Stanford B型主動脈夾層腔內治療的觀察研究

陳 琳 馬波民

(山東省菏澤市立醫院，菏澤市 274000)

·臨床研究·

Stanford B型主動脈夾層腔內治療的觀察研究

陳 琳 馬波民

(山東省菏澤市立醫院，菏澤市 274000)

目的探討Stanford B型主動脈夾層腔內治療的效果。方法25例B型主動脈夾層患者，全麻后穿刺左側肱動脈，經左側肱動脈置入標記導管至升主動脈，經右側腹股溝處切開分離出右側股動脈，穿刺右側股動脈置入導管證實在真腔內，順導管置入超硬導絲至升主動脈。全身肝素化后控制血壓，其中急診手術治療4例，其余患者急性期過后限期手術。結果25例患者共置入主動脈支架25枚，普通血管支架6枚，其中6例行左側鎖骨下動脈煙囪支架置入，5例行左側椎動脈－人工血管－左側頸總動脈搭橋術，5例支架置入后明顯內漏者行球囊擴張，5例術后出現并發癥，無死亡病例。結論腔內治療是Stanford B型主動脈夾層相對安全有效的治療辦法。

主動脈夾層;血管腔內治療;支架

主動脈夾層是指血液從主動脈內膜撕裂處進入主動脈內膜，沿主動脈長軸方向擴展，使得主動脈壁剝離成兩層，形成真腔和假腔，中間僅有部分中層隔開。按照Stanford分型［1］可分為Stanford A型和Stanford B型。A型指夾層累及升主動脈，無論遠端累及范圍;B型指夾層累及左側鎖骨下動脈開口以遠的胸主動脈或胸腹主動脈，急性病死率約30%［2］。1991年Parodi等［3］率先應用腔內技術治療腹主動脈瘤;1994年Dake等［4］應用支架技術治療胸主動脈瘤;1999年Dake等［5］和 Nienaber等［6］分別報道營養腔內支架技術治療B型主動脈夾層。目前血管腔內覆膜支架置入(endovascular aortic repair，EVAR)已成為治療Stanford B型主動脈夾層的主要方法?，F將我院2014年3月至2015年7月行腔內治療Stanford B主動脈夾層的臨床資料進行總結，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 25例患者均為 B型主動脈夾層，男15例，女10例，年齡40～67歲，平均年齡55歲。其中以前胸部疼痛為第一癥狀12例，以上腹部疼痛為第一癥狀8例，以上腹部疼痛為第一癥狀4例，外傷后胸部CT懷疑1例，均經主動脈CTA確診。經術中DSA證實第一破裂口距離左側鎖骨下動脈＜1.5 cm 10例，第一破裂口距離左側鎖骨下動脈≥1.5 cm 11例，第一破口位于腹主動脈4例。25例患者中既往有高血壓病史20例，有糖尿病病史5例，有下肢動脈硬化閉塞癥病史5例，有外傷病史1例，既往吸煙史者20例。術前造影見圖1。

圖1 術前影像

1.2 手術方法 患者全身麻醉后，穿刺左側肱動脈，經左側肱動脈置入標記導管至升主動脈。造影確認標記導管在真腔內。經右側腹股溝處切開分離出右側股動脈，穿刺右側股動脈置入導管證實在真腔內，順導管置入超硬導絲至升主動脈。全身肝素化后控制血壓，根據測量的左側鎖骨下動脈開口遠端主動脈橫徑，選用合適大小的主動脈支架順超硬導絲置入。根據破口位置決定是否覆蓋左側鎖骨下動脈內口，根據術中情況決定是否雜交手術。其中有4例患者行急診手術治療，其余患者急性期過后限期手術。

