重癥患者低熱量營養的臨床效果及對病死率的影響

譚明華 黎 輝 黃輝權

廣西百色市人民醫院重癥醫學科 百色 533000

重癥患者低熱量營養的臨床效果及對病死率的影響

譚明華 黎 輝 黃輝權

廣西百色市人民醫院重癥醫學科 百色 533000

目的 比較低熱量和正常熱量營養支持對重癥患者的臨床效果及病死率的影響。方法 將我院ICU收治的55例APACHE Ⅱ評分>18分且NRS營養評分>3分的患者，按照隨機數字表法分為低熱量組和正常熱量組。2組均給予原發病治療，并給予腸外營養支持，根據公式計算2組所需的熱量。低熱量組給予計算需求熱量的40%～60%，正常熱量組給予標準腸道營養(計算需求熱量的70%～100%)，比較2組營養支持前和7 d后的APACHE Ⅱ評分、血糖控制、白蛋白水平以及ICU停留時間，隨訪28 d，比較2組病死率。結果 2組給予7 d營養支持后，低熱量組的APACHE Ⅱ評分，血糖和白蛋白的水平均優于正常熱量組，且低熱量組的ICU停留時間較正常熱量組低，差異具有統計學意義(P<0.05)。但2組病死率差異無統計學意義(P<0.05)。結論 低熱量營養支持用于重癥患者的臨床效果優于正常熱量組營養支持，值得臨床推廣應用。

營養支持；營養熱量；療效

重癥患者在嚴重應激狀態下經歷免疫、內分泌系統等變化，造成患者肌肉分解代謝增加、水電解質紊亂、抵抗力降低、全身感染等，導致患者預后不良，病死率極高[1]。重癥患者全身與各器官組織中進行新陳代謝的過程中需要能量的供給，從而維持器官結構與功能，增強患者的抗病能力，所以營養支持的意義重大[2]。研究表明，50%以上的住院患者存在營養不良，腫瘤患者更是100%營養不良，在胃腸、神經內、外科，呼吸科及ICU，這種現象尤為突出。而營養不良會導致患者院內感染率增加，影響疾病的預后[3]。對于神經外科重癥患者來說，安全而充足的營養支持至關重要，特別是因顱內腫瘤或其他病變造成手術后昏迷以及重型顱腦損傷患者。但近年來研究發現，給予重癥患者正常熱量甚至高熱量的營養支持并未改善預后[4]。本文探討在補充蛋白質相同的情況下，低熱量與正常熱量的營養支持對神經外科重癥患者的臨床療效，從而優化營養支持方案。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院神經外科2014-02—12收治的危重癥患者55例，原發性腦實質出血30例，腦疝7例，顱腦創傷8例，基底節區出血7例，高血壓性腦出血3例。所有患者APACHE Ⅱ評分均>18分，NRS營養評分均>3分，具有營養支持指征，隨機分為低熱量組和正常熱量組，進行跟蹤觀察、隨訪。排除標準：既往營養不良者；腫瘤患者近期行化療治療或使用免疫抑制劑；年齡<18歲。使用計算機根據住院號尾數將55例患者隨機分為2組。低熱量組29例，男16例，女13例；年齡(66.1±11.7)歲。正常熱量組26例，男16例，女10例；年齡(64.5±13.2)歲。2組性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合醫學倫理學標準，并經我院倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。

1．2 治療方法 2組均深靜脈置管，均給予原發病治療，進行補液維持血流動力學穩定、維持水電解質平衡等，蛋白質需要量為1.2～1.5 g/(kg·d)，葡萄糖量為所需熱量的60%，脂質熱量為熱量的40%，所需氨基酸其他微量元素根據患者的電解質含量進行添加，控制滴注速度。熱量計算根據Harris-Benedict 公式[5]，BEE(kj/d)=(66.47+5.0×身高+13.75×體質量—6.76×年齡)×4.184；女BEE=(665.1+1.85×身高+9.56×體質量—4.68×年齡)×4.184。低熱量組給予計算需求的熱量的40%～60%，正常熱量組給予標準腸道營養(計算需求熱量的70%～100%)。

