靜脈藥物配置中心審核醫囑常見差錯分析與防范

申瑩瑩

鄭州人民醫院，河南鄭州450000

靜脈藥物配置中心審核醫囑常見差錯分析與防范

申瑩瑩

鄭州人民醫院，河南鄭州450000

目的分析靜脈藥物配置中心常見不合理用藥原因，提高臨床合理用藥水平。方法對該院2016年5—12月處方統計分析歸納。結果審核132847份醫囑，不合理處方占504份，主要體現在溶媒選用不合理，超說明書用藥，遺囑錄入錯誤，溶媒用量不當，配伍禁忌，未備注皮試結果、溶劑有限請排水等。結論藥師通過對不合理處方定期總結歸納分析，并及時反饋于臨床，可有效確?；颊哂盟幇踩?。

靜脈藥物配置中心；合理用藥；處方分析

靜脈藥物配置中心(Pharmacy intravenous admixture service,PIVAS)出現之前，靜脈藥物配置潔凈環境無法保障，導致配置藥物受環境污染，使患者用藥安全無法保障。而PIVAS的建立可以加強對藥品使用環節的質量控制，通過對醫囑審核，降低不合理用藥狀況；通過集中配置，減少藥品浪費。從而節約醫療成本；配置藥液時使用空氣凈化裝置，可有效防護毒性藥物對醫護人員的職業傷害，也實現醫院藥學由單純供應保障型向技術服務性轉變?，F對該院PIVAS2016年6—12月所配置品種（中藥制劑，抗菌藥物，抗腫瘤藥物，TPN藥物等）的處方進行回顧性分析，藥師參與處方審核并發現糾正不合理處方，為臨床用藥安全提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年6—12月，長期醫囑132 847份。

1.2 方法

依據藥品說明書，《400種中西藥注射劑臨床配伍應用檢索》《靜脈藥物配置中心臨床服務與疑難精解》《新編藥物學》第17版，對504份不合理處方進行歸納，統計分析。

2 結果與分析

審核長期醫囑132 847份，不合理處方有504份，所占總處方比例為0.37%。主要有不合理溶媒選用(58份，占11.5%)，超說明書用藥（12份2.4%），醫囑錄入錯誤（24份4.7%），溶媒用量不當（79份15.7%），配伍禁忌（26份5.2%），容積有限請排水（193份38.3%），來備注皮試結果（112份22.2%）等，見表1。

表1 不合理處方類型分布

2.1 溶媒選用不合理

各種藥物由于化學結構、酸堿度等的不同應選擇適宜的溶媒，若溶媒選擇不當，則出現沉淀、渾濁、變色、藥效降低等現象。0.9%氯化鈉注射液（0.9%NS）、5%葡萄糖注射液(5%GS)、5%葡萄糖氯化鈉注射液(5%NGS)、10%葡萄糖注射液(10%GS)是臨床常用藥物溶媒，若溶媒更換，會導致藥物效價降低，濃度降低，結晶等。例如：①依達拉奉注射液與各種含有糖分的輸液混合時，可使依達拉奉的濃度降低,所以必須用生理鹽水稀釋。②多烯磷脂酰膽堿注射液含大量不飽和脂肪酸，已被氯化鉀注射液、氯化鈉注射液等含電解質溶液破壞其穩定性。所以配制靜脈輸液，須用不含電解質的葡萄糖溶液稀釋（如:5%/10%GS；5%木糖醇溶液）；硫辛酸注射液不能用含有硫鍵或與二硫鍵起反應的GS、林格溶液配伍[1-3]；現將該院常見溶媒用法情況列舉如下，見表2。

表2 溶媒選用不合理處方

2.2 超說明書用藥

超說明書用藥，主要為超劑量用藥，醫生未獲得有效性數據和安全性下，不按說明書規定劑量用藥。例如①：復方氯化鈉中含有多種離子，如氯化鈉0.85%，氯化鉀0.03%，氯化鈣0.033%，因此，患者在補鉀時，應考慮復方氯化鈉注射液中鉀離子的含量。②注射用脂溶性維生素成人和11歲以上兒童每日使用1支，若本品較高劑量長期給藥時，可能出現維生素A和維生素D過多的癥狀。③注射用七葉皂苷鈉[4]馬丁代爾大藥典對其使用推薦成人靜脈最大日劑量為20 mg；若超出最大日劑量可能出現急性腎功能衰竭，如聯用其他具有腎臟毒性的藥物也可導致急性腎功能衰竭。④注射用磷酸肌酸鈉靜脈滴注1 g/次，1～2次/d，在30～50 min內靜脈滴注?？焖凫o脈注射1 g以上的磷酸肌酸鈉可能會引起血壓下降。

2.3 醫囑錄入錯誤

醫生在對處方錄入過程時，由于自身原因，造成藥品數量、藥品劑量、藥品單位錄入錯誤。例如：審核TPN時醫生誤將辰蘭（復方氨基酸注射液18AA）3袋誤錄為73袋；誤將申捷（單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉）5支誤錄為50支；

