目標化健康教育路徑對維持性血液透析患者透析充分性的影響

尚勤+胡登科+李靜靜

[摘要] 目的 探討目標化健康教育路徑對維持性血液透析患者透析充分性的影響。 方法 選擇2015年6月～2016年6月于江蘇省連云港市第四人民醫院血液凈化中心行血液透析患者60例，根據入院先后順序分為對照組和實驗組，各30例。對照組采用常規健康宣教方案，實驗組采用為期3個月的目標化健康教育路徑，比較兩組患者健康教育效果、透析充分性及患者護理滿意度。 結果 實驗組干預后血液透析知識評分顯著高于干預前及對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。實驗組干預后尿素下降率及尿素清除指數均明顯高于干預前及對照組，差異有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。實驗組干預后護理滿意度評分顯著高于干預前及對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。 結論 目標化健康教育路徑可提高健康宣教的效率，增加維持性血液透析患者健康知識知曉情況，有效提高患者的透析充分性及患者護理滿意度，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 目標化健康教育路徑；血液透析；透析充分性

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（a）-0173-04

Impact of targeted health education path on the dialysis adequacy of patients with maintenance hemodialysis

SHANG Qin HU Dengke LI Jingjing

Blood Purification Center， the Fourth People's Hospital of Lianyungang City， Jiangsu Province， Lianyungang 222000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of targeted health education path on dialysis adequacy in patients with maintenance hemodialysis. Methods From June 2015 to June 2016， 60 patients with maintenance hemodialysis of blood purification center in the Fourth People's Hospital of Lianyungang City， Jiangsu Province were selected and divided into control group and experimental group according to hospitalized sequence. The conventional health education plan was used in control group， and a period of 3 months targeted health education path was applied in experimental group. The effect of health education， dialysis adequacy and the nursing satisfaction of patients between two groups were compared. Results After intervention， knowledge score of hemodialysis in experimental group was significantly higher than before intervention and control group， with statistical difference （P < 0.01）. After intervention， urea reduction rate and urea clearance index in experimental group were significantly higher than before intervention and control group， with statistical differences （P < 0.05 or P < 0.01）. After intervention， nursing satisfaction score in experimental group was significantly higher than before intervention and control group， with statistical difference （P < 0.01）. Conclusion Targeted health education path can improve the effect of health education， increase the health knowledge level in patients with maintenance hemodialysis， and effectively improve dialysis adequacy and the nursing satisfaction of patients. It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Targeted health education path； Hemodialysis； Dialysis adequacy

維持性血液透析是尿毒癥患者的重要治療手段，通過透析可以達到清除體內毒素、糾正水電解質平衡的目的[1-3]。透析充分性是評價透析效果的主要指標，它與患者的生活質量和轉歸密切相關[4]。健康教育是加強血液透析患者依從性，改善透析效果的重要方法，但在目前臨床工作中仍存在諸多問題[5]。每日目標化是引用于國外的一種工具，它是以表格的形式清晰地指導醫護人員及患者知曉每日需達到的預期目標[6]，江蘇省連云港市第四人民醫院（以下簡稱“我院”）血液凈化中心將這一理念與健康教育路徑相結合，建立目標化健康教育路徑對血液透析患者進行健康指導，觀察其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2016年6月在我院血液凈化中心進行維持性血液透析的患者60例為研究對象，其中男34例，女26例；年齡23～69歲，平均（48.52±16.38）歲。原發病為慢性腎小球腎炎18例，高血壓腎病15例，糖尿病腎病13例，梗阻性腎病5例，多囊腎2例，其他疾病7例。透析時間3～118個月，平均（48±4）個月。納入標準：①符合血液透析指征；②規律透析后，每周透析3次，4 h/次；③自愿參加本研究。排除標準：①透析時間<3個月；②并發嚴重心腦血管并發癥；③溝通障礙，精神疾病不能配合。根據入院先后順序將60例患者分為對照組和實驗組，各30例。本研究經我院倫理委員會批準，患者知情并簽署知情同意書。

1.2 透析參數

所有患者均使用貝朗DIALOG+透析機，德朗16P聚砜膜透析器，標準碳酸氫鹽透析液透析，透析液流量500 mL/min，血流量200～250 mL，低分子肝素抗凝。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用常規健康教育方法，由責任護士根據自身的臨床經驗及患者不同時期的健康需求隨機給予健康指導。健康教育的具體時間、方式、內容不固定由責任護士自行掌握。

