335例未足月胎膜早破期待治療的臨床分析

335例未足月胎膜早破期待治療的臨床分析

方專集 林元 余愛麗

目的分析不同孕周PPROM期待治療后的母兒結局，探討小孕齡PPROM期待治療的可行性。方法回顧性分析2014年1月—2015年12月我院住院的24～33+6周PPROM 335例。據破膜時孕周分為A組24～27+6周；B組28～31+6周；C組32～33+6周，比較各組期待治療后的妊娠結局。結果（1）A、B、C組期待治療的中位時間分別為26．95天、5．95天和3．01天，分娩孕周分別為（31．44±2．87）周、（31．54±1．44）周和（33．58±0．68）周，三組數據比較，差異具有統計學意義（P＜0．05）。（2）三組孕產婦并發癥比較，差異無統計學意義（P＞0．05）。（3）C組新生兒體質量高于A、B兩組，新生兒窒息、肺部感染、RDS、IVH發生率均低于A、B兩組（P＜0．05），但A、B組各項圍產兒結局比較，差異無統計學意義（P＞0．05）。結論對＜32周PPROM患者，采取恰當的期待治療未增加不良妊娠結局。

未足月胎膜早破；期待治療；妊娠結局

妊娠超過20周且不足37周發生的胎膜早破稱為未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membranes，PPROM）。其發生率為2.0%～3.5%。PPROM使孕產婦感染率、圍產兒發病率及死亡率明顯升高，是產科嚴重的并發癥之一[1]。本文探討不同孕周PPROM期待治療后的母兒結局，為臨床決策提供一定指導意見。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選擇2014年1月—2015年12月我院住院的24～33+6周PPROM 335例。納入標準：（1）妊娠24～33+6周；（2）胎膜早破后住院且分娩；（3）患方要求期待治療。排除標準：（1）入院已臨產或胎兒窘迫；（2）宮頸環扎后；（3）胎兒先天發育異常；（4）可疑絨毛膜羊膜炎；（5）妊娠并發癥和（或）合并癥。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 據破膜時孕周分為：A組24～27+6周；B組28～31+6周；C組32～33+6周。

1.2.2 判斷標準 （1）胎膜早破診斷參照謝辛、茍文麗《婦產科學》（第8版）。（2）胎盤病理陽性：胎盤病理提示絨毛膜、羊膜及臍帶任何一組織出現炎細胞浸潤。（3）宮頸管分泌物培養陽性：細菌、厭氧菌、支原體、衣原體、淋球菌、真菌培養，任何一項陽性。

1.2.3 期待治療方法 頭孢呋辛鈉靜滴72 h后改口服預防感染共7天；地塞米松5 mg，每12小時一次，肌注，共4次；使用鹽酸利托君至少48 h；妊娠＜32周伴早產風險的使用硫酸鎂治療。

1.2.4 分娩時機及方式的選擇 若出現感染征象或胎兒窘迫，立即終止妊娠。母兒情況良好者，期待至妊娠34周以上，縮宮素引產或自然臨產分娩。原則上沒有剖宮產指征均選擇經陰道分娩。剖宮產指征包括：胎兒窘迫、胎盤早剝、臀位、瘢痕子宮等。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對所有數據進行統計分析。正態分布資料以（均數±標準差）表示；非正態分布資料以中位數（M）及四分位數（P25，P75）表示。計數資料用率（%）表示。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

研究對象年齡范圍為16～42歲，平均年齡為（28.66±5.38）歲，A、B、C三組在年齡、BMI、是否初產婦、單雙胎比率及胎位異常等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。三組期待治療的中位時間分別為26.95天、5.95天和3.01天，分娩孕周分別為（31.44±2.87）周、（31.54±1.44）周和（33.58±0.68）周，三組數據比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.1 孕產婦并發癥比較

三組孕產婦并發癥比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 三組圍產兒結局比較

三組新生兒結局對比，差異有統計學意義（P＜0.05）；A、B組兩兩比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；A、C組及B、C組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 圍產兒死亡及自動出院情況分析

A組圍產兒死亡4例（其中3例孕婦絨毛膜羊膜炎、1例胎盤早剝），自動出院1例，產后42天隨訪新生兒死亡，分娩孕周在28～31+4周。B組圍生兒死亡1例（并發胎盤早剝），自動出院3例，產后42天隨訪新生兒1例死亡（分娩孕周28+2周），2例存活。

3 討論

3.1 PPROM期待治療對妊娠結局的影響

新生兒存活率、發病率與分娩胎齡密切相關，隨分娩胎齡增加，新生兒不良結局風險下降。國內外指南[2-3]表示：PPROM患者28～33+6周，應期待治療至34周；24～27+6周，告知患方母兒風險后，可期待治療。

本研究發現，PPROM不管是小孕周組（24～31+6周），還是較大孕周組（32～33+6周），經期待治療后分娩孕周有所增加，新生兒窒息、IVH、RDS發生率逐漸降低，入住NICU時間縮短，圍產兒死亡率下降，與文獻報道一致[4]。即新生兒不良結局風險隨分娩胎齡增加而下降。Frenette P[5]等人的研究結果也得出了同樣的結論。理論上期待治療時間延長會增加母兒感染率。但本研究發現隨期待治療時間的延長，孕產婦感染相關并發癥并未增加，這表明，對24～33+6周PPROM采取期待治療延長孕齡可降低圍產兒并發癥和死亡率，且并不增加孕產婦不良妊娠結局。

