藥流與人流術后不孕癥患者宮腹腔鏡檢查分析比較

呂莎　許曉曉

摘要：目的 通過宮腹腔鏡檢查比較藥流與人流術后引起女性生殖系統炎性粘連的嚴重程度。方法 將413例于我院行宮腹腔鏡手術的不孕病人分為人流組、藥流組和對照組，根據術中情況對盆腔粘連和宮腔粘連細化評分并分析比較。結果 人流組與藥流組盆腔粘連發病率均高于對照組（P<0.005），兩者之間無明顯差異（P>0.05），但藥流后盆腔粘連嚴重程度大于人流組（P<0.01）；人流組宮腔粘連發病率高于對照組（P<0.05），藥流組宮腔粘連發病率介于兩者之間。結論 根據宮腹腔鏡術中所見，藥流較人流手術更易引起嚴重的盆腔粘連。

關鍵詞：藥流；人流；盆腔粘連；宮腔粘連；不孕癥

Comparative Analysis of Infertility Patients with Hysteroscopy Laparoscopy after Abortion and Medical Abortion

LV Sha，XU Xiao-xiao

（Department of Obstetrics and Gynecology，Affiliated Hospital of Guizhou Medical University，Guiyang 550004，Guizhou，China）

Abstract：Objective To compare medical abortion and hysteroscopy laparoscopy after abortion caused by the severity of inflammatory adhesion of the female reproductive system.Methods 413 cases of infertility patients by hysteroscopy and laparoscopy surgery in our hospital were divided into abortion group，drug group and control group，according to the situation in operation of pelvic adhesions and uterine adhesions were compared.Results The scores of refinement the incidence of abortion group and abortion group pelvic adhesion rate were higher than the control group（P<0.005），no significant difference between the two（P>0.05），but the severity of pelvic adhesions after medical abortion than abortion group（P<0.01）；the incidence of intrauterine adhesion induced abortion group is higher than that of control group（P<0.05），medical abortion group the incidence of intrauterine adhesions between them.Conclusion According to the findings of laparoscopy surgery，medical abortion is abortion caused more serious pelvic adhesions.

Key words：Medical abortion；Abortion；Pelvic adhesion；Intrauterine adhesions；Infertility

盆腔炎性粘連是盆腔炎性疾病后遺癥的主要表現，體現為女性內生殖器官包括子宮、輸卵管、卵巢局部組織破壞、與周圍組織器官廣泛粘連、增生及瘢痕形成，最常受累、破壞最重的通常為輸卵管，可表現為輸卵管阻塞、積水、輸卵管卵巢囊腫等，引起不孕、異位妊娠、慢性盆腔痛以及反復發作的盆腔炎性疾病等。人流手術操作及藥流引起陰道出血時間較長等均可能導致病原體上行感染，引起盆腔炎性疾病、甚至遷延發展為盆腔炎性疾病后遺癥[1]。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取413例2013年6月～2016年6月在我院實施宮腹腔鏡手術治療的繼發和原發不孕患者，均符合不孕癥診斷標準[2]，年齡21～45歲，平均年齡33歲，不孕病程1～13年，平均4.9年，所有患者排除宮腹腔鏡手術禁忌，術前排除生殖道畸形、內分泌問題、自身免疫疾病和男方精液異常等因素引起的不孕，根據病史：有1～3次藥流史（無人流或活產史）的患者為藥流組（138例）、有1～3次人流史（無藥流或活產史）的患者為人流組（162例）和對照組（原發不孕組、113例）。藥流組患者妊娠天數為39～56 d，平均45.32 d，服藥后陰道流血時間為5～42 d，平均（11.35±3.42）d，其中48例患者因藥流不全而行清宮術。人流組患者妊娠大小為40～90 d，平均57.45 d，術后陰道流血時間為3～14 d，平均（6.54±2.73）d，其中36例患者因人流不全再次清宮。

1.2設備 奧林巴斯二氧化碳氣腹腹腔鏡設備：氣腹壓力11～12 mmHg。奧林巴斯宮腔鏡系統：膨宮介質為5%葡萄糖注射液，膨宮壓力80～120 mm，流速150～180 ml/min。

1.3方法 常規術前準備，于月經來潮第6～8 d在全麻下行宮腹腔鏡聯合檢查術。由于目前我國無統一的盆腔粘連評分標準，參考美國生育學會改良評分標準（mAFS）和國內外盆腔粘連相關研究[3-5]，根據術中探查情況，本研究從以下幾個方面觀察描述并進行評分：①雙側卵巢、輸卵管粘連范圍、性質及粘連部位；②輸卵管傘端形態是否正常、傘端是否閉鎖；③子宮前后壁、子宮直腸陷凹及膀胱子宮返折腹膜有無粘連。根據盆腔粘連細化評分，將各項指標評分相加，分為輕、中、重度；行宮腔鏡檢查，根據中國宮腔粘連診斷分級評分標準，分為輕、中、重度[6]。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行分析處理，文中涉及計數數據行χ2檢驗及Spearman秩相關分析，P<0.05位差異具有統計學意義。

