動脈優先處理行保留脾臟腹腔鏡胰體尾切除術15例

楊鴻國 胡智明* 呂佳 王知非 吳嘉 陶亮

動脈優先處理行保留脾臟腹腔鏡胰體尾切除術15例

楊鴻國 胡智明* 呂佳 王知非 吳嘉 陶亮

目的探討“動脈優先”處理理念在腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術中的應用。方法回顧總結15例應用“動脈優先”處理理念行保留脾動靜脈腹腔鏡胰體尾切除術的臨床資料，探討動脈優先處理在保留脾動靜脈腹腔鏡胰體尾切除術中的應用價值。結果15例患者均順利完成腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除，平均手術時間（96±44）min，術中出血量（82±26）ml，術后平均住院時間6.7d。術后未發生胰漏、出血、感染等并發癥。結論動脈優先處理是保留脾動靜脈腹腔鏡胰體尾切除術中安全快捷的手術方法。

腹腔鏡 手術技巧 胰體尾切除術 保留脾動靜脈

胰腺體尾部位于腹膜后，位置深，血供豐富，毗鄰脾門，顯露困難，手術難度大。自1994年Cuschieri率先報道了腹腔鏡胰體尾部切除術后，隨著腹腔鏡設備的不斷改進和技術的不斷成熟，腹腔鏡胰腺手術快速發展［1-3］，而腹腔鏡胰體尾切除術（LDP）是目前報道最多、最為普及的腹腔鏡胰腺手術［4］。合適的手術方法對于胰體尾切除具有重要意義，既往手術方式存在術中出血多、中轉開放率高等情況，作者應用“動脈優先”理念行保留脾動靜脈的腹腔鏡胰體尾切除術，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取浙江省人民醫院2015年12月至2016年9月住院治療的15例胰體尾占位患者，男6例，女9例；平均年齡（46.8±18.2）歲。腫瘤直徑1.0~4.9cm，平均直徑2.8cm。均為體檢發現胰體尾占位，無特殊不適主訴，病史最長者3年，術前檢查CA199、AFP、CEA等腫瘤標志物均在正常范圍，胸部X線片，超聲及CT檢查排除其他部位轉移。手術方式均選擇動脈優先處理保留脾動靜脈的腹腔鏡胰體尾切除術。

1.2 手術方法（1）麻醉與體位：氣管插管全麻，右側臥位約30°，頭抬高約30°，常規消毒鋪巾。（2）切口及套管放置：于臍部做10mm切口，氣腹針穿刺建立氣腹后插入10mm Trocar作為鏡孔，插入30°腹腔鏡探查全腹腔，排除腫瘤轉移。直視下于劍突與臍的中點置5mm套管，經此點水平線與左鎖骨中線交點處置另一個5mm套管，肋緣下左腋中線置5mm套管，左腋中線平臍水平置入一10mm套管（超聲刀孔）（用Endo-GIA切割閉合器切斷胰腺時改用 12 mm套管），套管間相距4~6cm，使器械互不妨礙，便于術者雙手操作。（3）超聲刀切開胃結腸韌帶，顯露小網膜囊，大網膜切口應足夠大，以便于充分顯露整個胰體尾。向左側分離，不分離胃短血管。向右分離至胃網膜右血管。（4）打開小網膜囊，用紅色導尿管繞過胃體向右上方提拉，并穿出腹壁固定將胃懸吊。采用銳性分離和鈍性分離相結合的方法，將胃后壁與胰腺分開，顯露胰腺表面及胰腺上緣。（5）于胰腺上緣依據脾動脈的搏動，游離出脾動脈并用血管彩帶牽引。（6）沿胰體尾下方切開后腹膜，仔細分離胰體后方，從下向上鈍性分離脾靜脈與胰體的間隙，建立胰后隧道。（7）置入Endo-GIA，依據腫塊位置，保留足夠切緣后離斷胰腺。抓取胰腺遠側斷端，將胰體向脾側牽引，沿脾動靜脈向脾側分離，分離時首先保留游離脾動脈，脾血管小分支可用超聲刀離斷，大分支用ham-lock夾夾閉。切下胰體尾后放置標本帶中自臍孔從腹腔內取出。（8）使用4-0 Prolene縫線八字縫合關閉胰腺斷端處胰管，4-0 倒刺線連續縫合加固胰腺殘端。（9）胰腺斷面放置引流管一根，縫合創口。見圖1。