2 結果

2.1 治療效果 25例患者共置入主動脈支架25枚，普通血管支架6枚。有15例同時支架覆蓋左側鎖骨下動脈開口(見圖2)，其中6例行左側鎖骨下動脈煙囪支架置入(見圖3)，5例行左側椎動脈－人工血管－左側頸總動脈搭橋術，4例未行上述兩種治療方法，亦為出現竊血綜合征表現。5例支架置入后明顯內漏者行球囊擴張(見圖4)后無明顯內漏。術中5例輕度Ⅰ型內漏，未予處理。2例雜交手術均在術中進行。無血管支架脫落，無術中中轉開胸及術中死亡病例。3個月后復查支架無異位，血管通暢(見圖5)。

2.2 并發癥 出現術后并發癥4例，其中腎功能衰竭1例，給予血液透析治療后痊愈;消化道大出血1例，給予保守治療后痊愈;下肢動脈栓塞1例，考慮為動脈損傷所致，給予取栓后痊愈;因肺部感染、移植物(支架)感染導致敗血癥1例，自動出院。

圖2 支架覆蓋左鎖骨下動脈開口

圖3 左鎖骨下肢動脈煙囪支架置入

圖4 球囊擴張

圖5 術后3個月

3 討論

Stanford B型主動脈夾層的治療，雖然并非所有患者都適合EVAR手術，但是EVAR手術已經成為主要趨勢。隨著介入技術及人工血管等生物醫學工程技術的不斷發展，EVAR手術已成為Stanford B型主動脈夾層的主要治療方法。與傳統開胸手術相比，其具有創傷小、風險小、時間短，并發癥較少、對機體影響較小等諸多優點。同時可以提高有并發癥的B型主動脈患者的存活率［7］。隨著全穿刺技術預置血管縫合器等方法的不斷應用，避免了切開股動脈帶來的相關并發癥及風險，進一步簡化了手術方式，縮短了手術時間［8］，局部血管并發癥也明顯減少。

3.1 手術時機 對于手術時機的選擇，目前仍有爭議。急性期患者血管處于水腫期，炎癥病變較重，組織處于水腫期血管壁相對較脆，血流動力學不穩定，手術風險大。為提高手術效果，應盡量減少手術風險，可在急性期過后再考慮手術治療。治療過程中，急性期給予降壓藥物控制血壓，若急性期血壓不能很好控制，給予較大量的靜脈降壓藥物仍不能將血壓控制在理想范圍之內，急性期則要考慮手術治療。筆者的經驗是，對于血流動力學逐漸穩定的Stanford B型主動脈夾層，可待急性期過后再考慮手術治療［9］。術前給予藥物控制心率在60～70次/min，收縮壓控制在100～120 mmHg，以口服β-受體阻滯劑控制心率為主，以硝酸酯類藥物控制血壓為主。本組中21例為發病14 d后手術治療。術前給予硝普鈉或硝酸甘油控制收縮壓在100～120 mmHg，同時檢查患者生命體征，保持大便通道。若觀察期間血流動力學不穩定，胸背部疼痛不緩解，病情進一步加重，應考慮在急性期行手術治療，雖然此時手術風險較大，但是患者血壓控制不理想或病情進一步發展，夾層動脈瘤有可能破裂，應積極考慮手術治療。本組中有4例在急性期行手術治療。25例中有1例出現消化道大出血，給予保守治療后出血逐漸好轉。1例出現腎功能衰竭，并逐漸加重，血尿素氮及血肌酐持續增高，給予血液透析治療后逐漸好轉，透析過程中患者出現穿刺部位出血，給予縫合?？紤]這與患者透析過程中應用肝素引起血液不易凝固而引起，開始穿刺部位滲血，后期引起穿刺部位再次出現出血。給予切開，6-0滑線縫合，病情逐漸恢復出院。故對于老年患者，血管條件不好者，最好給予血管切開，沒必要術前預置兩把縫合器，因為血管彈性差者，縫合器不能很好縫合股動脈，術后易發生出血，給予切開縫合發生再次出血的風險較小，但有時縫合不良者可能引起股動脈狹窄易引起血栓。本研究中有1例出現下肢動脈栓塞，考慮為縫合股動脈后引起血栓，血栓脫落引起遠端血管栓塞，故給予取栓治療。1例患者術后合并肺部感染，術后給予痰液細菌培養，同時給予敏感抗生素抗感染治療，治療過程出現移植物感染及敗血癥，患者自動出院。出現并發癥的4例患者，前2例為急診患者?？紤]急性期手術患者術后一段時間內血流動力學仍可能不穩定，術后心功能差，影響腎臟灌注出現腎功能栓塞。主動脈夾層急性期血管壁出現急性炎癥反應，機體產生很多炎癥因子，可以引起消化道應激性潰瘍，而致消化道出血。因此，對主動脈夾層患者，急性期給予腔內治療的風險仍較急性期后大，術后易出現并發癥。

