干預前后建德地區17家基層衛生院門、急診抗菌藥物應用合理性分析Δ

李曉霞，張啟祥，熊 偉

(建德市第一人民醫院藥劑科，浙江 建德 311600)

·用藥分析·

干預前后建德地區17家基層衛生院門、急診抗菌藥物應用合理性分析Δ

李曉霞*，張啟祥，熊 偉#

(建德市第一人民醫院藥劑科，浙江 建德 311600)

目的：探討干預措施對基層衛生院門、急診抗菌藥物使用的影響，為基層衛生院合理使用抗菌藥物和規范管理提供參考。方法：選擇建德地區17家基層衛生院2015年6月門、急診抗菌藥物處方各100張(共1 700張)設為干預前組，2015年10月門、急診抗菌藥物處方各100張(共1 700張)設為干預后組，對基層衛生院門、急診抗菌藥物應用情況進行回顧性分析。結果：干預前后，抗菌藥物使用品種無變化，處方數構成比排序居前6位的抗菌藥物分別為頭孢菌素類、青霉素類、克林霉素類、氟喹諾酮類、頭霉素類和硝基咪唑類；與干預前比較，干預后注射用抗菌藥物的使用率明顯降低，二聯、三聯用藥處方明顯減少，不合理處方明顯減少，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論：對建德地區17家基層衛生院門、急診抗菌藥物應用情況進行干預，提高了醫院合理用藥水平，促進了臨床合理用藥。

基層衛生院； 抗菌藥物； 干預性研究

近年來，隨著抗菌藥物在臨床的廣泛使用，感染性疾病的治愈率大大提高，病死率逐漸降低。但抗菌藥物是一把雙刃劍，相關研究結果顯示，抗菌藥物不合理應用甚至濫用問題日趨嚴重，其應用安全性和合理性已成為公眾關注的焦點及臨床合理用藥的主題，也是醫療質量持續改進的核心內容。由于各級醫療機構對國家相關法規的執行情況不一，尤其是鎮鄉村醫療機構因缺乏相關技術指導及有效監督管理，不合理用藥現象更為突出[1-2]。因此，建德市藥事管理質控中心對該市所有基層衛生院門、急診抗菌藥物使用情況進行分析，并提出針對性干預措施，旨在探討干預措施對基層衛生院門、急診抗菌藥物使用的影響，為醫院管理人員制訂有針對性的管理措施提供參考[3-4]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇建德市17家基層衛生院2015年6月門、急診抗菌藥物處方各100張(共1 700張)作為干預前組，2015年10月門、急診抗菌藥物處方各100張(共1 700張)作為干預后組。對兩組處方進行回顧性分析、比較，探討干預措施對基層衛生院門、急診合理使用抗菌藥物的影響。

1.2 方法

根據《處方管理辦法》《中國國家處方集》《新編藥物學》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》、藥品說明書及《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》等，對抗菌藥物不合理使用情況進行歸類分析，建立全面的門、急診處方抗菌藥物使用合理性評價標準，內容主要包括適應證、品種選擇、單次劑量、給藥頻次、溶劑、給藥途徑、聯合用藥、更換藥物等[5-10]。成立由藥事管理質控中心主任直接領導，各個基層衛生院科室負責人共同參加的門、急診抗菌藥物臨床應用管理小組，采取宣傳培訓、行政干預、監督檢查相結合的方式，確保門、急診抗菌藥物應用干預方案的順利實施[11]。(1)宣傳培訓：邀請浙江省及建德市專家進行現場指導，不定期召開抗菌藥物合理使用知識培訓講座。(2)行政干預：由各個基層衛生院醫務部組織牽頭，藥劑科負責實施，按照建立的門、急診處方抗菌藥物使用合理性評價標準對所有抽查處方進行評價，并進行統計分析、匯總后，上報院部，檢查結果作為職稱晉升、評先評優、獎金績效的重要指標。(3)監督檢查：配備專職藥師每日對門、急診抗菌藥物處方進行專項檢查，檢查結果在院內進行公示并對相關醫生進行反饋和相應的處罰，提出整改措施。

1.3 統計學方法

采用SPSS 11.5統計學軟件對數據進行統計分析，計數資料采用采用率(%)表示、χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義，P<0.01為差異有極顯著統計學意義。

2 結果

2.1 抗菌藥物使用品種分布

干預前后，抗菌藥物的使用品種無較大變化，處方數構成比排序均前6位的分別是頭孢菌素類、青霉素類、克林霉素類、氟喹諾酮類、頭霉素類、硝基咪唑類抗菌藥物。干預后，應用抗菌藥物的處方數減少，由干預前的2 166張下降至1 990張；氨基糖苷類與大環內酯類抗菌藥物處方數構成比排序發生變化，見表1。