2 結果

15例手術均完全于腹腔鏡下順利完成，無中轉開腹，平均手術時間（96±44）min，術中出血量（82±26）ml，術后平均住院時間6.7d。術后未發生胰漏等并發癥。術后病理為實性假乳頭狀瘤4例，神經內分泌瘤3例，胰腺導管內乳頭狀粘液瘤3例，粘液性囊性腫瘤2例，囊性淋巴管瘤1例，腺泡細胞囊腺瘤1例，假性囊腫1例。全組隨訪3~12個月（中位數6個月），隨訪期間腹部超聲或CT未見腫瘤復發。

圖1 懸吊胃；圖2 顯露脾動脈；圖3 建立胰后隧道；圖4 Endo-GIA離斷胰腺；圖5 掀起胰體尾游離胰腺；圖6 Prolene縫線八字縫合封閉胰管；圖7 倒刺線連續縫合關閉胰腺殘端；圖8 手術后創面

3 討論

胰體尾位于腹膜后，位置深，毗鄰脾門，脾動、靜脈行走于胰體尾內并有許多穿支進入胰腺實質內。同時胰腺手術本身難度較大，操作時易損傷脾動、靜脈，從而導致出血、脾梗死等，因此胰體尾切除加脾切除一直是治療胰腺體尾部病變的經典術式。隨著精準外科理念的建立和普及，以及對脾臟“免疫-神經-內分泌”調節通路的不斷研究，脾臟切除術后遠期并發癥的認識，越來越多的外科醫生都傾向于實施保留脾臟的治療方式［5］。對于胰腺體尾部的良性病變或低度惡性病變，在脾臟本身無病變，無轉移性腫瘤的情況下，保留脾臟的胰體尾切除術無疑是最佳選擇。保留脾臟的基礎是保障其血液供應。目前保脾方式主要是兩種：一種為保留脾臟血管的保脾胰腺遠端切除術，即Kimura法，為目前臨床運用最廣泛的保脾方式；另一種為切除脾動靜脈、保留胃短和胃網膜左血管法，即Warshaw法。對于這兩種手術方式，目前仍然存在一些爭論。Kimura法保留脾臟的原有血供，但需將脾動靜脈從胰腺實質中分離出來，存在操作復雜、術中出血等并發癥較高的特點。Warshaw法離斷脾動、靜脈，僅靠胃短和胃網膜左血管的血液逆流提供脾臟血供，操作簡單，避免了因分離脾血管可能引起的大出血，但術后可能發生脾梗死甚至脾膿腫。因此，保留脾臟的胰體尾切除應首選保留脾動靜脈方式。

腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術失敗常見主要原因：（1）局部粘連無法成功顯露及保留脾靜脈，從而選擇離斷脾血管后聯合切除。（2）不同疾病局部累及脾血管需行聯合切除。（3）胰體尾部與后腹膜粘連嚴重，胰后入路顯露脾靜脈出血較多轉聯合脾臟切除；綜合以上三種原因均需要快速轉術式為聯合脾臟切除，術中多伴血管性出血，脾動脈的快速處理就顯得尤為重要，此動脈優先理念行腹腔鏡胰體尾切除可以在發生以上情況時快速阻斷入脾血流減少術中出血。特別對于胰后局部粘連嚴重的炎癥性疾病價值更大。另外在胰腺外分離脾動脈也存在風險，對于后腹膜粘連的患者要完全胰外分離出脾動脈也多存在困難，對于這些患者，離斷胰腺分離后腹膜存在困難時，作者也會依據動脈優先原則先行腹腔鏡下縫扎脾動脈來減少進一步分離可能存在的出血風險，待進一步分離后腹膜切除胰體尾后再判斷是否存在脾臟缺血壞死來決定是否需切除脾臟。

