除濕清熱顆粒劑聯合伊曲康唑和酮康唑洗劑治療濕熱蘊結型馬拉色菌毛囊炎臨床觀察

孫凱亮 趙 曄 梅淑清 王希晶 李忠明

(廣東省珠海市慢性病防治中心皮膚科，廣東 珠海 519000)

除濕清熱顆粒劑聯合伊曲康唑和酮康唑洗劑治療濕熱蘊結型馬拉色菌毛囊炎臨床觀察

孫凱亮 趙 曄1梅淑清 王希晶 李忠明

(廣東省珠海市慢性病防治中心皮膚科，廣東 珠海 519000)

目的 觀察除濕清熱顆粒劑聯合伊曲康唑和酮康唑洗劑治療濕熱蘊結型馬拉色菌毛囊炎的臨床療效。方法 將81例濕熱蘊結型馬拉色菌毛囊炎患者隨機分為2組。對照組41例予伊曲康唑膠囊口服、酮康唑洗劑外涂治療。治療組40例在對照組治療基礎上加用除濕清熱顆粒劑治療。2組均治療4周后統計臨床療效。結果 治療組總有效率95.00%、真菌清除率100.00%、復發率8.00%,對照組分別為70.73%、75.61%、42.11%，2組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。結論 除濕清熱顆粒劑聯合伊曲康唑和酮康唑洗劑治療濕熱蘊結型馬拉色菌毛囊炎療效確切，復發率低。

馬拉色霉菌屬;毛囊炎；中西醫結合療法

馬拉色菌毛囊炎(malassezia folliculitis)又稱糠秕孢子菌毛囊炎，是由人體正常寄生的馬拉色菌在一定促發因素影響下大量繁殖，而引起毛囊的炎性損害。中青年發病率較高，男性多于女性。本病可見于全身，但以頸部、前胸、肩背多見，常呈對稱分布[1]。皮損為半球形的炎性毛囊性丘疹、丘皰疹或膿皰，直徑2～4 mm，周圍潮紅，數十至數百密集或散在分布，但不融合，患者多無明顯自覺癥狀，偶有輕度瘙癢。近年來，由于抗生素和糖皮質激素的濫用，馬拉色菌毛囊炎發病率有明顯上升的趨勢[2]。目前，西醫治療多使用口服和局部外用抗真菌藥物[3]，有學者認為伊曲康唑聯合2%酮康唑洗劑臨床使用安全、效果較好[4]。2013

-01—2016-01，我們應用除濕清熱顆粒劑聯合伊曲康唑和酮康唑洗劑治療馬拉色菌毛囊炎40例，并與伊曲康唑和酮康唑洗劑治療41例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部81例均為廣東省珠海市慢性病防治中心皮膚科門診患者，隨機分為2組。治療組40例，女17例，男23例；年齡14～42歲，平均(22.23±1.65)歲；病程8 d～19個月,平均(10.13±1.20)個月；伴脂溢性皮炎10例，尋常痤瘡10例，花斑糠疹5例。對照組41例，女16例，男25例；年齡14～45歲，平均(21.16±1.89)歲；病程7 d～20個月，平均(9.24±1.32)個月；伴脂溢性皮炎11例，尋常痤瘡10例，花斑糠疹5例。2組病例一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《中國臨床皮膚病學》[5]確診。程度評分標準：皮損分布按照面頸、胸腹部、背部、雙上肢、雙下肢，每波及一個部位為1分，累計分數。皮疹總個數在1～20之間為0.5分，在21～99之間為1分，100～199為2分，>200為3分[6]。中醫辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]，主癥：顏面或胸背部紅色丘疹，散在膿皰，油脂分泌旺盛；次癥：口渴，大便干，小便黃，女性表現為月經前加重，舌質紅，苔薄黃或黃膩，脈弦滑或滑數。凡具備以上主癥1項、次癥3項者，辨證為濕熱蘊結證。

1.2.2 納入標準 ①經臨床觀察及真菌學檢查確診的馬拉色菌毛囊炎的患者；②治療前2周內未局部外用抗真菌藥物及1個月內未口服抗真菌藥物；③無系統性疾病及肝功能異常；④治療期間同意禁止使用廣譜抗生素、其它抗真菌藥物及大量飲酒。