2.2 抗菌藥物的給藥方式

干預后，靜脈滴注處方明顯減少，口服給藥處方明顯增多，干預前后的差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 抗菌藥物聯合用藥情況

干預后，二聯及三聯用藥較干預前明顯減少，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 干預前后抗菌藥物品種變化比較Tab 1 Comparison of changes of types of antibacterial drugs before and after intervention

注：由于存在聯合用藥，故部分處方被重復記錄，抗菌藥物品種分類統計的處方數多于實際處方數

Note:part of prscriptions were dupicated reorded due to the drug combination, therfore, the actual data of prescritions of antibiotics was less than that of the calculated prescriptions

表2 干預前后抗菌藥物給藥方式變化比較[處方數(%)]Tab 2 Comparison of changes of drug administration of antibacterial drugs before and after intervention [prescriptions(%)]

表3 干預前后抗菌藥物聯合應用情況比較[處方數(%)]Tab 3 Comparison of combined application of antibacterial drugs before and after intervention[prescriptions(%)]

2.4 抗菌藥物的不合理使用情況

干預后，抗菌藥物不合理應用情況明顯優于干預前，差異有極顯著統計學意義(P<0.01)；且使用方法不合理、用藥指征不合理處方較干預前明顯減少，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 干預前后抗菌藥物不合理使用情況比較[處方數(%)]Tab 4 Comparison of irrational application of antibacterial drugs before and after intervention[prescriptions(%)]

3 討論

抗菌藥物在臨床應用廣泛，也是不合理應用最突出的一類藥物，藥品不良反應、細菌耐藥性等問題日益嚴重。自2011年起，我國重點在二級以上公立醫院開展一系列的抗菌藥物臨床應用專項整治活動，對規范醫療機構醫務人員合理應用抗菌藥物起到了積極的推動作用。但由于基層衛生院不在國家重點監測范圍，抗菌藥物的應用存在管理漏洞，濫用現象較為嚴重[12-15]。

3.1 抗菌藥物的品種分布

本調查中可見，干預前后抗菌藥物使用品種分布無明顯變化，處方數構成比排序居前6位的分別是頭孢菌素類、青霉素類、克林霉素類、氟喹諾酮類、頭霉素類和硝基咪唑類抗菌藥物。除頭孢菌素類及青霉素類等抗菌藥物的處方較多外，克林霉素類、頭霉素類的處方也較多，存在濫用的現象，其原因可能為：(1)克林霉素類抗菌藥物的抗菌譜能覆蓋大部分的革蘭陽性菌和厭氧菌，對大部分敏感菌所致感染效果較好，因此，部分醫師在未明確致病菌的情況下，經驗性應用此類藥物；(2)克林霉素類與青霉素類、頭孢菌素類抗菌藥物無交叉過敏反應，可用于對青霉素類抗菌藥物過敏者；使用時不需進行皮膚敏感試驗，部分醫師習慣應用此類藥物；(3)頭霉素類抗菌藥物的抗菌譜廣(包括多數革蘭陰性菌、革蘭陽性菌以及包括脆弱類桿菌在內的各種厭氧菌)，其耐革蘭陰性菌β-內酰胺酶的作用強，對部分超廣譜β-內酰胺酶的作用也較為穩定，優于大多數頭孢菌素類抗菌藥物，可用于產酶菌及耐藥菌感染的治療[6-7]。部分醫師在致病菌不明確的情況下應用該類藥物，存在濫用情況。

3.2 抗菌藥物的給藥方式

靜脈給藥具有起效迅速、作用可靠等優勢，多用于危重患者和不適宜其他途經治療的患者，而基層衛生院門診患者的病情多較穩定，口服等其他給藥方式即能滿足大部分患者的需要。相對于肌內注射或口服給藥，靜脈給藥容易產生過敏反應，可引起微血管栓塞或肉芽腫等不良反應，甚至危及患者生命；多種抗菌藥物的口服療效與靜脈用藥的療效相當，如左氧氟沙星、莫西沙星和阿奇霉素等，故給予注射用抗菌藥物應遵循以下原則：(1)所選擇的、合適的抗菌藥物無口服劑型；(2)患者對口服藥物有明顯的胃腸道反應，影響吸收者；(3)感染嚴重、病情進展迅速，需給予緊急治療的情況，如血流感染、重癥肺炎等；(4)需在感染組織或體液中迅速達到高藥物濃度以達到殺菌作用的情況，如感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎等。本調查中可見，干預前，建德地區基層衛生院靜脈滴注給藥處方的構成比為60.71%，干預后降至47.29%，雖然干預取得了一定效果，但靜脈用藥的比例仍然較高，需要進一步進行干預，“能口服時,不肌內注射，能肌內注射時，不靜脈滴注”，以降低靜脈滴注處方的數量，達到國家相關規定的要求。