2.4 溶媒用量不當

醫生根據經驗或患者病情選用溶媒量，容易忽略過高濃度會引起不良反應發生。例如：長春西汀注射液用0.9%NS或5%GS5注射液500 mL稀釋本品20～30 mg，緩慢滴注（滴注速度不能夠超過80滴/min）。濃度不得超過0.06 mg/mL，否則有溶血的可能。由于藥物自身穩定性原因，有些藥物要求在配置后需在30 min內滴完，所以液體量最好控制在100 mL較適宜，例如依達拉奉注射液，注射液蘭索拉唑，奧美拉唑，埃索美拉唑，磷酸肌酸鈉，硫辛酸注射液，血必凈注射液等。還有些藥物為高濃度溶液，不可單獨輸注，且與稀釋液有一定體積比要求。例如丙氨酰谷氨酰胺，在輸注前，必須與可配伍的含氨基酸溶液相混合，才可一起輸注，并且V氨基酸：V丙氨酰谷氨酰胺≥5:1（例如：100 mL該品應至少500 mL氨基酸載體溶液稀釋），混合液中本品的最大濃度不應超過3.5%。

2.5 配伍禁忌

藥物配伍（compatibility）：臨床用藥中，指兩種或以上藥物相混合。在配伍時，若發生不利于藥物穩定性或治療的變化則稱配伍禁忌。配伍禁忌分為物理性、化學性和藥理性3類。中藥注射液及與胰島素配伍使用：中藥注射劑（參麥注射液、腎康注射液、血必凈注射液、復方苦參注射液、痰熱清注射液等）成分復雜，生產中含有生物大分子或蛋白質等雜質，可能具有抗原性或半抗原性，若與胰島素配伍產生抗原性物質，可能引起過敏反應，所以應將胰島素與中藥注射液分開或單獨使用。維生素C[5]與胰島素、維生素K1存在配伍禁忌；還原性谷胱甘肽、硫普羅寧都含有巰基，不宜與氧化性（維生素K1）的藥物合并使用；地塞米松[6]為腎上腺皮質激素，可拮抗維生素B6或增加維生素B6經腎臟排出，可引起貧血或周圍神經炎；氯化鉀注射液可導致脂肪乳破乳，破壞其穩定性；丹參酮IIA磺酸鈉[7]注射液本品為鈣離子拮抗劑，其溶液與重金屬離子接觸會發生類似蛋白質樣變性反應，使溶液變粘稠。故該品禁與含鎂、鐵、鈣、銅、鋅等重金屬的藥物配伍使用。本品具有較強的還原性，也不宜與具有強氧化性的藥物配伍使用。

2.6 未備注皮試結果陰性

注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、注射用頭孢美唑鈉、注射用頭孢替安、青霉素、注射用纖溶酶、注射用門冬酰胺酶，以上藥品需要備注皮試陰性。

2.7 溶劑有限請排水

由于溶媒容器有限，只能加入一定量的藥液，所以在加入溶液量較多的中藥制劑時，需要排出一定量的溶媒。例如0.9%氯化鈉注射液250 mL加入80 mL血必凈注射液需排水；10%葡萄糖注射液500 mL加入100 mL腎康注射液需排水；復方氨基酸18AA(捷蘇法譜豐原)中加入丙氨酰谷氨酰胺50 mL，需按體積比（V復方氨基酸：V丙氨酰谷氨酰胺≥5:1）計算后需將兩溶液各排出一定量的液體。

3 討論

PIVAS工作的開展，目前由于沒有現成標準做參照，各醫院根據自己情況建立靜脈藥物質量標準和操作規范，開展靜脈藥物配伍相容性、穩定性等研究。同時將醫生不合理用藥情況進行歸納總結分析，使醫囑逐漸規范化，為臨床提供安全、有效的靜脈藥物治療服務，將用藥不合格發生率降到最低，以提高藥物治療的有效性和安全性，從而確?；颊哂盟幇踩侠?。

[1]鄭學琴，王黎霞，夏碧珍.靜脈藥物調配中心中藥注射液不合理用藥257例分析[J].中國藥物與臨床，2014,14（5）：692-694.

[2]陳辰，劉圣，徐維平，等.某院靜脈藥物調配中心抗腫瘤藥物不合理用藥醫囑分析[J].中國藥業，2013,22（24）：60-62.

[3]趙歡，吳志強，王建華.某院靜脈藥物調配中心抗腫瘤藥物不合理醫囑分析[J].現在醫藥衛生，2013,29（20）：3074-3075.

[4]注射用七葉皂苷鈉說明書[Z].2015-08-28.

[5]鄭曉輝，黃可青，陳綺文，等.該院靜脈藥物調配中心不合理用藥醫囑分析[J].中國醫院用藥評價與分析，2014,14（6）：520-521.

[6]王海秀，趙正平，趙建梅，等.臨床常見的不適宜用藥醫囑[J].中國醫藥指南，2014,12（5）:248-249.

[7]丹參酮IIA磺酸鈉注射液說明書[Z].2015-08-21.

R969.3

A

1672-5654（2017）03（c）-0159-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.09.159

2017-01-23）

申瑩瑩（1986-），女，河南蘭考人，碩士，藥師，研究方向：靶向制劑研究。