應用腹腔鏡技術對住院醫師進行胃癌根治術局部解剖教學的研究

羅善山 陳建思 莫顯偉 覃宇周

(廣西醫科大學附屬腫瘤醫院胃腸外科，南寧市 530021)

應用腹腔鏡技術對住院醫師進行胃癌根治術局部解剖教學的研究

羅善山 陳建思 莫顯偉 覃宇周

(廣西醫科大學附屬腫瘤醫院胃腸外科，南寧市 530021)

目的比較腹腔鏡胃癌根治術的局部解剖教學與傳統開腹教學法的應用效果。方法選取48名男性住院醫師，其中12人為本院輪轉醫師，36人為普通外科專業的碩士研究生實習醫師;分成傳統開腹組、腹腔鏡組和混合組3組;在術中對其進行腹腔鏡及傳統開腹行胃癌根治術的局部解剖教學，根據其掌握胃癌手術局部解剖學進行評分，最后對比統計分析。結果腹腔鏡組住院醫師的得分比傳統開腹組高，差異具有統計學意義(t=4.146，P＜0.05);混合組住院醫師的得分比傳統開腹組高;其中腹腔鏡組實習醫師胃癌手術的局部解剖教學平均評分比傳統開腹組實習醫師高，差異具有統計學意義(t=2.577，P=0.015);混合組實習醫師胃癌手術的局部解剖教學平均評分比傳統開腹組實習醫師高;差異具有統計學意義(t=3.026，P=0.005)。結論腹腔鏡胃癌手術的局部解剖教學比傳統開腹胃癌手術更具優勢，學習者能更快速、容易地掌握胃癌手術的局部解剖學。

腹腔鏡;局部解剖;教學;胃癌根治術

1994年日本學者Kitano等［1］首次報道了腹腔鏡胃癌手術，由于該手術具有術后腹部切口疼痛輕、恢復快、住院時間短、并發癥發生率低等優點，在國內外逐步開展。近年來，取得了較好的近期和遠期療效。盡管目前缺乏前瞻性研究和較高質量的循證醫學研究，但由于其技術上不斷成熟和輔助器械的日趨完善，逐步為胃腸外科醫師所接受［2～5］。但腹腔鏡胃癌根治術應用于年輕的住院醫師局部解剖教學的實驗研究，國內外均少報道。為此，本研究選取了48名男性住院醫師，對其進行腹腔鏡及傳統開腹行胃癌根治術局部解剖教學，根據其掌握的胃癌手術局部解剖學進行評分，并與傳統開腹相比，分析腹腔鏡胃癌手術的局部解剖教學的優劣勢。

1 材料與方法

1.1 研究對象 研究對象為2013年6月至2016年3月在廣西醫科大學附屬腫瘤醫院胃腸外科的48名男性住院醫師，均未參加過胃癌根治術，其中專業為規范化住院醫師培訓并本院輪轉醫師12人，均為應屆碩士普外專業畢業生;另36人為臨床醫學本科應屆畢業后就讀于我院普通外科專業的碩士研究生實習醫師;分成三組，其中第一組有本院輪轉醫師4人，實習醫師12人，為傳統開腹組;第二組和第三組人員成份組成與第一組相同，分別為腹腔鏡組和混合組各16人;三組術者均為兩位高級職稱且能獨立完成開腹和腹腔鏡胃癌根治術5年以上的副主任醫師和主任醫師。所有的研究對象和術者均經過其同意并簽署同意書。本研究經過廣西醫科大學附屬腫瘤醫院倫理委員會審核同意。

1.2 研究方法 傳統開腹組研究對象在手術中為三助，與一助位置互換，確保其能觀察到術中的每個步驟，并由主刀為其講解每個手術步驟、重要的間隙、血管、淋巴結組別和涉及的臟器等;腹腔鏡組研究對象在手術中為二助，即扶鏡手，術者除了為其講解傳統開腹組的內容外，亦講解扶鏡的要點，確保手術順利安全完成。

每個研究對象均參加完整4臺胃癌根治術，分別為3例遠端D2式胃癌根治術及1例近端D2式胃癌根治術，每個醫師的研究時間均不超過30 d，每人每天不超過1臺。其中混合組輪轉醫師16人分別參加2臺腹腔鏡胃癌根治術、2臺開腹胃癌根治術，余同腹腔鏡組和混合組。選擇最后1例遠端D2式胃癌根治術，分別由主刀醫師在手術中向對象提問研究，內容包括:清掃的每一組淋巴結及解剖的血管，記錄下對錯，進行打分:每組淋巴結及血管分別記1分，總分為16分，橫結腸、橫結腸系膜、胰頭、胰體、胰尾、脾、膽總管、門靜脈分別記分1分，總分為8分，所有的總分為24分。

1.3 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組間評分比較 傳統開腹組、腹腔鏡組、混合組的胃癌手術的局部解剖教學平均評分分別為(17.9±1.7)分、(19.5±1.6)分、(19.1±1.3)分，其中腹腔鏡組得分比傳統開腹組高(t=4.146，P＜0.005)，差異具有統計學意義;腹腔鏡組住院醫師的得分和混合組相比，差異無統計學意義(t=4.351，P＜0.005);混合組得分比傳統開腹組高，差異無統計學意義(t=0.732，P=0.470)。

