳治療方案的情況有[7]：(1)首診醫院不具備24 h急診PCI治療條件的醫院；(2)首診醫院不具備24 h急診PCI治療條件也不具備迅速轉運條件的醫院；(3)首診醫院具備24 h急診PCI治療條件，但患者就診早(癥狀持續≤3 h)，且直接PCI明顯延遲；(4)首診醫院具備24 h急診PCI治療條件，且患者就診時癥狀持續>3 h，但就診至球囊擴張時間與就診至溶栓時間相差(PCI相關的延遲)超過60 min，或就診至球囊擴張時間超過90 min。上述任一情況下，且無溶栓治療禁忌證，溶栓治療為最佳治療方案。

2015年美國心臟協會(AHA)[8]對急性STEMI患者進行溶栓治療的情況進行了補充：若在急診科出現STEMI，該醫院不具備行PCI條件，應立即轉運至具備24 h急診PCI條件的醫院，而不應該在初診醫院先立即接受溶栓治療，除非患者不能及時轉運至具備急診PCI條件的醫院，才考慮優先接受溶栓治療，但應于溶栓后的最初3～6 h，最長可延長至24 h內，應將所有急性STEMI患者盡早轉運至具備PCI條件的醫院，進行冠狀動脈血管造影檢查，不建議只在溶栓后，患者再次出現心肌缺血且需冠狀動脈血管造影檢查時才轉診。而急性非ST段抬高心肌梗死患者給予溶栓治療，不僅沒有治療效果，甚至會產生嚴重后果。

溶栓藥物有：(1)非特異性纖溶酶原激活劑：鏈激酶和尿激酶，尿激酶相比鏈激酶，不良反應小，且價格便宜[9]，但兩者均對纖維蛋白無選擇性；(2)特異性纖維酶原激活劑：最常用的有人重組t-PA(t-PA，阿替普酶)及t-PA的衍生物，t-PA衍生物有瑞替普酶(r-PA)、蘭替普酶(n-PA)、替奈普酶(TNK-tPA)等，此類溶栓藥物具有快速、簡便、易操作、安全性高、無抗原性特點，且選擇性強，不良反應少。國內常用臨床溶栓藥物為：尿激酶、阿替普酶，瑞替普酶也常用[10]。

2.2.2 PCI治療 隨著心臟介入技術的快速發展，PCI由于冠狀動脈再通率高，已成為我國AMI再灌注治療的首選[11]，但并不是AMI患者的唯一選擇。盡早開通靶血管是AMI治療的關鍵，在一切條件都完善的情況下，急診直接PCI目前是我國AMI的最佳治療方案，且這種方案已經成為各大專家的共識[12]。

對于不符合溶栓治療或溶栓治療后需補救PCI的急性心肌梗死患者，PCI是最佳選擇[13]。在具備PCI的醫院，直接PCI[14]相對于溶栓治療來說更有效、安全，可使急性STEMI患者病死率下降40%。與溶栓治療相比，直接PCI治療起效快、療效確實，更能直觀地反映患者病變血管情況，成為當前治療STEMI最佳選擇。尤其是金屬裸支架(BMS)及藥物洗脫支架(DES)的出現，使直接PCI走向成熟，有效地降低了術后支架內血栓形成、再狹窄的發生率，其中DES在STEMI患者直接PCI中的應用已達99%有余。

可降解血管支架的研發使得PCI技術走上新的臺階，包括多聚物生物可吸收藥物洗脫支架和可降解金屬支架[15]，針對可降解血管支架能有效降低晚期支架內再狹窄風險的優勢，國內外學者對相關技術進行了研究探索。但迄今僅有2種研究相對較全面的可降解血管支架獲得歐盟CE合格證書，無任何可降解血管支架獲得美國食品藥品監督管理局(FDA)批準[16]?？山到庋苤Ъ艿难芯可胁怀墒?，術后遠期管腔丟失是可降解支架攻克的難點，且對于應用可降解支架縮短抗栓藥物應用時間的具體方案目前尚存在爭議[17-18]。

2.2.3 冠狀動脈搭橋術 對于冠狀動脈多支彌漫性狹窄、不適于PCI的患者，冠狀動脈搭橋術是AMI患者再血管化途徑的金標準，尤其近幾年，隨著微創技術的發展，冠狀動脈搭橋術逐漸被患者接受。但相對于溶栓及PCI，CABG畢竟危險性大，預后差，且AMI患者發病時行緊急冠狀動脈搭橋術，術中、術后都有極大的風險。故溶栓及PCI仍是AMI患者的第一選擇。

3 溶栓與PCI

文獻[12]在美國心臟病學學院/美國心臟協會(AHA)、歐洲心臟病協會(ESC)等組織發布的最新相關指南基礎上，結合我國國情及臨床實踐，指出直接PCI作為STEMI患者早期再灌注治療的首選策略(I，A)。對于非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征(NSTE-ACS)，指南推薦極高危NSTE-ACS患者進行急診冠狀動脈造影(I，C)，并根據造影結果決定是否行侵入治療，而藥物溶栓治療則是短時間內無法行急診直接PCI的補充治療手段[19]。2013年AHA指南[14]指出關于溶栓成功后是否進一步行PCI仍有待研究，而2014年ESC血運重建指南則推薦溶栓成功后3～24 h內可行冠狀動脈造影(I，A)，溶栓失敗后可行補救PCI治療(I，A)。

韓雅玲院士是國內首批開展聯合應用pro-UK溶栓和急診DES置入術救治STEMI患者的倡導者，并在相關方面取得了初步成功[20]。在AMI早期再灌注治療中，歐美國家溶栓治療與直接PCI的患者人數比例相當，而中國早期以溶栓治療為主，目前則以直接PCI治療為主。2015年《中國STEMI診斷治療指南》強調，對于STEMI患者縮短癥狀至開通梗死血管時間至關重要，溶栓與PCI并重。對于AMI患者，最重要的不是選擇溶栓或PCI哪一種治療方案，而是盡早開通血管，挽救瀕危的心肌[21]。溶栓治療不是AMI患者早期再灌注治療方案的一種，而是早期再灌注治療方案的一部分。

4 結 論

早期再灌注治療是急性心肌梗死患者治療的關鍵，盡早開通靶血管，挽救瀕死心肌、縮小梗死面積，直接影響AMI患者預后?；颊甙l病后盡快入院、盡快診斷、盡快治療是盡快開通靶血管的重要組成部分，無論首先采取溶栓治療還是PCI，治療的目的是盡快開通靶血管。普及疾病知識、完善AMI急救系統、擴大AMI專業隊伍是我國目前及將來都要努力完善的重要事業。

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胡麗英(1988-)，在讀碩士，主要從事心血管疾病研究?！?/p>

，E-mail:fychen627@sohu.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.16.042

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1671-8348(2017)16-2290-03

2017-01-02

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