3.2 確保真腔內操作 行EVAR手術最重要的一點是確定真腔，如何確保真腔內的操作是重要的一環。大多數病例真腔小、假腔大，真腔血流較假腔塊，在破口處真腔血流大多噴向假腔，可以根據造影的情況及破口處的血流方向確定真腔。但是有些情況下真腔的確認不是很容易，導絲可通過遠端的破口進入假腔，此時造影有時可以與真腔重疊，與真腔難以分辨。因此術前反復熟練地對患者行主動脈CTA檢查尤為重要，可根據術前主動脈CTA情況確定第一破口位置，必須清楚腹腔內的重要血管如腹腔干、腸系膜上動脈、腎動脈分別起源于真腔還是假腔。術中根據低壓造影檢查導管確定其是否位于真腔，也可經過左鎖骨下動脈途徑，通過豬尾導管引導導絲進入真腔;也可手術中食道超聲引導進入真腔。本研究中有1例術中導絲首先進入假腔，造影真腔及假腔都可顯示，右側腎動脈顯影不明顯，只是根據術前主動脈CTA右側腎動脈起自真腔，考慮導絲首先進入假腔。有時真、假腔不好鑒別，需改變C型臂的透視角度后才能辨別清楚。筆者的操作是通過左鎖骨下動脈內導管引導導絲緩慢進入真腔，隨后造影證實位于真腔。無論何種辦法，最終的目的是確定真腔位置，置入人工血管支架。

3.3 發生內漏的原因 對于EVAR手術，術后患者常發生內漏，以I型內漏多見，發生原因主要是血管成角，即人工支架與自體血管壁不能很好地貼合，常與原發破口在大彎側還是小彎側，原發破口與左鎖骨下動脈位置關系以及患者胸主動脈是否有彎曲等有關。對于原發破口位于主動脈弓的小彎側的主動脈夾層患者，可塑性差的人工支架常形成I型內漏，若患者胸主動脈峽部角度較小，主動脈弓彎曲成為銳角，此時人工血管支架亦無法與自身血管緊密貼合，易形成內漏。以上大部分可通過球囊擴張解決。若原發破口位于距離左鎖骨下動脈較近(小于15 mm)時［10］，此時需要封堵左側鎖骨下動脈內口來取得較牢固的錨定點。對于左側鎖骨下動脈是否封堵及封堵后的處理問題，筆者認為若封堵左側鎖骨下動脈開口后患者無明顯竊血癥狀可不必再行其他處理，術前可以行患者腦動脈血管造影以檢查了解腦動脈Willis動脈環的情況，若腦動脈Willis動脈環良好，可直接封堵左側鎖骨下動脈，若封堵左側鎖骨下動脈后影響左側椎動脈及左側上肢動脈供血則可與左鎖骨置入煙囪支架，或術前、術中行人工血管搭橋手術解決左側鎖骨下動脈供血問題。若患者術后仍有內漏，可給予Cuff封堵處理。本研究中5例行球囊擴張，6例左鎖骨下動脈行煙囪支架，5例術中人工血管搭橋治療。術后無明顯的I型內漏發生。

