支架置入與藥物治療癥狀性弓上顱外動脈狹窄的比較研究*

陳永敏，于利利，容瓊文，馬 琳，王淑榮，陳志斌，廖小平，李其富

(海南醫學院第一附屬醫院神經內科，?？?570102)

支架置入與藥物治療癥狀性弓上顱外動脈狹窄的比較研究*

陳永敏，于利利，容瓊文，馬 琳，王淑榮，陳志斌，廖小平，李其富△

(海南醫學院第一附屬醫院神經內科，?？?570102)

目的 探討支架置入術與藥物治療對癥狀性弓上顱外動脈狹窄(SECAS)患者預防卒中復發的效果。方法 納入2010年1月至2014年6月在該院確診為SECAS所致的腦梗死患者，將患者分為支架置入術治療組(支架組)和單純藥物治療組(藥物組)，藥物組予以抗血小板及他汀類藥物治療，支架組在藥物治療基礎上予以支架置入治療，觀察術后30 d和1年的卒中復發率和病死率。結果 出院后1年，兩組NIHSS評分治療前后比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組治療1年后的再發腦血管事件率差異有統計學意義(P<0.05)。兩組隨訪1年的腦血管意外病死率和全因病死率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。結論 頸動脈支架置入術有利于減少SECAS患者卒中復發。

腦動脈疾??；腦梗死；癥狀性顱外動脈狹窄；頸動脈支架置入術；藥物治療

弓上顱外動脈(頸動脈、椎動脈和鎖骨下動脈)狹窄是導致缺血性卒中的重要原因之一[1]，動脈粥樣硬化是其主要原因。癥狀性弓上顱外動脈狹窄(symptomatic extracranial artery stenosis,SECAS)的主要治療方法有藥物治療、支架置入治療及外科手術治療等?，F有研究表明，頸動脈內膜剝脫術(carotid endarterectomy,CEA)對于癥狀性頸動脈狹窄的患者預防卒中復發優于藥物治療[2]，而頸動脈支架置入術(carotid angioplasty stenting,CAS)與CEA療效相當[3]，但支架置入術與藥物治療的直接比較研究較少，二者對SECAS預防卒中再發的作用尚不清楚。因此，本研究對臨床中兩種治療方法對預防卒中復發的效果進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2014年6月在本院住院并確診為SECAS所致的腦梗死患者73例。全腦血管造影(DSA)顯示顱外血管狹窄率大于或等于70%，神經功能缺損美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)評分0～10分?；颊邉用}狹窄由動脈粥樣硬化所致，排除由于平滑肌纖維發育不良、大動脈炎、放射性損傷所致的動脈狹窄。

進行了支架置入術治療的SECAS患者納入支架治療組(支架組)，僅予以藥物干預的患者納入藥物治療組(藥物組)，兩組患者均予以抗血小板聚集藥物和他汀類藥物。支架組共30例，男19例，女11例；年齡41～75歲，平均(63.60±9.17)歲；高血壓患者19例，冠狀動脈粥樣硬化型心臟病患者5例，高脂血癥患者6例，糖尿病患者8例；顱外狹窄動脈分別為頸動脈26例，椎動脈17例，鎖骨下動脈2例；治療前NIHSS評分0～10分，平均(3.30±3.12)分。藥物組43例，男30例，女13例；年齡42～82歲，平均(63.93±8.63)歲；高血壓患者24例，冠狀動脈粥樣硬化型心臟病患者4例，高脂血癥患者15例，糖尿病患者11例；顱外狹窄動脈分別為頸動脈31例，椎動脈23例，鎖骨下動脈1例；治療前NIHSS評分0～8分，平均(2.53±2.00)歲。兩組患者治療前一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本試驗遵循赫爾辛基宣言中有關臨床試驗研究的規定。臨床試驗方案經海南醫學院第一附屬醫院倫理委員會批準后實施。每名受試者入選前均簽署知情同意書，獲取知情同意書的過程符合藥物臨床試驗質量管理規范的要求。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 (1)支架組。支架組共30例，行顱外血管成形及支架置入術，術前3 d均給予口服抗血小板聚集藥物阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，以預防術中血栓栓塞并發癥的發生，采用NIHSS進行神經功能評分。術中經股動脈穿刺，置入動脈鞘，予以造影導管分別行雙側頸總動脈、雙側鎖骨下動脈造影，明確顱外動脈狹窄程度及部位。支架精準定位后釋放，再次造影確定支架形態及所在位置，并觀察顱內血流供應改變程度。術后局部壓迫股動脈止血，護送患者回病房監護其血壓及心率，維持收縮壓100～120 mm Hg，心率大于50次/分鐘，并予以阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板聚集、他汀類藥物降脂治療，口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，并根據具體病情及危險因素，采用個體化治療，給予降血壓、營養神經、改善顱內循環、護腦等對癥治療。(2)藥物組。藥物組共43例，進行NIHSS評分后，行DSA明確顱外動脈、顱內動脈狹窄部位及程度，尊重患者及其家屬的意愿，造影后未行顱外血管成形及置入術。給予抗血小板聚集藥物治療和他汀類藥物治療，其中口服阿司匹林100 mg/d 15例，口服氯吡格雷75 mg/d 1例，聯合服用阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d 27例，并根據具體病情及危險因素，采用個體化治療(同支架組)。

1.2.2 隨訪 出院后繼續口服藥物治療，按時到神經內科門診復診；出院1年后隨訪其有無再發卒中和死亡及死亡原因，采用NIHSS評分、改良的Rankin量表(mRS)評分評價神經功能恢復情況。