1.3.2 實驗組 實施為期3個月的目標化健康教育路徑。成立科室健康宣教小組，依據血液透析相關文獻，結合對本中心透析患者的健康需求調查，征求專家意見，將血液透析基礎知識、血管通路的維護、檢查化驗的指導、飲食用藥的指導、運動指導、心理干預等內容制訂健康教育路徑，并設定每次應達成的目標，制作成目標化健康教育路徑表。該表格包括透析日程、宣教內容、預期目標、效果評價及日期簽名五項內容。具體包括：透析前訪視宣教內容為透析環境及制度介紹、收費項目結算方式，預期目標為患者能說出透析制度及自身費用結算方式。第一次透析宣教內容為血液透析基本原理及透析中自我觀察要點，預期目標為患者能說出血液透析的作用及透析中自我觀察要點。第二次透析宣教內容為中心靜脈留置導管自我護理及注意事項，預期目標為患者能說出中心靜脈留置導管的自我護理方法及注意事項。第三次透析宣教內容為內瘺的自我護理及鍛煉方法，預期目標為患者能說出內瘺的自我護理方法，患者能演示內瘺的鍛煉方法。第四次透析宣教內容為透析常用藥物的作用及服用指導，預期目標為患者能說出自身服用藥物的名稱、作用、注意事項。第五次透析宣教內容為干體重的概念和維持方法，預期目標為患者能說出自身干體重，知曉維持干體重的方法和意義。第三周透析宣教內容為透析充分性的評價方法，預期目標為患者知曉評價尿素下降率及尿素清除指數的方法。第四周透析宣教內容為各項常用檢查的目的和意義，預期目標為患者能說出兩項常用檢查的目的和意義。第五周透析宣教內容為各項常用化驗的目的和正常范圍，預期目標為患者能說出自身血紅蛋白、腎功能、電解質的化驗值。第六周透析宣教內容為控制水鹽攝入的重要性及技巧方法，預期目標為患者能說出控制水鹽的意義和控制水的技巧方法。第七周透析宣教內容為常見食物營養成分表、高鉀、高磷食物的危害，預期目標為患者能知曉常見食物營養成分，說出高鉀、高磷的危害。第八周透析宣教內容為透析營養指標及營養自我管理方法，預期目標為患者能說出自身營養指標并知曉自我管理方法。第九周透析宣教內容為血液濾過、血液灌流的原理和利弊，預期目標為患者能說出血液濾過及血液灌流的利弊及原理。第十周透析宣教內容為透析常見并發癥的處理及預防措施，預期目標為患者能說出三個常見并發癥的預防措施及處理方式。第十一周宣教內容為合理鍛煉的目的和方法，預期目標為患者能配合醫護人員制訂合理的自身鍛煉方法。第十二周宣教內容為常見負性情緒的干預措施，預期目標為患者能說出三條干預負性情緒的方法及措施。制訂表格后，對健康宣教小組成員進行培訓，使每位成員都能熟練掌握健康宣教的日程安排、每次宣教的具體內容及應達到的目標，健康教育過程中運用PDCA循環法[7]進行質量控制。計劃（P）：對患者每次透析的宣教內容及目標進行評估，結合患者具體情況制訂計劃。實施（D）：向患者講解健康教育路徑的內容安排及目標，運用宣傳手冊、講解、示范、討論等方式完成每次健康教育內容及目標。檢查評價（C/A）：從第二次健康教育開始評價上一次宣教的目標達成情況，目標達成則在表格上予以記錄簽名，如評價的結果為未達成，則當次的健康教育內容和目標順延，繼續上次的宣教內容和目標，直至達成目標，對于患者目標是否達成的評價標準，應經過培訓，統一衡量標準。

1.4 評價指標

對兩組患者在開始透析時及規律透析3個月后進行血液透析相關知識問卷調查、透析充分性評價及患者護理滿意度調查。

1.4.1 血液透析知識知曉情況 采用自行設計的《血液透析患者知識調查問卷》，該問卷共涉及患者對透析的基礎知識、自我照顧、檢查化驗、飲食運動、合理用藥等5個維度20個條目[8]。各條目均設置三個評價標準為知曉（5分）、部分知曉（3分）、不知曉（1分），最高分為100分，總分值越高說明患者知識掌握程度越高。本調查問卷經評價得出內容效度指數為0.86，重測信度為0.88.