2.2 三組間和組內醫師比較 傳統開腹組、腔鏡組和混合組住院醫師、實習醫師胃癌手術的局部解剖教學平均評分見表1。腹腔鏡組實習醫師胃癌手術的局部解剖教學平均評分比傳統開腹組實習醫師高，兩組比較，差異具有統計學意義(t=2.577，P=0.015);混合組實習醫師胃癌手術的局部解剖教學平均評分比傳統開腹組實習醫師高，兩組比較，差異具有統計學意義(t=3.026，P=0.005)。余下各組內、組間的實習醫師與住院醫師的局部解剖教學平均評分比較，差異均無統計學意義。

表1 三組住院醫師與實習醫師胃癌手術的局部解剖教學評分比較 (分)

3 討論

與傳統開腹胃癌手術的局部解剖教學相比，腹腔鏡胃癌手術的局部解剖教學存在以下缺點:①由于局部的放大效應，視角缺乏辨認的解剖學標志和整體方向感，使初學者進入只見樹木不見森林的誤區;②電視二維平面圖像，缺乏真實的立體感;③缺乏手的觸覺功能，可能使學習者的解剖記憶相對差;④長時間觀察視頻，會引起眼睛疲乏、眼干不適應，鏡頭界面過多切換及抖動，會引起眩暈、惡心嘔吐等不適。優點是:①放大作用能夠精細、清晰地顯示細微、狹小的解剖結構，更有利于辨別和學習;②多個術者助手和觀摩手術者均可同時無障礙地觀察到每個手術步驟及解剖等術中情況。

但腹腔鏡胃癌手術的局部解剖教學是否比傳統開腹胃癌手術更具優勢?結果顯示:腹腔鏡組住院醫師的評分比傳統開腹組高，差異具有統計學意義;混合組住院醫師的評分比開腹組高，差異具有統計學意義。腹腔鏡胃癌手術的局部解剖教學比傳統開腹胃癌手術更具優勢，學習者能更快速容易地掌握胃癌手術的局部解剖學。腹腔鏡組實習醫師胃癌手術的局部解剖教學平均評分比傳統開腹組實習醫師高;混合組實習醫師胃癌手術的局部解剖教學平均評分比傳統開腹組實習醫師高。余下各組內、組間的實習醫師與本院醫師的局部解剖教學平均評分比較，差異均無統計學意義。筆者認為，均未參加過胃癌根治術，應屆碩士普外專業畢業生進入我院進行規范化住院醫師培訓并本院輪轉醫師和在臨床醫學本科應屆畢業后就讀于我院普通外科專業的碩士研究生實習醫師，在對胃癌手術的局部解剖教學學習中，無顯著性差異;而腹腔鏡組和混合組胃癌手術的局部解剖教學評分比傳統開腹組高，是由于腹腔鏡胃癌手術的局部解剖教學比傳統開腹胃癌手術更具優勢，而并非規范化培訓的本院輪轉醫師和研究生實習醫師中學習者群體上的差異所致。但是由于本研究對象少，非大樣本數據，有待下一步繼續擴大樣本量研究。

由此可見，與傳統開腹胃癌手術的局部解剖教學相比較，由于腹腔鏡胃癌手術的局部解剖教學具有放大作用，多個術者助手和觀摩手術者可同時無障礙地觀察每一個手術步驟及解剖的優點，腹腔鏡胃癌手術的局部解剖教學比傳統開腹胃癌手術更具優勢，學習者能更快速、容易地掌握胃癌手術的局部解剖學。

［1］Kitano S，lso Y，Moriyama M，et al.Laparoscopy-assisted Billroth 1 gastrectomy［J］.Surg Laparosc Endosc，1994，4(2):146－148.

［2］Yasunaga H，Horiguchi H，Kuwabara K，et al.Outcomes after laparoscopic or open distal gastrectomy for early-stage gastric cancer:a propensity-matched analysis［J］.Ann Surg，2013，257(4):640－646.

［3］Orsenigo E，Di Palo S，Tamburini A，et al.Laparoscopy-assisted gastrectomy versus open gastrectomy for gastric cancer:a monoinstitutional Western center experience［J］.Surg Endosc，2011，25(1):140－145.

［4］王金四.腹腔鏡與開腹胃癌根治術治療進展期胃癌的預后比較［J］.微創醫學，2015，10(5):624－626.

［5］Zhang CD，Chen SC，Feng ZF，et al.Laparoscopic versus open gastrectomy for early gastric cancer in Asia:a meta-analysis［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2013，23(4):365－377.

R 602

A

1673-6575(2017)01-0077-02

10.11864/j.issn.1673.2017.01.23

2016-11-14

2017-01-13)

羅善山(1982～)，男，碩士，主治醫師，研究方向:胃腸惡性腫瘤的基礎與臨床研究