2 結 果

2.1 支架組圍術期并發癥 支架組在行CAS治療的圍術期出現血流動力學損害13例(43.3%)，其中低血壓7例，心動過緩8例，術中及術后推注多巴胺、阿托品藥物治療后癥狀逐漸好轉；股動脈-大隱靜脈瘺1例，術后患者腹股溝區出現淤青，無疼痛、血腫，經彩超明確為小分流動靜脈瘺，未予特殊處理。

2.2 隨訪情況 出院后1年，兩組NIHSS評分治療前后比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。兩組mRS評分比較差異無統計學意義(Z=-0.42，P=0.67)，見圖1。隨訪1年，支架組未再次發生腦血管意外事件；藥物組6例(13.95%)再次發生腦血管意外，其中再發腔隙性腦梗死3例，腦梗死2例，腦出血1例，兩組治療1年后的再發腦血管意外事件率比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2、圖2。全因病死率：支架組1例，術后6個月因肺部感染合并糖尿病并酮癥酸中毒死亡；藥物組2例，致命性腦梗死死亡1例，腦出血死亡1例，兩組全因病死率比較差異無統計學意義(P>0.05)。卒中病死率：支架組無；藥物組2例，因腦梗死死亡1例、腦出血死亡1例。兩組隨訪1年的腦血管意外病死率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 經典病例 患者，男，63歲，因“突發左側肢體癱瘓”入院，MR DWI發現右側前循環腦梗死(圖2A)，DSA顯示右側頸內動脈重度狹窄(圖2B)，顱內血管灌注差(圖2C)，予以Precise 8 mm×40 mm頸動脈支架置入，術后即刻造影顯示頸動脈狹窄解除(圖2D)，顱內動脈灌注明顯改善，右側大腦前動脈顯影(圖2E)，術后隨訪1年CTA顯示支架通暢，見圖2F。

表1 隨訪1年兩組治療前后NIHSS比較分)

表2 隨訪1年后兩組各指標比較

圖1 兩組隨訪1年后改良的Rankin量表評分比較

A:頸動脈支架置入術前MR DWI；B、C:術前DSA;D、E:術后即刻DSA;F:隨訪1年后CTA。

圖2 經典病例影像學資料

3 討 論

SECAS受累血管以頸動脈最為常見，其主要治療方法包括藥物、支架置入術及內膜剝脫術[4]。對于中-重度頸動脈狹窄，單純藥物治療難以改善由于動脈狹窄引起的低灌注狀態和減少動脈-動脈栓塞事件發生[5]。已有研究證實，CEA對于癥狀性頸動脈狹窄患者預防卒中復發的效果優于藥物治療，而CAS與CEA療效相當，但對于CAS與藥物治療直接對比的研究較少[3]。而對顱內動脈狹窄的患者，SAMMPRIS研究提示強化藥物治療預防卒中復發的效果優于支架置入術[6]。本研究初步發現，支架置入術聯合藥物治療對SECAS患者1年后預防卒中復發的效果優于單純藥物治療。

臨床實踐中，急性缺血性腦卒中抗血小板聚集治療選擇具有個體化差異，阿司匹林、氯吡格雷單用或二者聯用的原則尚未完全明確。CHANCE研究提示，對輕型缺血性卒中患者在卒中發生后使用雙聯抗血小板聚集治療21 d，未增加出血風險[7]。因此，本研究根據患者病情個體化選擇抗血小板聚集治療與支架術進行對比，更趨于臨床實際情況。本研究發現，兩組患者在出院30 d內均無卒中復發與死亡病例，隨訪1年時支架組預防卒中復發優于藥物組，而全因病死率和神經功能評分無差異，提示預防腦卒中復發是支架置入術的主要獲益。

支架置入術常見并發癥有腦栓塞、支架內血栓形成、血流動力學損害、高灌注綜合征、支架變形、再狹窄等[8-9]。本研究中圍術期并發癥以血流動力學損害為主，但經多巴胺、阿托品注射液對癥治療后未遺留后遺癥。研究表明，CAS術后出現血流動力學損害與術后30 d卒中與死亡的發生率增高相關[10]。斑塊累及頸動脈竇和鈣化斑塊可能為血流動力學損害的獨立危險因素。這可能與頸動脈竇部分布較多的壓力感受器而易受到支架刺激有關，球囊擴張也刺激壓力感受器，導致血流動力學損害的發生[11]。此外，支架形態也與血流動力學損害的發生有關，頸動脈竇部支架成形術中筒形支架出現持續性低血壓例數和血壓下降程度均高于錐形支架[12]。因此，進行支架置入術前需對斑塊形態、位置進行評估，選擇合適的支架和球囊，以及使用球囊擴張時不應追求完全解除狹窄等均有助于減少血流動力學損害發生。本組患者未發生圍術期栓塞事件，可能與合理使用腦保護裝置相關[13-14]。

綜上，本研究對于SECAS患者的治療方法及療效進行了初步探索，發現在隨訪1年支架置入術預防腦卒中再發優于單純藥物治療。本研究也存在不足之處，如樣本例數較少，隨訪觀察時間較短。對于SECAS患者支架置入術是否優于強化藥物治療，尚需要多中心大樣本隨機雙盲對照的臨床試驗研究進一步證實。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.15.035

國家自然科學基金項目(81460184)；海南省衛生和計劃生育委員會醫學科研項目(2014-07)；海南省社會發展科技專項項目(SF201301)。 作者簡介：陳永敏(1989-)，在讀碩士，主要從事腦血管疾病方面研究?！?/p>

，E-mail:lee-chief@163.com。

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1671-8348(2017)15-2121-03

2016-11-13

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