1.2.3 排除標準 ①既往對伊曲康唑、酮康唑和中藥及中藥顆粒過敏的患者；②孕婦及哺乳期婦女；③有心、肺、腎功能障礙和其它泛發性皮膚病，影響療效觀察的患者；④年齡<14歲或者>60歲者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 伊曲康唑膠囊(成都倍特藥業有限公司，國藥準字H20010767)0.2 g，每日午餐后頓服1次，連用14 d后停藥14 d，同時以2%酮康唑洗劑(滇虹藥業集團股份有限公司，國藥準字H53021775)(破潰處禁用)，每次2～10 mL涂于皮損處，揉擦2 min后保留15～20 min再用清水沖洗干凈(面部保持2～5 min)，日1次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加用除濕清熱顆粒，藥物組成：金銀花10 g，連翹10 g，薏苡仁15 g，茯苓10 g，白術10 g，防己10 g，車前草10 g，白鮮皮10 g，桑白皮10 g，冬瓜皮15 g。中藥顆粒由廣州一方制藥有限公司生產，沸水沖服，日1劑，分2次口服(中藥與伊曲康唑膠囊間隔服用時間不少于2 h)。

1.3.3 療程 2組均治療4周后觀察療效。

1.4 觀察指標 觀察2組治療前后真菌清除率、不良反應及復發情況。真菌學評價：刮取檢查皮損處(不包括花斑糠疹皮疹)，真菌學檢查陰性為清除，陽性為未清除。停藥2個月后電話或門診隨訪復發情況。

1.5 療效標準 痊愈：皮疹全部消退，馬拉色菌鏡檢陰性；顯效：皮疹消退>70%，馬拉色菌鏡檢陰性；有效：皮疹消退30%～70%，馬拉色菌鏡檢陰性或陽性；無效：皮疹消退≤30%，馬拉色菌鏡檢陽性?？傆行?(痊愈例數+顯效例數)/總例數×100%[8]。

1.6 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析，計數資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組真菌清除率比較 治療組真菌清除率100%，對照組真菌清除率75.61%，2組比較差異有統計學意義(P>0.05)。

2.3 不良反應 治療組治療期間2例患者出現消化不良，對照組2例患者出現惡心，2組停止口服藥物后癥狀均消失。2組外涂2%酮康唑洗劑后各有1例患者面部出現干燥、脫屑，伴輕度瘙癢，停藥后癥狀消失。

2.4 2組復發率比較 治療組痊愈25例，復發2例，復發率8.00%。對照組痊愈9例，復發8例，復發率42.11%。2組復發率比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