本組15例手術均獲得圓滿成功，關鍵在于，術者需要豐富的解剖學經驗及熟練的腹腔鏡操作技術，此外在該手術操作中需注意的是：（1）手術的適應證與傳統的腹腔鏡胰體尾切除相同，包括胰體尾的良性腫瘤，低度惡性腫瘤，假性囊腫，集中在左半胰腺的慢性胰腺炎等，對于胰體尾癌的腹腔鏡切除尚存爭議。故本組均予以術中冷凍切片病理檢查結果確認。（2）術中出血是導致腹腔鏡胰體尾切除手術失敗的最主要原因。脾動靜脈與胰體尾關系非常密切。脾動脈平均向胰組織發出6~7支分支。脾靜脈粗大壁薄，且無瓣膜，其與胰腺實質分支多，且管壁薄、分散、短細，易撕裂出血。這種“脾動脈-脾靜脈-脾門”的順序可明顯增加手術的安全性。脾血管進入胰腺清晰可見，如遇術中出血，少量出血可先用紗布壓迫，超聲刀止血；如遇脾動靜脈出血時，有明確出血點，可先用分離鉗控制出血點，明視下采用可吸收夾夾閉或用 Prolene線縫合血管破口；若仍無法止血，事先分離的脾動靜脈可予快速夾閉，必要時結扎離斷脾動靜脈。本組手術采用此方法，平均出血量僅為（82±26）ml。（3）對于胰腺殘端的處理，目前離斷胰腺采用最多的還是Endo-GIA直線切割閉合器。作者的經驗是夾閉胰腺后應保持 Endo-GIA位置固定，切忌牽扯胰腺組織；在夾閉胰腺后不宜立即激發，應間隔10s后再激發切斷胰腺。切斷胰腺后應仔細探查殘端，予以4-0 Prolene縫線八字縫合封閉胰管。然后再予以4-0倒刺線連續縫合關閉胰腺殘端，必要時可在胰腺創面噴涂生物蛋白膠等，并以周圍大網膜覆蓋，常規放置引流管于胰床處。（4）對于部分胰尾部的小腫瘤，作者亦曾采取左腎旁前間隙入路行胰體尾切除術，操作方便，路途短，可快速安全直達胰體尾部。

綜上所述，應用“動脈優先”處理理念行保留脾動靜脈腹腔鏡胰體尾切除術安全、有效，并發癥少，恢復快，是較好的手術方式。鑒于本組病例相對較少，開展時間較短，遠期療效尚需進一步觀察。

［1］ Song KB,Kim SC,Park JB,et al.Single-center experience of laparoscopic left pancreatic resection in 359 consecutive patients: changing the surgical paradigm of left pancreatic resection.Surg Endosc, 2011,25(10):3364-3372.

［2］ 嚴加費,牟一平,徐曉武,等.腹腔鏡胰體尾切除術68例單中心經驗.中華外科雜志,2012,50(9):802-805.

［3］ Lee SY,Allen PJ,Sadot E,et al.Distal pancreatectomy: a single institution's experience in open, laparoscopic, and robotic approaches.J Am Coll Surg,2015,220(1):18-27.

［4］ 陳靈華,牟一平,嚴加費,等.腹腔鏡胰體尾切除術110例.中華普通外科雜志,2015,30(5):340-343.

［5］ 傅宏,任培土,方劍鋒.腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術在臨床的應用.肝膽胰外科雜志,2015,27(5):365-368.

ObjectiveTo investigate the application value and clinical effect of the artery-fi rst approach in the laparoscopic spleen and splenic vessels-preserving distal pancreatomy.MethodsTo summarize the clinical data of 15 cases for splenic artery and vein laparoscopic pancreatic body and tail resection，and to investigate the application value and clinical effect of artery-fi rst approach in the laparoscopic spleen and splenic vessels-preserving distal pancreatomy.ResultsAll the 15 patients were operated successfully with an average operative time of（96±44）min，blood loss（82±26）ml and average duration of hospitalization was 6.7d.Postoperative pancreatic leakage，bleeding，infection and other complications didn’t occur.Conclusions Arterial preferential approach is a safe and effi cient surgical approach of the artery-fi rst approach in the laparoscopic spleen and splenic vessels-preserving distal pancreatomy.

Laparoscopy Surgical technique Distal pancreatomy Spleen-and splenic vessels-preserving

310053 浙江中醫藥大學（楊鴻國 呂佳）

310014 浙江省人民醫院（胡智明 王知非 吳嘉）

314408 浙江省人民醫院海寧醫院（陶亮）

*通信作者