1．3 觀察指標 2組均于營養支持前及進行營養支持7 d后，靜脈抽血測白蛋白和血糖水平，同時進行APACHEⅡ評分并記錄，以首次治療作為觀察起點，將失訪病例按統計學要求視為刪除處理，統計2組ICU停留時間及28 d病死率。

2 結果

2．1 2組一般臨床指標比較 2組給予營養支持前APACHE Ⅱ評分、血糖和白蛋白的水平差異無統計學意義(P>0.05)。營養支持后，低熱量組的上述指標改善均優于正常熱量組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組營養支持前后臨床指標比較 (±s)

注：與正常熱量組比較，*P<0.05

2．2 不同熱量對患者白蛋白水平的影響 入組時低熱量組出現低蛋白血癥16例，正常熱量組14例，給予營養支持7 d后，低熱量組低蛋白血癥4例，正常熱量組9例，低熱量組的營養水平優于正常熱量組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2．3 2組28 d病死率及ICU停留時間比較 隨訪28 d，低熱量組ICU停留時間較正常熱量組短，差異有統計學意義(P<0.05)；2組病死率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組隨訪28d病死率及ICU停留時間比較

3 討論

隨著重癥醫學學科的發展、醫學水平的進步，使重癥患者的生命延長、病情更加遷延，且應激狀態下機體的組織和器官遭受著嚴重的病理生理損害。研究發現，重癥患者普遍存在高能量消耗代謝、高分解代謝、高血糖、免疫功能和胃腸道功能障礙，甚至部分患者入院時伴基礎疾病的長期消耗，導致ICU的患者普遍存在著營養不良，尤其以低蛋白性營養不良最為常見[6]。這不僅增加了ICU患者的病死率，且顯著增加了平均住院時間及醫療費用，同時浪費了巨大的醫療資源。研究表明，早期適當的營養支持治療，可以顯著改善ICU患者的預后，提高其生命質量，節約醫療資源[7]。

對于神經外科重癥患者，大腦作為代謝活動的調節中樞，引起一些列復雜的代謝改變，包括激素的構成改變、異常的腦功能代謝等[8]。這種高代謝狀態的程度與損傷及功能障礙的嚴重程度有關，如不及時補充營養，體內儲存的能量勢必會耗竭，造成營養不良、體質量下降、傷口愈合時間延長等，從而易發感染導致患者死亡[9]。

臨床研究表明，延遲的營養支持會導致重癥患者迅速出現營養不良且難以糾正，因此需早期及時的營養支持以利于改善患者的預后。以往研究認為，既然重癥患者處于高分解的消耗狀態，那么給予其足夠熱量的營養將有利于疾病的好轉，提高患者生命質量。但目前研究發現，高氮高熱量營養支持對重癥患者并無益處，甚至有害，有學者指出，低氮低熱量營養支持，比傳統的氮熱量營養支持的血糖水平低，與營養有關藥物的費用、住院時間等均較常規熱量營養支持組低，差異有統計學意義[10]。大多數重癥患者，尤其合并全身炎癥反應綜合征的急性重癥患者，所需能量供給較低，即所謂的“允許性”低熱量供養。低熱量供養可避免盲目給予高熱量營養支持出現的一系列并發癥，如難以控制的高血糖、高碳酸血癥、膽汁淤積與脂質沉積等[11]。尤其是對于重癥慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者，由于營養支持的熱量多由碳水化合物提供，若營養熱量攝入過高，體內代謝二氧化碳增多，容易出現高碳酸血癥，患者病情加重[12]。同時對于出現急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的患者，也要避免過高的營養熱量，因碳水化合物的增加將導致二氧化碳的產生增加，加重患者的呼吸負荷[13]。Arabi等[14]研究結果表明，低熱量營養支持與正常熱量營養支持28 d病死率差異無統計學意義，但低熱量組的住院病死率顯著低于正常熱量組。

本研究結果顯示，低熱量營養支持的方案較正常熱量營養支持方案更優。本研究選擇的病例數較少，且未進行多中心臨床試驗，只是初步證明了低熱量營養支持較正常熱量營養支持的臨床療效好，期待更多大規模的RCT試驗來明確不同營養支持熱量對重癥患者的影響。

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(收稿2016-08-28 修回2017-01-10)

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1673-5110(2017)08-0084-03