3.4 術后隨訪 EVAR術后隨訪仍比較重要，一般情況下需術后3個月、1年、2年給予隨訪行主動脈CTA檢查，通過隨訪檢查可了解移植物形態、位置、通暢性以及與自體血管的關系是否改變。同時還可以了解真假腔、腹部分支血管在血流動力學形態學的變化。本組患者出院時囑其出院3個月后門診復查，但多數是農民患者，其依從性較差，僅有5例術后3個月來院復查，無法了解所有患者情況。隨以后病例數增加，應建立起更加嚴格詳細的隨訪制度，長期隨訪患者情況。

［1］汪忠鎬.汪忠鎬血管外科學［M］.杭州:浙江科學技術出版社，2010:519.

［2］于 晉，黃保堂，董 然，等.覆膜支架血管內植入術治療Stanford B型主動脈夾層的臨床體會［J］.微創醫學，2009，4(2):112－114.

［3］Parodi JC，Palmaz JC，Barone HD.Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms［J］.Ann Vasc Surg，1991，5(6):491－499.

［4］Dake MD，Miller DC，Semba CP，et al.Transluminal placement of endovascular stent-grafts for the treatment of descending thoracic aortic aneurysms［J］.N Engl J Med，1994，331(26):1729－1734.

［5］Dake MD，Kato N，Mitchell RS，et al.Endovascular stentgraft placement for the treatment of acute aortic dissection［J］.N Engl J Med，1999，340(20):1546－1552.

［6］Nienaber CA，Fattori R，Lund G，et al.Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement［J］.N Engl J Med，1999，340(20):1539－1545.

［7］Nienaber CA，Kische S，Ince H，et al.Thoracic endovascular aneurysm repair for complicated type B aortic dissection［J］.J Vasc Surg，2011，54(5):1529－1533.

［8］肖 華，楊潔蓮，彭丹丹，等.不同術式入路對B型主動脈夾層腔內隔絕術的影響［J］.介入放射學雜志，2013，22(9):730－733.

［9］Kassaian SE，Abbasi K，Mousavi M，et al.Endovascular treatment of acute type B dissection complicating aortic coarctation［J］.Tex Heart Inst J，2013，40(2):176－181.

［10］吳丹明，符偉國.周圍血管腔內技術［M］.沈陽:遼寧科學技術出版社，2006:144－155.

Observation the effect of endovascular treatment in Stanford B aortic dissection

CHEN Lin，MA Bomin
(Heze Municipal Hospital，Heze，Shandong 274000，China)

ObjectiveTo assess the efficacy of endovascular treatment in Stanford B aortic dissection.Methods25 cases with type B aortic dissection were chose.After general anesthesia，the left brachial artery was punctured，then the mark catheter was inserted to the ascending aorta via the left brachial artery.The right femoral artery was separated through the right groin incision.Mark catheter was placed artery through puncture of right femoral artery catheter and confirmed in true lumen.A super-hard guidewire was placed to the ascending aorta through mark catheter.Blood pressure was controlled after the whole body heparinization.Among the 25 cases，there were 4 cases who were gave emergency surgical operation.The others were gave limited operation after the acute phase.Results25 aorta stents and 6 common vessel stents were implanted in 25 patients.Among them，6 cases received left subclavian artery chimney stent implantation，5 cases were given left vertebral artery-artificial blood vessel-left common carotid artery bypass grafting.5 patients occurred leakage after stent implantation，then were given balloon dilatation.Postoperative complications were found in 5 cases.There was no death.ConclusionEndovascular treatment is an effective and relative safety method for the treatment of type B aortic dissection.

Aortic dissection;Endovascular therapy;Stent-graft

R 543.1

A

1673-6575(2017)01-0042-04

10.11864/j.issn.1673.2017.01.12

2016-11-17

2017-01-12)

陳琳(1979～)，男，碩士研究生，主治醫師，研究方向:心臟血管外科。