早期康復運動對預防急性心肌梗死介入術后再狹窄的影響▲

黃麗霞

(廣西百色市人民醫院內科，百色市 533000)

早期康復運動對預防急性心肌梗死介入術后再狹窄的影響▲

黃麗霞

(廣西百色市人民醫院內科，百色市 533000)

目的觀察早期康復運動護理對急性心肌梗死介入術后再狹窄的療效及作用機制。方法將90例行介入治療的急性心肌梗死患者隨機分為觀察組及對照組各45例，對照組在介入治療術后給予常規護理措施，觀察組于介入治療術后在常規護理的基礎上給予早期康復運動護理。觀察術后6個月內再狹窄的發生率、主要不良心腦血管事件的發生率、臨床癥狀的變化，同時比較術后左室功能及血清IL-18、hs-CRP水平。結果術后3個月IL-18及hs-CRP水平兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。術后6個月，觀察組患者左室射血分數、室壁運動指數高于對照組(P＜0.05);主要不良心腦血管事件發生率低于對照組(P＜0.05);急性心肌梗死介入術后再狹窄的發生率明顯低于對照組(P＜0.05)。結論早期康復運動護理可降低急性心肌梗死介入術后再狹窄的發生率。

早期;康復運動;急性心肌梗死;經皮冠狀動脈介入治療;再狹窄

經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)再灌注治療的重要手段［1］。由于PCI治療不能消除冠狀動脈粥樣硬化的高危因素，有20% ～30%的患者在術后3～6個月內發生支架內再狹窄，并且出現較明顯的心絞痛，甚至出現心肌梗死的癥狀，導致預后差［2］。近年來隨著心臟康復病學的發展，越來越多的臨床試驗表明康復運動訓練能延緩動脈粥樣硬化進程，降低冠心病的發病率，甚至可預防PCI術后冠脈再狹窄［3］。本研究通過對90例急性心肌梗死經PCI治療后的患者進行早期康復運動護理觀察，探討早期康復運動護理對急性心肌梗死PCI術后預防冠狀動脈再狹窄的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2015年6月在我院心血管內科住院的急性心肌梗死行PCI治療的患者(無嚴重并發癥)90例，其中男44例，女46例，年齡(58.2±11.2)歲。入選標準:能進行一定程度的語言溝通，符合AMI診斷標準，于入院24 h內成功行PCI術，術后無并發癥，能接受電話隨訪及知情同意并自愿參與的患者。排除標準:精神或認知功能障礙，無法接受電話隨訪，合并其他臟器及系統嚴重疾病、嚴重心功能不全的患者。將入選研究對象按隨機數字表法隨機分為觀察組及對照組各45例，兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療及護理干預方法 (1)兩組術后均遵醫囑予抗血小板、β受體阻滯劑、他汀類、硝酸酯類等PCI術后標準藥物治療。(2)對照組術后給予常規護理觀察，術后康復時間以患者意愿為準。常規護理觀察:①行心電監護，密切觀察心率、心律、血壓及心電圖變化，注意觀察手術切口滲血情況及術側肢體足背動脈搏動情況，記出入量及患者癥狀等。②生活護理:為患者創造安靜、舒適、整潔的環境，注意合理飲食，改變不良的飲食習慣，限制鈉鹽、膽固醇和脂肪的攝入。③心理護理:向患者進行冠心病及冠脈介入手術相關知識宣教，讓患者了解疾病的相關知識，消除其思想顧慮，增強戰勝疾病的信心，以最佳的心態接受治療及護理。(3)觀察組在常規護理觀察的基礎上進行早期康復運動護理，護理的方法和原則為:①無論是股動脈路徑還是橈動脈路徑，患者在PCI術后第1天，可床上坐位或半臥位，協助患者床邊站立5～10 min，1～2次/d?；颊咧鲃臃?、活動主要肢體和關節，自主完成梳洗及進食。術后第2天，下床并在監護下由陪人扶行20～30 m，2～3次/d，協助床邊行大小便及坐椅子。術后第3天，協助穿衣、擦身和坐椅子，可坐馬桶大小便。術后第4天，在護理人員監護下步行6 min實驗，室內步行50～100 m，1～2次/d，自理日常生活。術后第5天，在普通病房繼續以上活動，適當室內活動，溫水擦浴或淋浴，試著上幾個臺階。術后第6天，繼續以上活動，步行 12 min實驗，1～2次/d，適當室外活動，緩慢上下臺階。②指導康復運動活動時，要掌握循序漸進的方法:床上坐起→床邊站立→床邊活動→室內行走→室外活動。同時注意1周內避免大幅度運動術側肢體。PCI術后康復運動的前3 d以低強度運動為主，當患者出現胸悶、胸痛等癥狀，應停止運動。③根據冠心病類型制定不同運動量。對于單支冠脈病變的患者，不必嚴格限制運動量，一般步行距離從25 m逐漸增加至800 m，連續完成，2次/d。對于多支或分叉病變或有并發癥的患者，如心泵功能衰竭、室性早搏以及不完全血運重建的患者，如果能輕松不間斷步行400 m的路程，可以參加踏車活動，但應從低負荷運動量開始，每次10～20 min，2次/d。④擬定康復運動的血壓和心率量表，分別記錄運動前、中、后即刻和(或)6 min血壓和心率數據［4］，根據心率制定運動的強度，運動時心率增加量＜10次/min，則增加運動強度，如心率增加量＞20次/min，或心率增加量不能隨著運動負荷而增加，甚至減慢，則停止康復運動或者回到上一級運動階段。如運動中或后收縮壓低于或高于運動前20 mmHg，則停止康復運動。

