動靜脈內瘺不同手術方式及護理措施對血液透析患者心功能的影響

陶海燕

(武漢科技大學附屬孝感醫院，湖北省孝感市 432000)

動靜脈內瘺不同手術方式及護理措施對血液透析患者心功能的影響

陶海燕

(武漢科技大學附屬孝感醫院，湖北省孝感市 432000)

目的探討動靜脈內瘺不同手術方式及護理措施對血液透析患者心功能的影響。方法行動靜脈內瘺術并實施血液透析患者81例，根據手術方式不同分為對照組40例、觀察組41例，對照組行動靜脈內瘺端端吻合術，觀察組行動靜脈內瘺端側吻合術。觀察組41例根據護理方法不同分為觀察A組(n=20)和觀察B組(n=21)，其中觀察A組行常規護理，觀察B組于常規護理基礎上行個性化護理干預措施，觀察比較術后血流量、手術前后及護理后患者心指數(CI)、心輸出量(CO)及射血分數(EF)等心功能狀況，以及護理后并發癥發生情況。結果觀察組術后血流量低于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05);兩組患者術后1年CI、CO均高于術前，EF低于術前，差異具有統計學意義(P＜0.05);術后觀察組CI、CO均高于對照組，EF低于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05);觀察B組并發癥發生率低于觀察A組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。結論靜脈內瘺端側吻合術及個性化護理措施對患者心功能影響較小，且術后并發癥發生率低。

動靜脈內瘺;手術方式;護理;血液透析;心功能

血液透析是終末期慢性腎功能衰竭患者常用的治療方案，其通過半透膜原理，經擴散后將流體內各種多余及有害物質移出體外，進而糾正水電解質、平衡酸堿度達到凈化血液的目的，而建立良好血管通路為維持性血液透析治療之關鍵。動靜脈內瘺為慢性血液透析最為安全有效的血液通路之一，其通過外科手術直接對表淺毗鄰動靜脈進行吻合，增加靜脈血管血流量，促使管壁動脈化，進而促進皮下動靜脈內瘺，其穿刺成功率高，術后形成血栓、感染及出血等并發癥較少，利于患者預后［1，2］。有學者指出［3］動靜脈內瘺的不同手術方式對血液透析患者心功能影響不同，對血液透析患者予以一定護理干預［4］，可保障足夠血流量、減少或避免內瘺并發癥發生。本研究選取在我院行動靜脈內瘺術并實施血液透析者81例，通過對比分析以探討動靜脈內瘺的不同手術方式及護理措施對血液透析患者心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月至2015年7月在我院行動靜脈內瘺術并實施血液透析患者81例，根據手術方式不同分為兩組。對照組40例，男29例，女11例，年齡 25～75(58.18±5.32)歲，病程 0.3～13 (6.18±3.52)年;觀察組41例，男28例，女13例，年齡30～80(60.81±5.23)歲，病程5個月至12年，平均病程(6.61±3.23)年。觀察組根據護理方法不同分為觀察組 A組 20例，男 14例，女 6例，年齡 32～78 (59.68±4.62)歲，病 程 6個 月 至 10年，平 均(6.58±3.31)年;觀察B組21例，男14例，女7例，年齡34～75(59.76±5.56)歲，病程7個月至11年，平均(6.72±3.18)年。采用軟件對比各組一般資料，差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 手術方法 均于患者腕部行動靜脈內瘺手術治療，于腕關節上緣3～5 cm處，消毒、鋪巾，采用1%利多卡因(大冢制藥有限公司，國藥準字H20065387)實施局部麻醉，逐層切開皮膚、皮下組織，選取頭靜脈－橈動脈實施內瘺手術，并對兩血管實施游離，采用小血管夾對血流進行暫時阻斷，切開并反復沖洗血管，實施血管肝素化，選擇并實施端－端、端－側(動脈側切口為端－側吻合)兩種手術方式，處理血管開口并對其肝素化，對血管開口實施縫合(8-0無創血管縫線)，手術成功標志為靜脈可捫、顯著充盈、搏動及震顫。

1.3 護理方法 觀察A組行心理護理、飲食指導等常規護理，觀察B組在常規護理基礎上實施個性化護理干預措施:與患者溝通交流，了解動脈內瘺堵塞原因;采用PPT或口頭講解對患者實施健康知識教育，告知預防方法及重要性;了解患者日常休息及飲食情況，每次透析前對患者體重予以評估，根據患者具體情況設定合理血液透析指標;手術室溫濕度適宜、干凈、整潔;術中對生命體征進行嚴密監測;術后抬高患肢，避免擠壓，保持患肢衛生、敷料干燥清潔并及時更換敷料;對傷口及血管吻合口情況進行嚴密監測;造瘺后對血壓實施監測，建議于術后6周后使用內瘺;術后3～5 d指導患者行活動手指等局部訓練，若術后7～10 d未出現感染、滲血等現象，指導患者實施內瘺成熟訓練及行“健瘺操”。

