腹腔鏡左半肝切除治療肝膽管結石合并肝硬化的臨床分析▲

鄧國明 張耀明 周臻濤 羅宇峰

(廣東省梅州市人民醫院肝膽外二科，梅州市 514031)

腹腔鏡左半肝切除治療肝膽管結石合并肝硬化的臨床分析▲

鄧國明 張耀明 周臻濤 羅宇峰

(廣東省梅州市人民醫院肝膽外二科，梅州市 514031)

目的探討腹腔鏡左半肝切除治療肝膽管結石合并肝硬化的安全性和可行性。方法將46例肝膽管結石患者按有無合并肝硬化分組，其中無肝硬化組38例，合并肝硬化組8例，均采用腹腔鏡左半肝切除治療肝膽管結石，比較兩組療效。結果合并肝硬化組和無肝硬化組的患者術中輸血率分別為62.5%(5/8)和18.4%(7/38)，術后并發癥發生率分別為75.0%(6/8)與26.3% (10/38)，術后平均住院時間分別為(12.38±3.29)d與(9.08±2.93)d，兩組比較，差異均有統計學意義(P＜0.05);兩組手術時間、術中出血量、中轉開腹率、胃腸道功能恢復時間方面比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。結論腹腔鏡左半肝切除治療左肝膽管結石合并肝硬化安全可行。

腹腔鏡手術;左半肝切除術;肝膽管結石;肝硬化

我國肝膽管結石占全部膽石癥的6.0%～18.0%，左肝膽管結石患者尤為多見。隨著腹腔鏡技術的不斷進步，從以往需行開腹左半肝切除，發展到目前多數能夠在腹腔鏡下完成。肝膽管結石有一部分合并有肝硬化，包括肝炎后肝硬化、膽汁性肝硬化、血吸蟲性肝硬化等［1］。筆者回顧分析2013年6月至2016年6月我院行腹腔鏡左半肝切除治療肝內膽管結石46例的臨床資料，探討腹腔鏡左半肝切除治療合并肝硬化的肝膽管結石的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 左肝膽管結石患者46例，男7例，女39例，年齡32～82歲，平均年齡60歲。入院主要癥狀為腹痛，19例伴有發熱，18例伴有黃疸。病程1 d至6年，平均6月。低蛋白血癥20例，輕度貧血14例。術前肝功能Child-Pugh分級，A級40例，B級6例。14例為復發性肝膽管結石?；颊甙从袩o合并肝硬化分組，無肝硬化組38例，男5例，女33例，年齡(56.7±12.6)歲，Child-Pugh分級A級34例(占89.4%)。合并肝硬化組8例，男 2例，女 6例，年齡(59.3±14.5)歲，Child-Pugh分級，A級6例(占75.0%)，均無門靜脈高壓癥。所有病例術前均行CT平掃+增強+CTA檢查，和(或)上腹部MRI平掃+增強+MRCP檢查。兩組患者在性別、年齡、病情等方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準:①重要器官功能良好，能耐受手術;②肝功能 Child-Pugh分級 A級或B級［2］，無嚴重肝硬化、門靜脈高壓癥、活動性肝炎者;③合并肝硬化者，剩余肝臟體積/標準肝臟體積＞50%;無肝硬化者，剩余肝臟體積/標準肝臟體積＞35%。排除標準:合并嚴重肝硬化、門靜脈高壓癥、活動性肝炎。

1.3 手術方法 兩組患者均給予左半肝切除。術前胃腸減壓，患者仰臥分腿位，全麻成功后，建立CO2氣腹，設定腹內壓為12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，頭高腳低呈30°，向右傾斜15°。trocar及操作孔圍繞左半肝呈扇形分布，采用五孔法，鏡孔位于臍下。解剖左肝蒂、游離左肝主操作孔位于左鎖骨中線肋緣下，肝實質離斷主操作孔位于右鎖骨中線平臍水平處。手術步驟:①常規切除膽囊;②Glisson鞘內解剖分離左肝動脈、門靜脈左支后結扎、切斷，左肝管初步顯露后根據具體情況決定是否先離斷，不常規解剖第二肝門、結扎肝左靜脈;③超聲刀離斷切斷肝鐮狀韌帶、肝圓韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶，游離左半肝;④距肝臟缺血帶左側1 cm處用超聲刀標記肝臟預切線，聯合應用雙極電凝與超聲刀離斷肝實質，游離肝左靜脈后，用7號絲線結扎，再用血管夾夾閉后離斷;⑤取上腹部長約5 cm切口取出標本，標本裝入標本袋，檢查肝斷面有無活動性出血和膽瘺，用雙極電凝或Prolene縫扎處理出血和膽漏點。肝斷面放置引流管，膽總管切開病例則于文氏孔再放置引流管。