2 結果

2.1依照盆腔粘連細化評分，162例人流組患者中，38例（23.46%）無盆腔粘連或僅見輕度盆腔充血，124例（76.54%）見不同程度的盆腔粘連；138例藥流組患者中，27例（19.57%）無盆腔粘連或僅見輕度盆腔充血，111例（80.43%）見不同程度的盆腔粘連；113例對照組（原發不孕組）中，51例（45.13%）無盆腔粘連或僅見輕度盆腔充血，62例（54.87%）見盆腔粘連。人流組與藥流組盆腔粘連的發病率均明顯高于對照組（P<0.005），人流組輕度粘連發病率高于對照組（P<0.01），中、重度粘連與對照組無明顯差異，藥流組重度粘連發病率顯著高于對照組（P<0.005），輕、中度粘連與對照組無明顯差異；人流組與藥流組相比，盆腔粘連發病率無明顯差異，但藥流組重度盆腔粘連明顯多于人流組（P<0.01），見表1。

2.2依照宮腔粘連診斷分級評分標準，人流組中51例（31.48%）為正常宮腔形態，45例（27.78%）見子宮內膜炎（無粘連），66例（40.74%）見不同程度的宮腔粘連。藥流組中49例（35.51%）為正常宮腔形態，39例（28.26%）僅見子宮內膜炎，50例（36.23%）見宮腔粘連。對照組中48例（42.48%）為正常宮腔形態，32例（19.75%）僅見子宮內膜炎，33例（29.20%）見宮腔粘連。人流組宮腔粘連發病率高于對照組（P<0.05），但與藥流組相比無統計學差異；藥流組宮腔粘連發病率與對照組之間差異無統計學意義。各組的宮腔粘連病例中嚴重程度分類無明顯差異，見表2。

2.3藥流組術后流血時間（11.35±3.42）d較人流組（6.54±2.73）d明顯延長，藥流不全再次清宮發生率（34.78%）較人流不全再次清宮發生率（22.22%）明顯更高（P<0.025），見表3。

2.4另外，對照組中16例（14.16%）確診盆腔結核導致盆腔粘連/宮腔粘連，25例（22.12%）宮腔分泌物培養檢出致病菌，28例（24.78%）術中發現卵巢功能減退、多囊卵巢或輸卵管發育不良（如傘端高舉）等，35例（30.97%）生殖系統外觀未見明顯異常。對出院后的患者進行電話隨訪，可以看出自然受孕者大多集中在盆腔及宮腔粘連程度較輕的那一部分，但重度盆腔及宮腔粘連，也有通過輔助生殖技術妊娠者。

3 討論

隨著社會文明的進步發展，越來越多的女性因個人原因或社會原因選擇孕早期終止妊娠，大到一線城市三甲醫院，小到鄉村基層計生站，都普遍開展藥流及人流手術。很多女性因看起來“無痛”、“不用動刀”、“在家就可以完成”而選擇藥流，然而流產后不孕的患者也逐年增多，這說明，無論哪種流產方式，對女性生殖健康都可能造成不良影響，需要慎重對待。宮腹腔鏡聯合手術是診治不孕癥的直觀、安全、有效的方法，可對患者的生殖系統做詳細的全面評估和處理。本研究為初步探究兩種人為流產方式的優缺點，使用宮腹腔鏡對患者生殖系統粘連情況進行細化評估，進行數據分析，認為兩者均致盆腔粘連，藥流后重度粘連發生率明顯多于人流組，說明藥流對盆腔的影響更嚴重，有研究顯示藥物流產后較人工流產后更易發生輸卵管梗阻[7]；人流組宮腔粘連多于對照組，藥流組與二者比較均無統計學差異。

生殖系統炎癥和流產手術引起生殖系統感染和粘連是不孕癥的重要病因[1]，藥流手術對于盆腔影響程度明顯高于人流，原因在于：藥流陰道流血時間長（通常大于1 w）、胚胎組織排出慢甚至殘留宮腔，患者缺乏健康知識，過早性生活，有的認為流血是正?，F象，有時流血超過一月以上才返院就診，最終需行清宮手術來清除宮腔殘留，又再次增加感染機會，因此造成感染的風險極大[8]；人流手術也可引起盆腔及宮腔粘連，但可以通過嚴格手術操作規范和合理使用抗生素盡量控制和減小感染風險，尤其無痛可視人流，在患者無痛狀態下在超聲引導下一次操作完成，術中出血少，并發癥如人流不全、漏吸、宮腔粘連等發生率降低[9]，避免長時間的流血及反復的宮腔操作，減少感染機會，有利于保護生育功能。如需早期終止妊娠，行可視無痛人流手術更為安全可靠。

雖然二者均引起盆腔及宮腔粘連，但藥流對盆腔影響程度高于人流。我們提倡合理避孕，如需早期終止妊娠，建議行無痛可視人流手術，并規范使用抗生素預防感染。

參考文獻：

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