1.4 觀察指標 統計對比不同手術方式動靜脈內瘺血流量情況，以及手術前后及不同護理措施護理后患者心指數(CI)、心輸出量(CO)及射血分數(EF)等心功能情況，對護理后并發癥發生情況進行統計記錄。

1.5 統計學方法 使用SPSS 19.0統計軟件進行分析，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后血流量比較 觀察組術后血流量為(609.58±0.02)ml/min，對照組為(596.48±0.98)ml/ min，組間對比，差異具有統計學意義(t=85.588，P＜0.05)。

2.2 心功能情況對比 兩組患者術后1年CI、CO均高于術前，EF低于術前，差異具有統計學意義(P＜0.05);術后觀察組CI、CO均高于對照組，EF低于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同手術方式心功能情況比較 (±s)

表1 兩組患者不同手術方式心功能情況比較 (±s)

組別 n CI(l/min)術前 術后1年 t值 P值CO(l/min)術前 術后1年 t值 P值觀察組 41 2.98±0.03 3.82±0.03 126.775 ＜0.05 5.19±0.03 6.14±0.04 121.660 ＜0.05對照組 40 2.97±0.02 3.18±0.04 29.699 ＜0.05 5.18±0.02 5.88±0.03 122.788 ＜0.05 t值 1.761 81.597 1.761 33.032 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

續表1

2.3 護理后心功能情況對比 兩組患者經護理后CI、CO、EF組間對比，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同護理方法護理后心功能情況比較 (±s)

表2 兩組患者不同護理方法護理后心功能情況比較 (±s)

組別 n CI(l/min) CO(l/min) EF(%)觀察A組20 3.21±1.02 5.91±1.01 64.24±1.03觀察B組 21 3.84±1.02 6.21±1.02 64.85±1.05 t值 1.977 0.946 1.877 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 血管通路并發癥發生情況 觀察B組出現1例感染，并發癥發生率為4.76%(1/21);觀察A組2例感染，3例皮下血腫，1例血栓形成，1例局部血管硬化，并發癥發生率為35.00%(7/20)，兩組比較，差異具有統計學意義(χ2=4.194，P＜0.05)。

3 討論

隨著醫療政策的改善和實施，以及醫學技術快速發展，近年來我國行維持性血液透析患者呈逐年上升趨勢，血液透析患者生命線為動靜脈內瘺，良好的動靜脈內瘺可減少因穿刺造成的痛苦，減少術后并發癥，改善透析質量，提高其生活質量［5，6］。有研究發現［7］，動靜脈內瘺手術易對心功能造成一定負荷，行維持性血液透析患者多存在高血壓、慢性腎臟衰竭、糖尿病等疾病，加之其心血管系統已承受代謝方面施加的巨大壓力或原本就存在缺陷，進一步加重了心功能負荷，進而導致心功能出現異常。

有學者指出［8］，可通過手術方式改善血液透析患者心功能。本研究結果顯示，兩組患者術后1年CI、CO均高于術前，EF低于術前，差異具有統計學意義(P＜0.05);術后觀察組血流量、EF低于對照組，CI、CO均高于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。提示對血液透析患者行靜脈內瘺端側吻合術或端端吻合術治療，對心功能造成的影響均較小，端端吻合口小、血流量低，對心功能造成壓力小，但其血流量較端側吻合少，無法滿足血液透析要求，此外其操作難度大，血管細小時會進一步加重血流量不足，影響血液透析效果。端側吻合操作簡單，血流量可滿足血液透析所需，但其吻合點血管易受壓扭曲，引發竊血綜合征。綜觀各方面因素，端側吻合為臨床最為合適動靜脈內瘺的手術方式。本研究結果顯示，護理后 CI、CO、EF組間對比(P＞0.05)，觀察 B組并發癥發生率低于觀察 A組(P＜0.05)，提示不同護理措施對患者心功能影響不大，但個性化護理可有效降低術后并發癥發生率，原因在于:無菌、溫濕度適宜手術環境可有效避免因室溫低引發血管收縮的發生;通過對呼吸、血壓等生命體征進行監測，可有效預防并及時糾正患者血壓過高或過低現象;通過抬高患肢，避免患肢著力，進而減少或避免傷口滲血;通過清潔并及時更換患肢敷料等，預防患肢發生感染;此外嚴密監測傷口及吻合口，可預防竊血綜合征等發生，加之一定的康復訓練，進而促進內瘺成熟，減少并發癥發生，利于預后。

綜上所述，靜脈內瘺端側吻合術及個性化護理措施是一種既能保證透析血流量，又不過大增加心臟負荷且并發癥發生率較低的手術及護理方式，可于臨床推廣應用。

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R 473.6

B

1673-6575(2017)01-0149-03

10.11864/j.issn.1673.2017.01.53

2016-10-30

2016-12-27)

陶海燕(1975～)，女，本科，主管護師，研究方向:護理。