1.4 術后隨訪 術后每3～6個月復查肝功能、肝膽彩超、上腹部CT。結石殘留病例術后3個月行膽道鏡T管竇道取石術。乙肝肝硬化患者術后抗病毒治療，定期復查HBV-DNA。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行分析，計數資料比較采用χ2檢驗，定量資料比較采用t檢驗或H檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 兩組中轉開腹率、手術時間、術中出血量比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。合并肝硬化組術中輸血率較無肝硬化組高，兩組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 46例腹腔鏡左半肝切除患者術中和術后各手術指標

2.2 術后情況 無肝硬化組術后并發癥發生率、術后住院時間均少于合并肝硬化組，兩組比較，差異有統計學意義(P＜0.05);兩組胃腸功能恢復時間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。合并肝硬化組術后2例胸腔積液，2例膈下包裹積液感染和胸腔積液，1例膽瘺，1例肺部感染;無肝硬化患者術后4例胸腔積液，2例膈下包裹積液感染和胸腔積液，2例膽瘺，1例肺部感染，1例心功能衰竭。經治療后均好轉，無圍手術期死亡。

表2 兩組患者術后情況比較

3 討論

3.1 腹腔鏡左半肝切除治療肝膽管結石的現狀 徹底治療肝膽管結石應施行解剖性(或規則性)肝段切除術［3］，左肝管系統的廣泛結石選擇行解剖性左半肝切除目前已經達成共識。國內外資料表明，腹腔鏡左半肝切除治療左肝膽管結石安全、可行［4，5］。目前已有較多關于腹腔鏡左半肝切除術治療未合并肝硬化的肝膽管結石的報道，但對合并肝硬化的肝膽管結石的報道較少見。本組病例中，有8例合并乙型肝炎后肝硬化。手術前均經以下步驟掌握治療指征:①術前行CT平掃+增強+CTA檢查，和(或)上腹部MRI平掃+增強+MRCP檢查確診，符合手術指征;②肝膽管結石局限于左半肝;③肝功能Child分級B級以下;④肝硬化者無門靜脈高壓癥。

3.2 術前準備和術中操作要點 合并肝硬化的患者肝臟質地相對較硬，由于肝臟實質內血管脆性增加，斷肝過程中容易出血。而且肝硬化導致肝功能受損，以致多種凝血因子合成不足［6］，容易引起凝血時間的延長，增加了患者發生術中、術后大出血的可能性。術前需控制感染、加強護肝、營養支持治療，盡可能改善肝功能和凝血功能，全面評估肝臟儲備功能。在離斷肝實質過程中，通過控制半肝入肝血流、合理運用斷肝器械離斷肝實質，術中的精細解剖能夠有效控制術中出血。本組病例均行左半肝入肝血流阻斷，聯合應用雙極電凝與超聲刀離斷肝實質，先用超聲刀慢檔由淺入深離斷肝實質，遇到管道時，均先用雙極電凝凝固。對于小的管道，再用超聲刀離斷，若管道較大，用鈦夾或生物夾夾閉后離斷。雙極電凝可以使雙極兩端間的血管脫水而凝固［7］，達到止血的目的。本研究顯示，合并肝硬化組的術中出血量與未合并肝硬化組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，但術中輸血率增高。因前者在離斷肝實質時相對容易出血，術中容易傾向于輸注血漿治療，輸血率增加考慮與此有關。