3.3 抗菌藥物聯合應用情況

《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》[6]中規定，單一藥物可有效治療的感染不需聯合用藥，僅在病原菌尚未查明的嚴重感染、單一抗菌藥物不能控制的混合感染和多重耐藥感染、長程治療容易產生耐藥的感染以及通過聯合用藥減小其他抗菌藥物毒性的情況方可聯用抗菌藥物；聯合用藥時宜選用具有協同或相加作用的藥物，通常采用二聯用藥，三聯及以上藥物聯合僅適用于個別情況，如結核病的治療等，同時必須注意聯合用藥后的藥品不良反應。本調查中可見，干預后，建德地區基層衛生院門、急診聯合用藥的比例下降明顯，但依然存在不合理聯用的情況。如處方開具頭霉素類與硝基咪唑類抗菌藥物。分析:2種藥物均對大部分厭氧菌感染效果較好，可覆蓋常見的厭氧菌，抗菌譜重疊，故應避免合用。臨床應密切關注此類情況，注意聯合用藥的合理性。

3.4 抗菌藥物不合理使用情況

本調查結果顯示，干預后，抗菌藥物不合理應用情況明顯優于干預前；使用方法不合理、用藥指征不合理處方較干預前明顯減少，差異均有統計學意義(P<0.05)；品種選擇不合理、配伍禁忌或聯用不合理等情況也較干預前有一定改善，說明加強抗菌藥物的干預措施，可降低不合理用藥的發生概率。

綜上所述，藥事質控中心采取的干預措施具有針對性、實效性，對促進建德地區基層衛生院門、急診抗菌藥物的合理應用具有積極意義。干預后，抗菌藥物不合理用藥情況得到明顯改善，但仍然存在一定問題，因此，應加強對基層衛生院抗菌藥物相關知識的培訓，增強基層醫務人員合理使用抗菌藥物的意識，同時加大對基層衛生院抗菌藥物使用的監督管理等，通過采取切實有效的管理措施，規范基層衛生院抗菌藥物的使用，提高合理用藥水平。

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[5]衛生部.關于印發《醫院處方點評管理規范(試行)》的通知[S].衛醫管發〔2010〕28號.2010-02-10.

[6]國家衛生計生委辦公廳，國家中醫藥管理局辦公室，解放軍總后勤部衛生部藥品器材局.抗菌藥物臨床應用指導原則：2015年版[S].國衛辦醫發〔2015〕43號.2015-08-27.

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[8]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典：二部·臨床用藥須知[S].北京：中國醫藥科技出版社.2010：730-731．

[9]衛生部辦公廳.關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[S].衛辦醫政發〔2013〕37號.2013-05-06．

[10] 衛生部.抗菌藥物臨床應用管理辦法[S].衛生部令第84號.2012-04-20.

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Analysis on Application of Antibacterial Drugs in Outpatient and Emergency Department of 17 Primary Health Centers in Jiande Before and After InterventionΔ

LI Xiaoxia, ZHANG Qixiang, XIONG Wei

(Dept.of Pharmacy, the First People’s Hospital of Jiande, Zhejiang Jiande 311600, China)

OBJECTIVE：To probe into effects of interventions on application of antibacterial drugs in outpatient and emergency department of primary health centers, and provide scientific references for rational application and standard administration of antibacterial drugs. METHODS: 100 outpatient and emergency prescriptions of antibacterial drugs each health center (17 health centers and 1 700 prescriptions in total) in Jun. 2015 were extracted and set as pre-intervention group, and other 1 700 prescriptions in Oct. 2015 were set as post-intervention group. The application of antibacterial drugs was retrospectively analyzed. RESULTS: There were no changes in the types of antibacterial drugs before and after intervention, the top 6 antibacterial drugs applied were respectively cephalosporins, penicillins, clindamycin, fluoroquinolone, cephamycins and nitroimidazoles. The application rate of antibacterial drugs for injection was significantly decreased after intervention, the numbers of bigeminy prescriptions, trigeminy prescriptions and irrational prescriptions were decreased as well, with statistically significant difference (P<0.05). CONCLUSIONS: The situation of rational drug application was improved after the intervention on the application of antibacterial drugs in outpatient and emergency department of 17 primary health centers in Jiande, which contributed to relieving economic burdens for patients and improving rational drug application.

Primary health centers; Antibacterial drugs; Interventional study

“基層醫院門急診抗菌藥物處方合理性評價方法的建立與推廣”，2014年浙江省醫藥衛生科技計劃項目(No.201474979)；“建德地區基層衛生院門急診處方抗菌藥物使用合理性評價”，2013浙江省藥學會臨床科研基金(No.2013ZYY09)

R978.1

A

1672-2124(2017)04-0534-03

2016-12-13)

*主管藥師，碩士。研究方向：醫院藥學。E-mail:lxx-213@163.com

#通信作者：主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學。E-mail:xw-258@163.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.04.039