1.3 觀察指標及療效判斷 每3個月門診復查一次，隨訪6個月。主要觀察指標:①再狹窄的發生率;②術后3個月的hs-CRP及IL-18水平;③術后第6個月查超聲心動圖的左室射血分數值(LVEF)及室壁運動指數(WMI);④主要不良心腦血管事件(MACE)的發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以(±s)表示，組間數據比較進行t檢驗;計數資料用百分比表示，組間數據比較進行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血清hs-CRP與IL-18水平比較 術后3個月觀察組血清hs-CRP與IL-18水平比對照組低，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 術前及術后3個月hs-CRP與血清IL-18水平比較 (±s)

表1 術前及術后3個月hs-CRP與血清IL-18水平比較 (±s)

注:與同組術前比較，*P＜0.05。

組別 n hs-CRP(mg/L)術前 術后3個月IL-18(pg/L)術前 術后3個月觀察組 45 14.70±2.38 6.63±1.89*80.55±23.72 46.91±20.28*對照組 45 14.97±2.39 8.13±2.22 79.92±22.85 62.93±17.23 t值 0.537 3.451 0.128 4.038 P值0.593 0.000 0.898 ＜0.001

2.2 術前及術后6個月超聲心動圖指標 觀察組6個月后LVEF、WMI值明顯改善，兩組間的差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 術前及術后6個月兩組超聲心動圖指標比較 (±s)

表2 術前及術后6個月兩組超聲心動圖指標比較 (±s)

注:與同組術前比較，*P＜0.05。

組別 n LVEF(%)術前 術后3個月WMI術前 術后3個月觀察組 45 52.87±5.77 60.73±5.33*2.69±0.85 1.43±0.56*對照組 45 53.73±6.70 56.93±4.72*2.87±0.91 1.70±0.59*t值 0.653 3.581 0.970 2.227 P值0.516 0.001 0.335 0.029

2.3 術后6個月MACE發生率比較 觀察組的非致死性心梗發生率及靶血管再次血運重建率低于對照組，兩組間的差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者MACE發生率比較 ［n(%)］

2.4 再狹窄情況 術后隨訪6個月，觀察組冠狀動脈再狹窄率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 術后6個月兩組再狹窄發生率比較 ［n(%)］

3 討論

對急性心肌梗死的患者采取PCI治療能實現病變血管再灌注，挽救梗死的心肌細胞，避免外科急診冠脈搭橋術，但是由于金屬支架材料本身的特點，術后出現支架內血栓形成和血管內膜增生可導致冠脈支架內再狹窄。

有文獻報道PCI術后再狹窄主要發生在術后6個月內，若術后1年穩定者，則極少發生再狹窄。PCI術后再狹窄的主要機制是血管內皮細胞受損、血管彈性回縮、炎癥反應、血小板沉積與聚集、基質沉積、平滑肌細胞增殖過度和凋亡減少、血管重塑等原因;另一方面，冠脈內出現血流動力學異常、血小板聚集等因素易誘發冠脈內血栓形成［5，6］。以上各種因素相互作用形成冠脈支架內再狹窄，雖然目前有防治PCI術后支架內再狹窄的多種措施，在基礎研究方面取得一定成功，但效果仍不甚理想。

近年來冠心病康復醫學的研究［7］表明，康復運動能減少冠心病的危險因素，同時能增加冠脈內徑和血流量，延緩動脈粥樣硬化的進程，減少PCI術后再狹窄發生率。有研究［8］報道，規律的康復運動能增加冠狀動脈血管的內徑，增加冠狀動脈內血流量，穩定斑塊及促進側支循環形成，提高患者的運動能力及運動耐力，減少冠心病危險因素，減少或避免PCI術后支架內再狹窄的發生。研究表明［9］，護理干預在預防冠狀動脈介入治療血管并發癥中能發揮積極的作用，早期康復運動應用于PCI術后患者能有效降低再狹窄的發生率。

然而，早期康復運動在防止AMI患者行PCI術后支架再狹窄的作用機制目前仍未明確。本研究表明，PCI術后患者在常規西藥治療及常規護理觀察的基礎上加用早期康復運動護理對降低AMI行PCI治療術后再狹窄的發生率、改善左室功能及減少MACE的發生有明顯效果。同時，早期康復運動護理可以起到調節患者炎癥介質IL-18和hs-CRP水平、增加左心室有效收縮功能的作用，這個結果可以部分闡明早期康復運動護理能降低PCI術后再狹窄的機理。

總之，早期康復運動是一項安全、節約及有效的護理項目，只要經過充分的風險評估、危險度分層，加強對患者的宣教，結合患者的情況制定個體化的運動處方，遵循循序漸進的原則，可以有效地降低急性心肌梗死PCI術后再狹窄的發生率。同時實施早期康復運動時遵從指南，則運動相關的心臟病事件是可以預防的［10，11］。本研究僅反映了本研究中心 AMI患者接受PCI術后早期康復運動護理的現狀，多中心大樣本的研究將使研究結果更具有說服力。

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R 541.4

B

1673-6575(2017)01-0136-03

10.11864/j.issn.1673.2017.01.47

2016-11-09

2017-01-06)

廣西區衛生廳科研立項課題(編號:Z2014004)

黃麗霞(1965～)，女，本科，副主任護師，研究方向:心血管疾病介入治療及護理。