3.3 手術療效 肝硬化患者肝儲備功能較差，肝切除術后更易出現低蛋白血癥，糾正需要花費更長的時間，是發生術后胸腔積液的重要原因。另外，肝臟切除的手術部位臨近膈肌，手術中對肝臟膈面的游離，以及肝切除術后創面附近的滲液，部分患者因為引流不暢常常會形成積液包裹，加上術前往往合并膽管炎，包裹積液容易感染，刺激膈肌后也會出現術后胸腔積液。肝硬化患者在游離肝實質時花費時間較長，由此可能導致整個手術時間相對延長。手術時間是肝切除術后胸腔積液的獨立危險因素，而且術后胸腔積液也將延長住院時間［8］。本研究中，合并肝硬化組較未合并肝硬化組的術后并發癥發生率增加、術后住院時間延長。保持肝臟切除術后肝臟斷面附近引流的通暢，圍術期積極糾正低蛋白血癥，對預防術后膈下和胸腔積液非常重要。

由此可見，腹腔鏡手術切口較小，術后疼痛較輕，胃腸道功能恢復時間相對較快。只要術前病例選擇適當，圍術期積極的營養支持和護肝治療，肝切除時采取半肝入肝血流阻斷，離斷肝實質時合理運用斷肝器械，積極防治術后并發癥，腹腔鏡解剖性左半肝切除治療合并肝硬化的肝膽管結石是安全可行的。

［1］竇科峰，李海民.肝膽管結石的綜合治療與個體化處理［J］.中國實用外科雜志，2004，24(2):70－72.

［2］Pugh RN，Murray-Lyon IM，Dawson JL，et al.Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices［J］.Br J Surg，1973，60(8):646－649.

［3］張興龍，丁志芳，吳育連.肝內膽管結石行規則肝切除術的分析與評價［J］.中國中西醫結合外科雜志，2012，18(6):589－590.

［4］Jeong CY，Kim KJ，Hong SC，et al.Laparoscopic left hemihepatectomy for left intrahepatic duct stones［J］.J Korean Surg Soc，2012，83(3):149－154.

［5］中華醫學會外科學分會肝臟外科學組.腹腔鏡肝切除專家共識與手術操作指南(2013版)［J］.中華消化外科雜志，2013，12(3):161－165.

［6］高 磊，經 翔，趙新民，等.肝硬化食道靜脈曲張的門脈血流動力學改變及相關參數的研究分析［J］.臨床肝膽病雜志，2010，26(3):297－299，305.

［7］劉 榮，趙國棟，胡明根，等.一種理想的腹腔鏡下肝實質離斷方法:超聲刀聯合雙極電凝［J］.中華腔鏡外科雜志(電子版)，2010，3(3):15－18.

［8］程 翔，郭 兵，高 陽，等.多元回歸分析肝切除術后胸腔積液的危險因素［J］.中華實驗外科雜志，2014，31(5):1111－1113.

Clinical analysis of laparoscopic left hepatectomy in the treatment of hepatolithiasis combined with cirrhosis

DENG Guoming，ZHANG Yaoming，ZHOU Zhentao，LUO Yufeng
(the No.2 Department of Hepatobiliary Surgery，Meizhou People's Hospital，Meizhou，Guangdong 514031，China)

ObjectiveTo evaluate the safety and feasibility of laparoscopic left hepatectomy in the treatment of hepatolithiasis combined with cirrhosis.MethodsA total of 46 patients with hepatolithiasis were divided into two groups according to the situation of cirrhosis，38 cases in cirrhosis group and 8 cases in liver cirrhosis group.All patients were treated with laparoscopic left hepatectomy.The curative effects of were compared between the two groups.ResultsThe rate of intraoperative blood transfusion was 62.5%(5/8) and(7/38)，the incidence of postoperative complications was 75%(6/8)and(10/38)，The average length of hospital stay was(12.38±3.29)d and(9.08±2.93)d，respectively;the difference between the two groups was statistically significant(P＜0.05).There was no significant difference between the two groups in operative time，intraoperative blood loss，conversion to laparotomy，and recovery time of gastrointestinal function(P＞0.05).ConclusionLaparoscopic left hepatectomy is safe and feasible in the treatment of hepatolithiasis combined with left hepatolithiasis.

Laparoscopy;Left hemihepatectomy;Intrahepatic bile duct stone;Cirrhosis

R 657.4+2

B

1673-6575(2017)01-0032-03

10.11864/j.issn.1673.2017.01.09

2016-11-23

2017-01-20)

廣東省梅州市科技計劃項目(編號:2015B004)

鄧國明(1979～)，男，碩士，副主任醫師，研究方向:肝臟腫瘤和膽石癥的診斷和治療。