馬拉色菌毛囊炎是近20余年才發現的疾病，但皮膚科日常工作中較為常見。本病是由馬拉色菌感染后出現的痤瘡樣半球形孤立性丘疹，多發生于面部、胸部、背部及頸部等毛囊皮脂腺分布較多的部位?，F代醫學認為本病是由于馬拉色菌在毛囊內大量繁殖，依靠其脂肪分解酶使毛囊的甘油三酯轉化為脂肪酸，后者可使毛囊口產生較多鱗屑，引起毛囊導管阻塞，使皮脂腺潴留、細胞碎片的積聚和游離脂肪酸的刺激，導致阻塞的毛囊擴張，繼而破裂，致毛囊口內容物釋放入周圍正常組織產生炎癥反應[3]。馬拉色菌毛囊炎相當于中醫的“發際瘡”“坐板瘡”[9]，但是我們臨床發現與馬拉色菌毛囊炎的好發部位不相符合，故筆者認為中醫古籍中對于本病沒有明確對應的疾病名稱。本病的中醫病名雖然不是十分明確，但近年通過臨床辨證分析發現本病是由于體內蘊積濕熱，外受風、毒之邪，內不能疏泄，外不能透達，郁于肌膚腠理之間而發；或因炎熱多汗，濕邪外侵，濕熱生蟲，蟲淫襲膚所致[10]。臨床診療中部分患者容易誤診為痤瘡，是由于本病與痤瘡的發病機制類似，皮疹形態也有重疊，所以臨床診斷容易混淆，單獨治療痤瘡可能會加重病情[11]，尋常痤瘡多發生于面部、額部及頰部，皮損形態較為多樣，如白頭粉刺、黑頭粉刺、結節、膿腫及瘢痕，真菌學檢查可明確診斷。本觀察中部分患者還伴發花斑糠疹、痤瘡、脂溢性皮炎，臨床診療中應值得注意，筆者認為也許伴發疾病與馬拉色菌毛囊炎同時治療可以增強療效、減少復發。馬拉色菌毛囊炎是馬拉色菌感染毛囊引起的一種淺部真菌病，該菌侵犯毛囊，而伊曲康唑為第3代咗類廣譜、脂溶性抗真菌藥物，對淺部真菌和深部真菌均有抗真菌作用，與皮脂腺、毛囊、角質層角化細胞親和力最強，藥效延續時間又長，其作用機制是抑制真菌細胞色素P450酶系統，破壞真菌細胞膜的重要組成萬分麥角甾醇達到抑制真菌生長作用，尤其對皮脂、毛囊、角質組織細胞有高親和度，藥效延續時間長，停藥4周后在角質層中仍可檢出本藥，正適于治療馬拉色菌毛囊炎[12-13]。盡管伊曲康唑在許多文獻中治療馬拉色菌毛囊炎有著較滿意的療效，但也有學者提出該藥對消化道反應較為多見[14]。本研究中2組均出現消化道的不良反應，可是治療組不能排除中藥顆粒的不良反應。正常情況下，毛囊內盡管有少量馬拉色菌，但不會致病，當各種因素引起皮脂腺分泌旺盛，毛囊內細菌被抑制，馬拉色菌過度增長即可發病[15]。2%酮康唑洗劑主要成分為酮康唑，該藥是一種廣譜抗真菌藥物，對馬拉色菌抑制作用最強，對毛癬菌屬、念珠菌、新型隱球菌等也有較強的抑制作用，且具有高效的殺菌活性[16]。酮康唑是治療馬拉色菌毛囊炎的有效藥物，但由于馬拉色菌深藏在毛囊內，酮康唑無論口服還是外用至少需要4周[17]，所以局部外用，可以較好地滲入毛囊，達到治療作用，并且能夠減少真菌復燃的機會[18]，故2組酮康唑洗劑連續使用4周，臨床上收到了滿意的療效。然而本藥外用有一定的刺激性，筆者臨床中發現酮康唑外涂皮膚，最好不在皮膚保持超過30 min，尤其是面部時間應更短，以免發生不良反應。除濕清熱方是由近代趙炳南老先生的健脾除濕湯與明·王肯堂《六科證治準繩》中的五皮飲化裁而來，方中金銀花、連翹清熱解毒；茯苓、薏苡仁、白術、防己、車前草健脾除濕；白鮮皮、桑白皮、冬瓜皮“以皮達皮”，并能夠清瀉肺熱，在清熱解毒、健脾除濕的基礎上化解皮膚的濕熱之邪。諸藥合用內清濕熱、外解瘀毒，從而達到標本兼治，內外同調的作用。但是由于傳統中藥湯劑煎服較為不便，故許多患者難以堅持，不能達到相應的療效，本研究以中藥免煎顆粒劑取代中藥煎劑，能夠提高患者的依從性?，F代藥理研究表明，金銀花、連翹有較好的抗炎、解熱功效[19]；白鮮皮對多種皮膚的真菌感染有不同程度的抑制作用[20]。臨床痊愈患者停藥后以荷葉、茯苓、淡竹葉、陳皮等清熱利濕的中藥飲片代茶飲，鞏固治療約1個月左右，可預防復發。

嶺南地區氣候炎熱、雨水豐富，飲食多喜食肥甘厚味之品，故易致脾失運化，進而化濕生熱，濕熱之邪蘊于肌膚，除濕清熱顆粒劑聯合伊曲康唑口服及2%酮康唑洗劑外用，不但能夠提高本病的治療效果，而且可以降低復發率，突出了中醫治病整體觀念的優勢。中藥免煎顆粒能夠更好地提高患者的依從性，在治療效果上與傳統中藥煎劑相當。說明除濕清熱顆粒劑聯合抗真菌藥治療馬拉色菌性毛囊炎有較好的臨床療效，且復發率較低，值得臨床推廣應用。

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(本文編輯：董軍杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.02.023

孫凱亮(1980—)，男，主治醫師，碩士。研究方向：皮膚性病的中西醫結合治療。

R753.305.8

A

1002-2619(2017)02-0253-04

2016-11-18)

1 廣東省珠海市第二人民醫院病理科，廣東 珠海 519000