1.4.2 透析充分性評價 運用NKF-KDOQI推薦的采血方法留取血標本[9]測定患者透析前后尿素氮，采用Daugirdas推出的第二代公式[10]計算出尿素下降率（URR）及尿素清除指數（KT/V）評價透析充分性。

1.4.3 護理滿意度評價 應用我院自行設計的《血液凈化中心患者滿意度調查表》進行評價，該量表包括20個條目和1個問答，各條目評價指標分為“滿意”、“基本滿意”、“不滿意”，各指標相對應分數為5、3、1分，總分值為100分，分值的高低與滿意度高低成正比。本調查問卷經分析，內容效度指數為0.91，重測信度為0.92。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后血液透析知識知曉情況比較

兩組患者干預前血液透析知識知曉情況比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；實驗組患者干預后血液透析知識評分顯著高于干預前及對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組患者干預前后透析充分性比較

兩組患者干預前URR及KT/V比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；實驗組患者干預后URR及KT/V均明顯高于干預前及對照組，差異有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表2。

2.3 兩組患者干預前后護理滿意度評分比較

實驗組患者干預后護理滿意度評分顯著高于干預前及對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表3。

3 討論

3.1 維持性血液透析患者的健康教育需求

維持性血液透析是一項長期的治療措施，在此過程中，患者需要具備豐富的健康知識和良好的自我管理水平。研究顯示，加強維持性血液透析患者健康教育，幫助患者獲取知識，樹立健康意識，使其具有良好的治療依從性及自我管理能力，能減少透析相關并發癥，提高透析生活質量[11-13]。然而，目前傳統的健康教育方式，主要依賴于護士的個人知識及臨床經驗，存在宣教水平參差不齊，內容缺乏針對性、預見性及系統性等問題[14]。我院血液凈化中心制訂的目標化健康教育路徑表，正是一種統一規范的、針對性強、系統化的表格式宣教手冊，在工作中可明確指導護士做什么、什么時候做、怎么做。避免了護理人員因工作繁忙、健康教育知識缺乏、臨床經驗不足等所導致的低效教育，減少了護理人員的重復勞動，節省了護理資源，提高了健康宣教的質量和效果。

3.2 目標化健康教育路徑可提高患者的知識水平

目標化健康教育路徑在常規教育的基礎上增加了路徑化及目標化的特點。路徑化是通過制訂健康教育路徑表，加強對宣教者的培訓，使其掌握具體的教育計劃安排，在宣教中有據可依，避免了健康教育的盲目無序和片面性，提高了護士的宣教水平[15]。目標化是通過患者當次透析反饋上次透析的宣教目標，在教育后進行效果評價，將質量控制融入在整個健康教育過程中，提高了健康教育的效率[16]。本研究通過對每位患者的具體情況進行評估，制訂每次宣教的計劃，將每次透析需要掌握的內容及達成的目標與患者溝通，使患者切實參與健康教育的制訂和實施過程中，提高了患者的積極性和主動性。目標化健康教育路徑具有嚴格的培訓程序，系統的宣教計劃，規范的宣教內容，客觀的評價目標，使患者能獲得連續完整的健康教育服務[17]。本研究顯示，實施目標化健康教育路徑3個月后，實驗組患者健康教育知識的知曉情況較對照組明顯提高，差異有統計學意義。

3.3 目標化健康教育路徑可提高透析充分性

透析充分性是指患者通過透析能達到并維持的良好臨床狀態[18]，是決定患者臨床預后及生活質量的重要因素。KT/V、URR是被用作評價透析充分性的主要指標，通過測定透析前后尿素氮的下降情況來計算KT/V和URR，從而評價透析充分性，已成為臨床共識[19]。目前，對于提高透析充分性的措施主要集中在延長透析時間、增加頻率、應用高通透析等方面，但由于諸多因素的影響仍受到局限[20]。實施目標化的健康教育路徑，能夠及時反饋患者對健康知識的掌握情況，以便持續跟進和督促患者，加強其治療依從性，提高自我管理能力，從而養成控制飲水、按時服藥、合理膳食、適量運動、維持干體重等良好的飲食習慣和生活方式。有研究證明，控制超濾量、適量的運動療法可顯著提高透析的充分性[21-22]。本研究結果顯示，兩組患者干預前透析充分性比較，差異無統計學意義；實驗組干預后KT/V、URR高于對照組，差異有統計學意義。由此可見，目標化健康教育路徑能提高維持性血液透析患者的透析充分性。

3.4 目標化健康教育路徑可提高患者護理滿意度

護理人員通過目標化健康教育路徑表有計劃地對患者實施健康宣教，按照步驟耐心講解并解答患者的疑問，加強了護患間的交流，建立了和諧良好的護患關系，提高了患者對護理服務的滿意度。同時通過健康教育路徑表為患者提供了豐富的健康知識，使患者在保護血管通路、正確鍛煉內瘺、合理用藥、健康飲食、保持良好心態等方面發揮了積極作用，提高了患者對護理工作的滿意度。實驗組干預后護理滿意度評分顯著高于對照組，差異有統計學意義。

總之，目標化健康教育路徑是一種簡單、高效的宣教方式，可滿足患者對健康知識的需求，提高自我管理能力，增加透析充分性，提高患者護理滿意度，值得推廣應用。

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