3.2 終止妊娠時機的探討

對期待治療的PPROM，確定最佳分娩時間存在爭議。必須權衡早產風險與延長妊娠而增加母兒感染、胎盤早剝、臍帶事故及死胎的風險。本研究發現，32～33+6周PPROM組中位期待治療時間3.01天，母兒并發癥發生率低，預后好；24～27+6周及28～31+6周PPROM組平均分娩孕周分別為（31.44±2.87）周、（31.54±1.44）周，新生兒存活率分別為90.48%、99.39%，新生兒并發癥發生率不高，且預后較好，未增加孕產婦并發癥。因此，本研究認為，對破膜孕周＞32周PPROM，促胎肺成熟后可考慮適時終止妊娠；對于胎齡小，特別是＜28周的PPROM，建議平均期待至31～32周時終止妊娠，也可取得相對較好的圍產兒結局，且并未增加孕產婦不良妊娠結局。當然，通過測定卵磷脂-鞘磷脂比例發現胎肺成熟，指導終止妊娠時機，以縮短住院時間，降低孕產婦及新生兒感染率[6]。

3.3 24～27+6周PPROM期待治療的可行性分析

分娩孕周為24～27+6周的PPROM患者，新生兒死亡率較高，存活新生兒并發癥發病率高[7]。本研究發現，39例24～27+6周PPROM孕產婦并發癥發生率17.95%，與較大孕周（28～31+6周、32～33+6周）組比較，并未增長。圍產兒結局方面，24～27+6周PPROM期待治療后分娩孕周增加，平均為（31.44±2.87）周，與28～31+6周PPROM相當，新生兒窒息、RDS、肺部感染、IVH發生率并未增加，入住NICU時間未延長，圍產兒死亡率11.90%。一項研究報告PPROM妊娠28周前分娩新生兒死亡率高達53.6%，妊娠28～32周分娩新生兒死亡率8.4%，妊娠≥33周分娩則新生兒死亡率僅3.4%[8]。本研究亦發現，5例圍產兒死亡的PPROM患者分娩孕周均小于32周，大于妊娠32周分娩者無一例發生圍產兒死亡。

綜上所述，本研究認為對妊娠＜32周PPROM患者，采取期待治療，密切監測母兒狀況，適時終止妊娠，有望獲得良好的妊娠結局。需指出的是本文為回顧性研究，納入的病例難免存在選擇性偏倚，且數量有限，新生兒僅隨訪至產后42天，其遠期并發癥尚不得而知，本研究的結論還需進一步設計大樣本的隨機對照研究證實。

表1 不同孕周PPROM組孕產婦并發癥比較 [n（%）]

表2 不同孕周組PPROM圍產兒結局比較 [n（%）]

表2 不同孕周組PPROM圍產兒結局比較 [n（%）]

注：兩兩比較：*A、B組P=0．781；A、C組P＜0．001；B、C組P＜0．001。#A、B組P=0．284；A、C組P=0．001；B、C組P=0．001?！鳤、B組P=0．132；A、C組P=0．713；B、C組P＜0．001?！鬉、B組P＜0．001；A、C組P=0．936；B、C組P＜0．001。▼A、B組P=0．068；A、C組P=0．001；B、C組P=0．036?！馎、B組P=0．980；A、C組P=0．01；B、C組P＜0．001?！顰、B組P=0．019；A、C組P＜0．001；B、C組P=0．058。

參考文獻

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[2] 中華醫學會婦產科學會產科學組． 胎膜早破的診斷及處理指南（2015）[J]． 中華婦產科雜志，2015，18（1）：161-167．

[3] American College of Obstetricians and Gynecologists． Practice Bulletin No．139: Premature rupture of membranes． Clinical management guidelines for obstetricians-gynecologists[J]． Obstet Gynecol，2013，122（4）：918-930．

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[6] Mercer BM，Crocker LG，Boe NM，et al． Induction versus expectant management in premature rupture of the membranes with mature amniotic fluid at 32 to 36 weeks: a randomized trial[J]． Am J Obstet Gynecol，1993，169（4）：775-782．

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[8] ACOG Committee on Practice Bulletin-Obstetrics． ACOG Practice Bulletin NO． 80: premature rupture of membranes． Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists[J]． Obstet Gynecol，2007，109（4）：1007-1019．

Clinical Analysis of 335 Cases of Preterm Premature Rupture of Membranes Undergoing Treatment

FANG Zhuanji LIN Yuan YU Aili Department of Obstetrics and Gynecology, Fujian Provincal Maternity and Children’s Hospital, Fuzhou Fujian 350001, China

ObjectiveAnalysis of the maternal and child outcomes after the treatment of PPROM with different gestational weeks and the feasibility of PPROM expectant treatment in small gestational age.MethodsRetrospective analysis of 335 cases of PPROM in 24 ～ 33+6weeks from January 2014 to December 2015. According to rupture in the gestational weeks were divided into group A 24 ～ 27+6weeks, group B 28 ～ 31+6week; group C 32～33+6week, comparing the different groups expecting the difference of pregnancy outcomes after treatment.Results(1) A、B、C groups of expectant treatment of the median time is 26.95 days、5.95 days and 3.01 days, the childbirth week respectively (31.44 ± 2.87) weeks, (31.54 ± 1.44)weeks and (33.58 ± 0.68) weeks, there were signi fi cant differences (P＜ 0.05). (2) There was no significant difference between three groups in maternal complications (P＞ 0.05). (3) The neonatal weight of C group was higher than that of group A and B , the incidence of neonatal asphyxia, pulmonary infection, RDS and IVH in group C were lower than those in group A and B (P＜ 0.05). However, there was no significant difference between the A and B groups in perinatal outcome (P＞ 0.05).ConclusionFor patients with PRROM ＜ 32 weeks of gestation, taking appropriate expectation of treatment did not increase the outcome of adverse pregnancy.

premature rupture of membranes; expectation of treatment; pregnancy outcome

R473．71

A

1674-9316（2017）09-0034-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．09．019

福建省婦幼保健院婦產科，福建 福州 350001